Mielopatías y neuropatías

DEBILIDAD MUSCULAR EN URGENCIAS

Preguntas:
1. ¿Es neurológico?
2. ¿Es urgente? Independiente de si es o no neurológico
3. ¿Es central o periférico?
Central: cerebro, tallo y médula
Periférico: nervios periféricos
4. ¿Qué paraclínicos?

NM superior NM inferior
RMT reflejos miotendinosos +++ - ++++ +o-
Reflejos patológicos Babinski No hay
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Hoffman
Tromner
Fuerza Disminuida Disminuida
Tono Aumentado  espasticidad Disminuido  flacidez
Trofismo Hipo-atrófico con el tiempo  por Atrófico  denervación
desuso
Reflejos cutáneo-abdominales Ausentes Normales
Esfínteres No control de esfínteres (sobre todo Normal
vesical)

CLAVES:
 Esfínteres
 Reflejos cutáneo-abdominales
Paciente en decúbito supino, con un objeto romo se estimula de distal a proximal hacia el ombligo en cada
cuadrante, en forma de X. Tienen inervación central

Polineuropatía típica  Guillan Barré (MN inferior). Disestesias en guante y en media. Muy raro que tenga
retención vesical; pueden tener disfunción autonómica que genere retención vesical, pero es un signo de alarma y
debe hacer sospechar síndrome medular a favor del paciente. Como es una entidad pos infecciosa por mimetismo
molecular (similitud con mielina en nervios periféricos), el tratamiento es con inmunoglobulina o plasmaféresis.
Central  síndrome medular (MN superior). Agudamente en un síndrome medular hay manifestaciones de
polineuropatía aguda  fuerza disminuida, eutrofismo, flacidez, sin Babinski usualmente, reflejos normales o
abolidos.

El compromiso de sistema nervioso autónomo ocurre tanto en mielopatía cuando compromete región cráneo-sacro o
cuando compromete toraco-lumbar, pero a nivel periférico también puede haber compromiso de disautonomía sobre
todo el síndrome de Guillain Barré.
 Anatomía de la médula espinal
Espinotalámica

Cordones
posteriores

Piramidal o
corticoespinal

*Adentro sustancia gris.

Astas anteriores y posteriores.

3 vías principales:
1. Piramidal o corticoespinal (eferente): sale del área motora primaria M1, pasa por corona radiada, ángulo
posterior de cápsula interna, puente, se decusa en el bulbo (pirámides) y llega al tracto corticoespinal lateral
en la médula. En las astas posteriores se encuentra la primera neurona que va a hacer sinapsis con la segunda
neurona de las astas anteriores, la cual inerva el músculo para producir el movimiento.
La señal superior sale del lado contralateral. El lado derecho controla hemicuerpo izquierdo y viceversa

2. Sensitiva  aferentes
 A. Superficial - Vía espinotalámica: temperatura y dolor.
Ganglio de la raíz dorsal  se decusa en la médula, sube y llega al giro pos central o área sensitiva primaria
A. Profunda - Vía de los cordones posteriores: propiocepción, vibración y tacto fino.
Ganglio de la raíz dorsal  entra por la medula, sube ipsilateral y se decusa en el tallo.

ARTERIA ESPINAL ANTERIOR

Es una rama de la porción intracraneal de la arteria
vertebral, rama de la subclavia.
Recibe sangre de la arteria radicular magna o de
Adamkiewicz, va por todo lo largo de la médula
espinal y no presenta ramas.
ARTERIAS ESPINALES POSTERIORES
La arteria espinal posterior es una arteria que se
origina como rama colateral de la porción intracraneal
de la arteria vertebral en el 25% de los casos, y en el
75% de la PICA. Las arterias espinales posteriores
continúan como dos troncos principales descendiendo
hasta la parte inferior de la médula espinal, y hacia la
cola de caballo.
ARTERIA DE ADAMKIEWICZ:
Por lo general surge de una arteria intercostal
izquierda posterior, rama de la aorta, y suministra los
dos tercios inferiores de la médula espinal a través de
la arteria espinal anterior. Esta arteria se llama así solo
en los segmentos torácicos, en el resto son arterias
radiculares
La médula espinal va hasta el espacio L1-L2

Neuropatía periférica
Neuropatía periférica: Grupo diverso de trastornos 
 SNP   funcionales y estructurales de las
neuronas motoras, sensitivas y autonómicas; y que puede ser la manifestació
n de diversas enfermedades sistémicas o de trastornos restringidos a los nervios periféricos, de causa hereditaria o
adquirida, metabólica, tóxica, nutricional, inflamatoria, infecciosa o traumática.

La polineuropatía debe diferenciarse de otras patologías del SNP incluyendo MONONEUROPATÍA y

MONONEUROPATÍA MÚLTIPLE (neuropatía multifocal) y ≠ de patologías del SNC
Inicio y evolución
 Síndrome medular anterior
La espinal anterior es rama de la aorta por medio de la arteria de Adamkiewicz
*Puede generarse por una diseccion aortica

× Compromiso motor: paraparesia o paraplejia. Fuerza disminuida en los dos miembros inferiores
principalmente.
× Alteración sensitiva superficial  tienen un nivel sensitivo
*Es importante evaluar sensibilidad vertical
 Propiocepción y vibración normal

Síndrome medular central

Siringomielia; frecuente en malformación de Chiari  el agujero magno es muy grande y las amigdalas cerebelosas
bajan, comprimiendo el LCR, ensanchando la médula y se compromete la vía espinotalámica
  Fuerza normal
 Cordones posteriores normales
× Únicamente se encuentra nivel sensitivo
Algunas veces hay niveles sensitivos muy específicos  en banda (solo un nivel medular, arriba y abajo sienten
bien).

Degeneración combinada subaguda o

síndrome posterolateral
Deficiencia de B12
Se ha descrito también en déficit de cobre
× Compromiso de cordones posteriores

Síndrome medular posterior Sind. Posterolateral

Puede ser por infarto, pero es muy raro
Puede darse en neurosífilis
 Alteración de propiocepción y vibración
*Evaluación: Se coge la falange distal por los bordes con los dos dedos, se hace un movimiento sutil para arriba o
para abajo (se le explica al paciente con ojos abiertos y luego los cierra). Cambios muy bruscos en la posición del
dedo da pistas al paciente
La vibración se hace con diapasón en prominencia ósea, debe sentirse por 15 a 18 segundos.

**Se empieza con tacto superficial, luego dolor (se puede pellizcar). No hay necesidad de hacer la temperatura,
porque se está evaluando la misma línea. Únicamente en la lepra se separa la vía.

Síndrome de Brown Séquard

Es muy raro, la mayoría de las veces las lesiones no son hemisección, sino
que comprometen también otras zonas.
Ipsilateral a la lesión:
× Sensibilidad profunda
× Piramidal
Contralateral a la lesión:
× Sensibilidad superficial (se decusa en la médula)

Casi siempre los síndromes medulares agudos tienen shock medular que aparte de sugerir polineuropatía aguda, los
ptes tienen hipotensión muy refractaria al tto. Reanimar y remitir rápidamente.
Síntomas piramidales como tal a los 7 dias o un poco mas. Cuando mejora el tono en tacto rectal, se hace manifiesto

Examen: MN superior e inferior, signos de alarma y clínica de los síndromes medulares.