HEMORRAGIA DE VIAS

DIGESTIVAS
VALENTINA RODRIGUEZ
DIEGO PEDRAZA
INTERNOS CIRUGÍA GENERAL 2023
HUCSR
 Hemorragia digestiva alta→ Esofago hasta el angulo de

DEFINICIÓN
Treitz

Hemorragia digestiva media: Angulo de Treitz hasta

valvula ileocecal

Hemorragia digestiva baja → Válvula ileocecal hasta el

ano

Pérdida de sangre manifiesta u oculta, que

se origina en cualquier segmento del tubo
digestivo
FORMAS DE PRESENTACIÓN Y LOCALIZACIÓN DEL SANGRADO
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS ALTAS

-EU: 350.000 Ingresos hospitalarios al año.

-Representa el 80% de las hemorragias digestivas

-Aumenta con la edad, Masculino

Principales Causas

1. Ulcera peptica: Gastrica o duodenal

2. Varices: Esofágica o gástricas
3. Inflamación erosiva: esofago- estomago.
 Fisiopatología

Disrupción de la mucosa y
submucosa.

Aumento de la respuesta inmune

ENFOQUE GENERAL
Presunta fuente de hemorragia Antecedente

Nasofaringe Ant. radiación nasofaríngea, epistaxis recurrente

Pulmones Hemoptisis

Ulceración esofágica Alto consumo de alcohol, colocación traumática de sonda

NG, Enf. por reflujo gastroesofágico, pirosis

ANAMNESIS Desgarro de Mallory-Weiss Alto consumo agudo de alcohol, vómitos

Várices esofágicas o gástricas, o gastropatía portal Cirrosis, hepatopatía crónica, obesidad mórbida
hipertensiva

Ulcera peptica Ant. úlcera gastroduodenal, inf. por Helicobacter Pylori,

- Factores de riesgo malestar epigástrico, uso frecuente de ASA o aine

- Antecedentes
Diverticulosis colónica Hematoquecia sin dolor abdominal, ant de diverticulosis
- Tiempo
- Comorbilidades Colitis isquémica Enf. cardiovascular, hematoquecia con o sin dolor abdominal
- Intensidad de los síntomas
- Examen físico Fisura anal Estreñimiento grave, hematoquecia con dolor anal

Hemorroides Gota de sangre con la defecacion, hematoquecia con

deposiciones normales
Principal clasificación

1. Variceal:
-Secundaria a varices esofágicas.(Esofago-gastricas)
-Asociada a hipertensión portal, daño hepático.
-Sangrado y resangrado.
-Mayor mortalidad: Infección, FOM

2. No Variceal: EAP
Enfoque inicial

1. Hemograma,
2. Electrolitos
3. Función hepática
4. Función renal
5. Pruebas de coagulación
6. Hemoclasificación
Estratificación del Riesgo
Tratamiento especial

1. Reanimación

-LEV
-Control de la vía aérea
-Laboratorios
-Hemoderivados

2. Establecer el riesgo
- Resangrado- muerte
Hemorragia digestiva alta, No varicosa
Sangrado digestivo, principal causa de hospitalización por gastroenterologia

- HVDA 50%: Varices esofágicas, gástricas, gastritis erosiva, esofagitis erosiva y úlcera
péptica (31-67%).
- Tasa de mortalidad 5-14%: ---> 2%
- Etiología: Úlcera péptica (67%) etiología más frecuente

- Asa, AINES, H. pylori

AINE + H. pylori = Riesgo de UP 61, con Sangrado más 6 veces: Disminución con IBP
Manifestaciones Clínicas

1. Hematemesis
2. Melenemesis
3. Melenas
4. Rectorragia
5. Hematoquecia
Evaluación inicial y estratificación del Riesgo

1. Reanimación con monitorización constante

2. Estratificación del riesgo
3. Endoscopia lo más pronto posible
Estratificación del riesgo

No recomendada
Recomendación

1. Bolo inicial de 80 mg y continuar a 8 mg/Hora: Omeprazol, pantoprazol,

esomeprazol en infusión continua.
- La mezcla debe cambiarse cada 12 Horas.
- Mantenerse hasta la realización de la EDA
- Inestables: Primeras 12 horas, realizar la EDA
- Estables: Primeras 24 horas,
- Transfusión en Hb < 7 Vs 9: Restrictiva vs Liberal
Terapia pre endoscópica

Objetivos:
- PH > 6
- Agregación plaquetaria
- Evitar la destrucción del coágulo de fibrina
- Disminuyen el forrest
- Son costo efectivas
- No disminuye el riesgo de sangrado recurrente
- No reemplaza EVDA
- No < Mortalidad
Tratamiento endoscópico

Indicado en:F1A, F 2B: Adrenalina + 2do método:

- Electrocauterización o clips.
- IBP durante 6 semanas.
- Investigarse por H. Pylori y tratarse si es + = 1.6% Vs 23,7%
- Verificar 4 a 6 semanas después de terminar antibiótico.
- EDA Control: H. Pylori
- Inicio de dieta líquida
- Seguida dieta blanda
- No se necesita second look
- Egreso en 24-48 horas POP
Sangrado digestivo varicoso

Enfermedad hepática crónica: Sangrado hipertensivo, complicación más temida.

Hipertensión portal: Mortalidad 15-20%
Sangrado alto en paciente con cirrosis debe considerarse de origen variceal.
Sangrado varicoso
La endoscopia digestiva alta es el método de elección para el
diagnóstico. durante la realización de este procedimiento, nos
podemos enfrentar a cuatro escenarios clínicos:

1. Sangrado activo de la várice esofágica o gástrica.

2. Presencia de varices esofágicas con signos de sangrado
recientes tales como los signos del pezón blanco o el pezón
rojo.
3. Presencia de varices con signos rojos más la presencia de un
lago gástrico con restos hemáticos, en ausencia de otras
fuentes de sangrado.
4. Presencia de varices con signos rojos (manchas de color rojo
cereza, hematoquistes y venas sobre varice) sin sangre en el
estomago.
Signos
Endoscopia en las primeras 12 H
Metas

- Reanimación volumétrica, Cristaloides.

- Oxígeno CN.
- PAS: >100 MMHg.
- Evitar la hipertensión.
- Hb > 7g%, Excepto en Ptes con EPOC o Enfermedad coronaria.
- Plaquetas: si recuento < 50.000
- Plasma: INR > 1.5
- Antibiótico un factor independiente: Cirrosis y Sangrado varicoso: Ceftriaxona
1 gr por 7 días.
Tratamiento específicos

- Iniciar agente vasoactivo: Terlipresina y somatostatina

1. Terlipresina: Bolo 2 mg IV C/4 horas durante 48 horas, luego 1 mg IV C/4 horas,
hasta completar 5 días.
2. Somatostatina: Bolo de 250 mcg/hora, seguido de infusión de 250-500
mcg/hora, durante 3 a 5 días.
3. Ligadura con bandas elásticas: Piedra angular
Terapia de rescate

1. Falla de tratamiento: Falta

de control del sangrado en
las primeras 24 horas.
- Balón
- Stent
- Cirugía
Sangrado del Intestino Medio
Se considera este diagnóstico cuando un paciente tiene una hemorragia
digestiva clínicamente manifiesta o no manifiesta, cuya causa se sospecha
que sea por pérdida de sangre en el tracto gastrointestinal, con
esofagogastroduodenoscopia y colonoscopia normales.

Sangrado gastrointestinal oscuro: Sospecha de sangrado

digestivo, pero no se encuentra la causa de la hemorragia
después de la evaluación completa de la totalidad del tracto
gastrointestinal:
*Estudios endoscópicos estándar (esofagogastroduodenoscopia
y colonoscopia)
*Evaluación endoscópica del intestino delgado (videocápsula de
endoscopia, enteroscopia asistida por dispositivo)
*Test radiológicos (entero-TAC o enteroresonancia)
 Etiología del sangrado I. MEDIO

<40 años: Lesiones inflamatorias,

divertículo de Meckel, neoplasias de
intestino delgado.
>40 años: Angiectasias, úlceras por
AINES

Colombia: lesiones vasculares y angioectasias

de etiología parasitaria (13,7%).
Enfoque Diagnostico y terapeutico
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS

- Representa 20 a 40% de todos los sangrados FACTORES DE RIESGO

de origen gastrointestinal
- La tasa de mortalidad por HDB global entre 2
EDAD AVANZADA >65 AÑOS
y 4%
- Del total de pacientes con clínica de HDB, el
origen es colónico en aproximadamente el TRATAMIENTO ANTIINFLAMATORIO,
75% de los casos, ANTICOAGULANTE O ANTIAGREGANTE

- La mayoría de los pacientes que sufren

hemorragia digestiva baja tiene buen
pronóstico dado que ésta cesa de manera SEXO MASCULINO
espontánea en el 80% de los casos.
ETIOLOGÍA

>60 AÑOS
ETIOLOGÍA
Angiodisplasias

- Malformaciones vasculares
DIVERTÍCULOS de vasos submucosos del
tracto gastrointestinal
- Localización más frecuente: - Localización más frecuente:
colon izquierdo, pero de Colon derecho
colon derecho más riesgo de - Presentación clínica: Anemia
sangrado crónica reagudizada, HDB
- Presentación clínica: bajo débito
Rectorragia o hematoquecia
indolor
 CA COLO-RECTAL/PÓLIPOS

ETIOLOGÍA
COLON

- En colon proximal: anemia

ferropénica/ melenas
- En colon distal:
rectorragia/hematoquecia
COLITIS ISQUÉMICA Generalmente HDB de escasa
cuantía
- HDB + Dolor abdominal tipo cólico
- Dx: Tac abdominal
Confirmación con colonoscopia a
partir de 48 horas
- Tto: Conservador (leve/moderada)
→reposición hidroelectrolítica +
ATB amplio espectro
- Cirugía → Hemorragia masiva,
megacolon
ETIOLOGÍA
Hemorroides

- Malformaciones vasculares de
vasos submucosos del tracto
gastrointestinal - Origen:
Hemorroides internas o
externas
- Sangrado indoloro, escaso,
sangre fresca tras deposición o
“al limpiarse”

FISURA ANAL

- Desgarro mucoso distal la línea

dentada
- Rectorragia fresca + dolor
intenso durante deposición
- Tacto rectal muy doloroso,
hipertonia esfinter anal
FORMAS DE MANIFESTACIÓN

HEMATOQUECIA

RECTORRAGIA

MELENAS (colon proximal o el intestino

delgado)
ENFOQUE INICIAL
Objetivo → Evaluar la
gravedad del sangrado, si el
1. EVALUACIÓN Antecedentes, examen físico, pruebas de
sangrado puede provenir del
INICIAL laboratorio y, en algunos casos, endoscopia
digestiva alta. tracto GI superior y
determinar si existen
condiciones presentes que
puedan afectar el manejo
posterior.
2. HISTORIA *Episodios previos de hemorragia gastrointestinal

*HC previa para identificar posibles fuentes de hemorragia

*Comorbilidades que puedan influir en el tratamiento posterior del

paciente

*Uso de medicamentos (AINES, anticoagulantes, antiplaquetarios)

*Síntomas que pueden sugerir una etiología particular del sangrado (p. ej.,
hematoquecia indolora con sangrado diverticular, cambio en los hábitos
intestinales con malignidad, dolor abdominal con colitis).
ENFOQUE INICIAL
.Evaluación de la estabilidad hemodinámica La presencia de dolor abdominal
3. EXAMEN FÍSICO .Examen de las heces para confirmar presencia de sugiere la presencia de una fuente de
hematoquecia o melenas hemorragia inflamatoria, como una
colitis isquémica o infecciosa o una
perforación

SIGNOS DE HIPOVOLEMIA

Hipovolemia leve a moderada: taquicardia de reposo

Pérdida de volumen de sangre de al menos el 15 por

ciento: Hipotensión ortostática

Pérdida de volumen de sangre de al menos el 40 por

ciento: hipotensión supina
ENFOQUE INICIAL

HEMORRAGIA GI
4. LABORATORIOS
SUPERIOR??

.Hemograma Entre el 10 y el 15 % de los pacientes con

.Química sérica hematoquecia grave tendrán una fuente GI
.Pruebas hepáticas superior
.Estudios de coagulación En caso de sospecha se debe realizar una
endoscopia superior

HB→ debe estar en su valor inicial, con índices de glóbulos

rojos normocíticos Los glóbulos rojos microcíticos o la
anemia por deficiencia de hierro sugieren hemorragia
crónica.
*los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda y
perfusión renal normal deben tener una proporción normal
de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a creatinina o urea a
creatinina (<20:1 o <100:1, respectivamente)
MANEJO

Entorno de manejo Ambulatorio,

hospitalización, UCI

Medidas generales de - Oxígeno

apoyo suplementario
- Nada vía oral
- Vías periféricas de
gran calibre o
central

Administración de Hemorragia activa → Admi.

líquidos y reanimación líquidos IV //
con hemoderivados Transfusion

Manejo de coagulopatías,
anticoagulantes y agentes
antiplaquetarios.
OAKLAND SCORE
Alta segura** y el tratamiento ambulatorio son factibles en el caso de pacientes
que presentan hemorragia digestiva baja.

**la ausencia de resangrado, transfusión de sangre, intervención terapéutica,

reingreso a los 28 días o muerte.
FACTORES CLÍNICOS PREDICTIVOS DE HVDB GRAVE

- Taquicardia
- Hipotensión
- Síncope
- Abdomen no doloroso a la palpación
- Rectorragia en el momento de la presentación
- Uso de ASA
- +2 enfermedades comórbidas
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

VENTAJAS La terapia endoscópica se puede utilizar para tratar

muchas causas de hemorragia digestiva baja, como
divertículos, angiodisplasia, hemorroides,
hemorragia pospolipectomía y telangiectasia o
- Localizar el foco del proctitis por radiación
sangrado
- Intervenir mediante
diversas técnicas, como la
hemostasia farmacológica,
los procedimientos basados Preparación intestinal con 4-6 litros de
en la temperatura polietilenglicol (PEG), en un tiempo de 3 a 4 horas.
(coagulación con argón La colonoscopia urgente es entre 12 a 48 horas.
plasma) y la hemostasia Electiva (mayor a 48 horas)
mecánica (hemoclips y
bandas).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ANOSCOPIA
RECTOSIGMOIDOSCOPIA
Puede ser de utilidad diagnóstica entre
10 y 60% de los casos.
Sospecha por HC de hemorroides internas con sangrado u otros
trastornos anorrectales (fisuras, fístulas, rectitis
Permite evaluar el recto y el lado izquierdo del colon para detectar
un sitio hemorrágico y se puede practicar sin ninguna preparación
intestinal convencional
Puede resultar útil en pacientes con presunción de úlcera rectal
solitaria, CU, rectitis por radiación, hemorragia postpolipectomía
(en el rectosigma) o hemorroides internas
CIRUGÍA La mayoría de las hemorragias son
autolimitadas o fáciles de tratar con
estrategias médicas o endoscópicas.
Indicaciones: tumores malignos,
hemorragia difusa que no se detiene
con tratamiento médico (p. ej.,
colitis isquémica o CU) y hemorragia
recurrente de un divertículo.
ALGORITMO
¡GRACIAS!