ISQUEMIA MESENTÉRICA

AGUDA
Javiera Arros Yaeger
Becada Cirugía
Rotación Imagenología
29/11/2022
 INTRODUCCIÓN

Interrupción del flujo sanguíneo a varias porciones del

intestinoà isquemia y cambios inflamatorios 2rios
• No tratada > necrosis intestinal-muerte
• Incidencia baja, > con edad
• Mortalidad 50%
• Diagnóstico oportuno e intervención temprana à pilares : < alta mortalidad
• Desarrollo terapias endovasculares à alternativa < mortalidad y resección
intestina
 EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia Baja à 0.09-0.2% de admisiones quirúrgicas
• > con la edad: 75 años + prevalente que apendicitis

• Prevalencia en abdomen agudo à 17.7-31%

• Oclusivas / No oclusivas
• Primera causa: embolia arterial mesentérica (50% en descenso)
• 2: Trombosis arterial mesentérica (15-25% en aumento)
• Trombosis venosa mesentérica (5-15%)
• NO oclusiva 25%

• Causa frecuente de resección intestinal.

 FISIOPATOLOGÍA
> de
Hemorragia Contaminación
Interrupción permeabilidad-
submucosa y y proliferación
irrigación desintegración
parietal bacteriana
de mucosa

Capa muscular:
hipertonicidad, Necrosis
Peritonitis Shock
atonía, transmural
dilatación

Muerte
 Isquemia
Mesentérica
Aguda
ETIOLOGÍA

Oclusiva No Oclusiva

Embolismo Trombosis Trombosis vasoconstricción

Arterial Mesentérica Venosa
Mesentérico + bajo débito
Arterial Aguda Mesentérica

-Estado de
hipercoagulabilidad Enfermedad
Cardiaco Ateromatosis grave asociada
-Oclusión de vena
Aórtico preexistente
porta o ramas
 CLÍNICA
Diagnóstico diferencial de abdomen agudo o cuadro abdominal +
diarrea y vótimos.

Anamnesis: Factores de riesgo + Síntomas

• Dolor:
• Inicial: periumbilical, colico, sin focalizacion
• Severo y desproporcionado a los hallazgos del examen físico
• Difusoà signos de compromiso transmural
• *si crónico: recurrente, postprandial (10-15 min) + baja de peso
• Vómitos y/o diarrea
• Distensión abdominal
• Hematoquezia o HDB à necrosis
 CLÍNICA
Exámen físico
• Reciente: sin hallazgos o > de RHA
• Distensión abdominal
• < RHA
• Signos de irritación peritoneal (blumberg, dunphy,etc) > necrosis transmural-
peritonitis
• Signos de sepsis-hipoperfusión:
• taquicardia, hipotensión, fiebre, compromiso de conciencia.
CLÍNICA
 DIAGNÓSTICO
Laboratorio
• Orientan y complementan sospecha
• Hemograma:
• Leucocitosis precozà >15000 + desv. Izq
• Hto > por hemoconcentración.
• Gases arteriales
• Acidosis metabólica (+ intestino afectado + acentuada)
• Lactato / Dímero-D
• > , si es normal à dg poco probable.
• ELP y fx renal
• Aki prerrenal-elevación de azoados.
• PCR
•>
• Amilasa
• Inespecífico, leve elevación
 DIAGNÓSTICO: IMAGENOLOGÍA

Radiografía simple abdomen

• Rol muy limitado
• Hallazgos inespecíficos y tardíos
• Solo es (+) en infarto intestinal con perforación intestinal (neumoperitoneo)

Ecografía doppler-duplex:
• Puede demostrar trombosis mesentérica proximal con doppler, estenosis
mesentérica proximal y celiaca Sensibilidad y especificidad 85-90%
• Trombosis venosa portal o mesentérica superior.
• Rol limitado à obesidad, sobreposición gas intestinal, calcificaciones vasculares.
• Sin rol a distal.
 DIAGNÓSTICO: IMAGENOLOGÍA

Angiografía
•Planificación de terapia endovascular, en pacientes HMD estables.
•Complemento del angiotac para diagnóstico

MRI abdomen y pelvis

•Alta S y E à estenosis severa y/o oclusión de eje celiaco proximal y
AMS.
•Rol limitado distal y urgencias.
 DIAGNÓSTICO: IMAGENOLOGÍA
AngioTC
• Primera línea y gold estándar actual.
• Alta S y E (93-100%)
• Rápido
• Sitio y tipo de obstrucción, sufrimiento de asas
• Fase venosa, Fase arterial.
• Hallazgos:
• Signos de isquemia irreversible: dilatación intestinal, edema parietal,
disminución o ausencia de realce, neumatosis intestinal, neumatosis portal
• Aire y/o líquido libre peritoneal
IMAGENOLOGÍA
 IMAGENOLOGÍA

Case courtesy of Dr Sajoscha A. Sorrentino,

Radiopaedia.org, rID: 14901
 IMAGENOLOGÍA

Case courtesy of Dr. Chris O'Donnell,

Radiopaedia.org, rID: 17601
 IMAGENOLOGÍA

Case courtesy of The Radswiki, Radiopaedia.org, rID:

11554
 IMAGENOLOGÍA

Case courtesy of Dr Mohamed Saber, Radiopaedia.org, rID: 84641

IMAGENOLOGÍA
 MANEJO
Objetivo: reestablecer flujo arterial lo antes posible

Enfrentamiento inicial
• Monitorización hemodinámica+Laboratorio inicial + imagenología para confirmar dg
• Reposo intestinal + descompresión con SNG
• Reanimación con fluidos à cristaloides
• Corrección alteraciones HE y acidosis
• Evitar vasopresores
• O2
• Anticoagulación (salvo sospecha de disección aórtica) àheparina no fraccionada en
bolo 5000ui
• Manejar patología descompensante
• Analgesia
• Antibióticos ev amplio espectro
 MANEJO
Manejo específico
• SI peritonitis à laparotomia o laparoscópia exploradora.
• Objetivos cirugía
• Reestablecer el flujo sanguíneo al intestino isquémico
• Resección de intestino no viable
• Preservación de todo el intestino viable.
• Viabilidad intestinalà + importante para outcome.
• Laparotomía media supra e infraumbilical
• Angioplastia, embolectomía, bypass à restaurar flujo
• Evaluación viabilidad intestinal àResección intestinal
• Cirugía control de daños?à reevaluación de viabilidad
• Tratamiento endovascular***
 CASO CLÍNICO
• Masculino, 53 años, tabaquismo activo, gastritis
• 5 dias dolor abdominal, vómitos abundantes, distensión abdominal, 1-2 días
de ausencia de deposiciones y gases.
• Evaluado 2-3 veces previas
• Examenes: pcr alta. / blancos elevados / lactico bajo / fx renal ok / HE ok.
• Se solicita tac abd y pelvis con contraste
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
 CONCLUSIONES
• De baja incidencia pero alta mortalidad.
• Considerar como diagnóstico diferencial de abdomen agudo, sobre todo
en pacientes añosos y con factores de riesgo.
• Retraso en el diagnóstico es el factor determinante de la alta mortalidad
(30-70%) .
• Cada 6 hrs de retraso diagnóstico duplica mortalidad.

• “Tiempo es intestino”
 BIBLIOGRAFÍA
• 1) IMAGING OF MESENTERIC ISCHEMIA Expert Panels on Vascular Imaging
and Gastrointestinal Imaging: Michael Ginsburg, MDa ; Piotr Obara, MDb ;
Drew L. Lambert, MDc ; Michael Hanley, MDd ; Michael L. Steigner, MDe ;
Marc A. Camacho, MD, MSf ; Ankur Chandra, MDg ; Kevin J. Chang, MDh ;
Kenneth L. Gage, MD, PhDi ; Christine M. Peterson, MDj ; Thomas Ptak, MD,
PhD, MPHk ; Nupur Verma, MDl ; David H. Kim, MDm; Laura R. Carucci, MDn ;
Karin E. Dill, MD.o Summary of Literature Review
• 2) Bala et al. World Journal of Emergency Surgery (2022) 17:54
https://doi.org/10.1186/s13017-022-00443-x: review: Acute mesenteric
ischemia: updated guidelines of the World Society of Emergency Surgery
• 3)Manual de Patología Quirúrgica, Capítulo 43: accidente vascular
mesentérico, Crovari E. Fernando, Manzor V. Manuel.
• 4) Radiopedia.