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FÁRMACOS Y
SUPLEMENTOS EN LA
PREVENCIÓN DE LA
PREECLAMPSIA
1
Tu to ra : PAULES TEJERO , C ristina
Ín d ic e
Resumen/Abstract………………………………………………………………
…..
1. Introducción……………………………………………………………………
….
2. Material y
métodos……………………………………………………………….
3. Resultados y
conclusiones………………………………………………………
Ácido acetilsalicílico
Metformina
Calcio y vitamina D
Estatinas
Factores angiogénicos
4. Discusión………………………………………………………………………
……
2
RESUMEN
Resultados:
Conclusión:
3
INTRODUCCIÓN
La preeclampsia está asociada a una alta morbilidad materna y fetal, por tanto, necesita de
una adecuada valoración clínica individualizada para poder emplear las medidas
preventivas necesarias y así reducir su incidencia.
Así pues, aunque algunos factores no puedan cambiarse, existen medidas que pueden
disminuir los riesgos de padecer esta complicación del embarazo.
MATERIAL Y MÉTODOS
RESULTADOS
Los trastornos hipertensivos son una de las principales causas de morbimortalidad en el
embarazo. La preeclampsia se define como la presencia de proteinuria (> 0,3 gramos en
orina de 24 horas) e hipertensión arterial (> 140/90 mmHg en dos ocasiones con cuatro
horas de diferencia) después de la semana 20 de gestación. A mayor edad gestacional, el
pronóstico es mejor.1 Está caracterizada por el desequilibrio angiogénico, gran inflamación
y disfunción endotelial, que en última instancia conduce a las manifestaciones clínicas de
hipertensión, proteinuria y daño de órganos terminales7.
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
Varios estudios han analizado la posibilidad de que bajas dosis de ácido acetilsalicílico
(AAS) en mujeres con riesgo de desarrollar PE podrían disminuir la prevalencia e incidencia
de esta enfermedad. En estos ensayos clínicos se analiza el papel del uso profiláctico de
dosis bajas de AAS, con la intención de determinar si se puede prevenir la PE y otras
complicaciones en mujeres con embarazos de alto riesgo, moderado o incluso bajo riesgo.
Así pues, vamos a proceder a realizar una revisión bibliográfica donde se valore y se llegue
a conclusiones acerca del papel profiláctico del AAS, así como identificar los grupos de
riesgo de mujeres y sus edades gestacionales que más se beneficiarían del tratamiento.
A la hora escoger la muestra y valorar los diferentes grupos de riesgo, muchos estudios
parecen coincidir en que las mujeres de alto riesgo de desarrollar preclampsia son las que
más beneficios han obtenido en sus niveles de tensión arterial. Sin embargo, cabe
mencionar que, en los ensayos revisados, no hay unos factores de riesgo bien establecidos,
para diferenciar mujeres de alto o bajo riesgo. Algunos estudios citados en otras revisiones
5
bibliográficas, toman como mujeres de alto riesgo aquellas que tuviesen uno o más de los
siguientes factores: preclampsia severa previa, diabetes, hipertensión arterial crónica, y
enfermedad renal o autoinmune,2 aunque en otras revisiones se menciona dicha
heterogeneidad a la hora de establecer factores de riesgo, puesto que se tienen en cuenta
otros como la nuliparidad, antecedentes familiares de preclampsia, embarazo múltiple,
obesidad etc. Sin embargo, otros estudios toman como factor de riesgo principal a la hora
de dividir en alto o moderado/bajo riesgo a las embarazadas según si hay presencia o no
de alteraciones de flujo en el Eco-Doppler de las arterias uterinas, y, por lo tanto, candidatas
a ser tratadas con AAS.3 Así pues, queda mencionado el posible sesgo de selección de
muestra en los diferentes ensayos por la no existencia de un consenso acerca de unos
criterios establecidos sobre las mujeres de alto riesgo.
6
gestacional.2 En otro estudio realizado por Henderson en los Estados Unidos se observó en
mujeres embarazadas con alto riesgo de preeclampsia una reducción estadísticamente
significativa del riesgo de desarrollarla entre las embarazadas que recibieron agentes
antiagregantes plaquetarios en comparación con las que recibieron placebo, esta reducción
del riesgo fue consistente para todos los grupos de riesgo, aunque fue más marcada en las
de alto riesgo.2 Todos estos resultados en los ensayos clínicos hace ver que parece que
hay una asociación entre la profilaxis con dosis bajas de AAS (entre 40 y 160 mg/día, en
horario de noche)3 y la disminución del riesgo de preclampsia, coincidiendo la mayoría de
ensayos en que donde más beneficios se obtuvieron fueron en aquellas mujeres
embarazadas de riesgo alto.3
Así pues, los resultados de la revisión bibliográfica parecen ir dirigidos a señalar que cuanta
mayor edad gestacional tenga la paciente, mayor riesgo de padecer preclampsia.
METFORMINA
CALCIO Y VITAMINA D
Por otro lado, el uso del calcio al producir óxido nítrico también ha sido considerado efectivo
como medida preventiva, aunque menos eficaz que la aspirina.1 La evidencia mostró una
relación inversa entre la presión arterial alta y la ingesta de calcio.
Un metaanálisis demostró que el efecto de la suplementación con calcio fue mayor en los
embarazos de alto riesgo que en los de bajo riesgo. Por otro lado, el efecto del suplemento
fue mayor en aquellas embarazadas en las que el suplemento tuvo una duración de 18
8
semanas o menos, frente a aquellas en las que duró más. Además, el estudio demostró
efectos preventivos significativos en países en desarrollo en los que la ingesta del calcio
era mínima, pero no en países desarrollados. La suplementación con calcio demostró
disminuir el riesgo de preeclampsia alrededor en el 50%.6
La suplementación con calcio está recomendada en pacientes de alto riesgo que tienen una
baja ingesta de calcio (< 1 gramo al día). La OMS en estas pacientes recomienda la
suplementación de calcio elemental de 1,5 a 2 gramos al día.1
No obstante, sí que hay estudios que demuestran que la suplementación con ácidos grasos,
aumentando en un 1% los niveles plasmáticos de la madre disminuyeron en un 24% la
probabilidad de preeclampsia. Mientras que hay otros ensayos que no lo concluyen.
Es por esto que, no hubo resultados concluyentes en el estudio que puedan determinar que
una pauta de suplementación sea eficaz en la embarazada, aunque los resultados si fueran
beneficiosos para aquellas que presentaban bajo riesgo. 7
ESTATINAS
Los múltiples efectos de las estatinas están asociados con su enorme potencial terapéutico
y su papel en la prevención de la morbimortalidad cardiovascular está ampliamente
demostrado. Los ensayos clínicos han demostrado que las estatinas mejoran la disfunción
endotelial y destacan sus acciones antitrombótica, vasodilatadora, antioxidante y
antiinflamatoria. 10
Las estatinas han sido asignadas en la categoría X de embarazo9 por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA), la cual se debe principalmente a la falta de datos clínicos
sobre los efectos en mujeres embarazadas y fetos humanos y no al riesgo observado.10
Uno de los ensayos revisados es un ensayo piloto, multicéntrico, a doble ciego, controlado
con placebo, aleatorizado de mujeres con embarazos únicos no anómalos con alto riesgo
de preeclampsia y consultado con la FDA (Safety and Pharmacokinetics of Pravastatin
Used for the Prevention of Preeclampsia in High-Risk Pregnant Women: A Pilot
Randomized Controlled Trial)8, en el cual se evaluó la seguridad materno fetal y la
farmacocinética de la pravastatina cuando se utilizó en mujeres embarazadas con alto
riesgo de eclampsia y a dosis bajas (10 mg). Las mujeres tenían 18 años o más, con
embarazo único, no anómalo entre 12 0/7 semanas y 16 6/7 semanas de gestación y con
antecedentes de severos de preeclampsia en un embarazo anterior. A las mujeres entre 12
10
y 16 semanas de gestación se les administró pravastatina 10 mg diarios o placebo por vía
oral hasta el parto o hasta la aparición de un evento durante el embarazo que supusiera la
interrupción de la toma del fármaco del estudio. Diez mujeres con toma de pravastatina y
diez con toma de placebo formaban el ensayo.
No hubo diferencias entre los 2 grupos en las tasas de efectos secundarios, anomalías
congénitas u otros eventos adversos.8 No hubo muerte materna, fetal o neonatal. Cuatro
sujetos del grupo de placebo desarrollaron preeclampsia y ninguno en el grupo de
pravastatina. Aunque la pravastatina redujo las concentraciones de colesterol materno, las
concentraciones de colesterol del cordón umbilical y el peso al nacer no fueron diferentes
entre los grupos. La mayoría de las concentraciones plasmáticas de pravastatina en el
cordón umbilical y en la madre en el momento del parto estaban por debajo del límite inferior
de cuantificación del ensayo. Por tanto, el uso de pravastatina se asoció con un mayor perfil
angiogénico favorable del embarazo.8
Las cantidades de colesterol total materno (CT) y las lipoproteínas de baja densidad (LDL)
fueron similares al inicio del embarazo, pero menores en los sujetos que recibieron
pravastatina en comparación con las pacientes del grupo placebo durante el segundo
trimestre del embarazo. Sin embargo, las concentraciones sanguíneas de CT y LDL en el
cordón umbilical fueron similares en ambos grupos.
En otro estudio revisado, en 2016, Chaiworapongsa et al.10 informaron del primer caso de
uso de pravastatina para revertir un desequilibrio entre factores angiogénico / anti-
angiogénicos. Los autores lograron prevenir la muerte fetal en una paciente con depósitos
masivos de fibrina de la placenta, con los vasos del suelo uterino infartados y con
antecedentes de pérdidas de embarazos recurrentes. El tratamiento con pravastatina
corrigió eficazmente las anomalías en el plasma, disminuyendo los niveles de sVEGFR-1
(receptor del factor de crecimiento endotelial vascular) y aumentando los niveles de PlGF
11
(factor de crecimiento placentario), lo que demuestra el uso potencial de pravastatina en el
contexto de un desequilibrio angiogénico.
12
MEDIDAS GENERALES
En pacientes con sobrepeso y obesidad, se recomienda la pérdida de peso previo al
embarazo. Ya que aumenta el riesgo de sufrir preeclampsia.1
Existen más estudios con otras medidas preventivas que aún no han tenido respaldo
como la suplementación con vitamina C y E, ácido fólico y óxido nítrico.1 En otros estudios
se ha informado del riesgo de preeclampsia en mujeres con concentraciones elevadas de
homocisteínas y menor concentración de folato y B12, aunque presentan resultados poco
concluyentes también.7
DISCUSIÓN
Todos los estudios publicados en los últimos 10 años están en la misma línea de
recomendar la aspirina para prevenir la preeclampsia en mujeres con factores de riesgo.
Poniendo nuestra mirada en uno de los últimos estudios que más relevancia ha tenido en
los últimos años por modificar la práctica clínica que es el ensayo ASPRE publicado en la
NEJM en el año 2017, vemos como ha quedado demostrado que el empleo de AAS en
pacientes con alto riesgo de desarrollar PE, empezando su administración por debajo de la
semana 16 y manteniéndola hasta la semana 36 disminuye en aproximadamente un 62%
el riesgo de desarrollo de la PE pretérmino (por debajo de la semana 37 de gestación). Sin
embargo, no se encuentra diferencia significativa con el placebo en preeclampsia de menos
de 34 semanas ni tampoco en mayores de 37 semanas (término), de igual modo, tampoco
se evita la hipertensión gestacional ni existen diferencias en las complicaciones maternas
o perinatales entre los grupos estudiados. El estudio también demuestra que deberemos
tratar a 303 mujeres para evitar una preeclampsia pretérmino.4
Otro fármaco sobre el que hay puestas muchas esperanzas futuras, a raíz de los hallazgos
in vitro es la metformina, sin embargo, por rebajar un poco las expectativas hemos de
comentar que en los ensayos realizados con el fin de evaluar los efectos de la metformina
sobre la reducción de la morbilidad perinatal no se identificaron diferencias en el riesgo de
desarrollo de preeclampsia. Por otro lado, es posible que una dosis insuficiente de
metformina y un mal cumplimiento por parte de las participantes en el ensayo, expliquen el
motivo por el que no se observaron cambios en la incidencia de preeclampsia. En otros 2
ensayos clínicos que evaluaban el efecto de la metformina sobre el resultado del embarazo
en mujeres con síndrome del ovario poliquístico los resultados fueron similares, no
apreciándose ninguna reducción de la preeclampsia.5
13
Del posible uso de las estatinas en gestantes con alto riesgo de PE destacar que una vez
superadas las reticencias a su uso clínico en embarazadas por las dudas que había en
cuanto a su seguridad, se están poniendo en marcha nuevos ensayos clínicos que superan
la principal limitación que tenían los anteriores, esto es, su reducido número de
participantes8 y así, por ejemplo, en marzo del 2018, empezó un ensayo clínico con 280
mujeres en Indonesia (INOVASIA) para determinar el efecto de la Pravastatina en mujeres
con alto riesgo de PE. Se espera que el estudio finalice a principios de diciembre del 2020.
CONCLUSIONES
Los resultados obtenidos en esta revisión bibliográfica muestran que la utilización de
aspirina a bajas dosis en mujeres con alto riesgo de desarrollar preeclampsia y a edades
gestacionales tempranas (preferiblemente entre las semanas 11 y 14) es la medida más
eficaz en la prevención de este cuadro, reduciendo el riesgo de forma estadísticamente
significativa.
En cuanto al uso de la Pravastatina como profilaxis de la preeclampsia los estudios más
recientes informan de una seguridad preliminar y datos farmacocinéticos que podrían
permitir su uso para la prevención de esta patología dado que los beneficios reportados
hasta la fecha abren una ventana para generar una mayor investigación y llevar a cabo
estudios clínicos más grandes que evalúen su efectividad.
Por lo que respecta a la dieta sólo la suplementación con calcio o con calcio y vitamina D
ha mostrado trazas de efectividad en aquellas mujeres con bajo contenido de estos
elementos y con alto riesgo de desarrollar la enfermedad. Estudios con ácidos grasos
omega 3 realizados en embarazadas no han dado resultados concluyentes en modificar la
tasa de preeclampsia, tensión arterial elevada, muerte fetal o mortalidad neonatal por lo
que no se puede recomendar aún su uso con el objetivo de prevenir los trastornos
hipertensivos del embarazo.
Finalmente, tenemos que comentar que el tema de la preeclampsia continúa investigándose
a día de hoy, siendo necesarios más estudios científicos dirigidos a reducir la incidencia de
esta patología obstétrica y sus efectos a largo plazo.
14
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