CLINICA JUAN N CORPAS

SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

CASUISTICA CLINICA BASICA (8Vo semestre)

HISTORIA CLÍNICA 002

NOMBRE: Bianca Carolina FECHA: 16/03/2018

IDENTIFICACIÓN: No refiere
EDAD: 27 AÑOS FECHA DE NACIMIENTO: No refiere
RH: O positivo
ALERGÍAS: No refiere

I. Motivo de consulta: “Me caí de las escaleras”

II. Enfermedad actual: Paciente femenino de 27 años G1P0 con 24 semanas de gestación según
ecografía de 06.12.207, quien acude a consulta porque hace 5 días se cayó al bajar las escaleras (2
escalones) y se golpeó en dorso y región glútea derecha, por lo que acudió a urgencias de su IPS
donde le tomaron una ecografía que reporto embarazo de 24 5/7 semanas con peso fetal estimado
en 650 gr y placenta anterior de inserción baja madures II/III de Granum.
II B. Revisión por sistemas:
Constitucionales: Niega fiebre, escalofrió, no refiere otra sintomatología la historia clínica.
Articular y muscular: Niega dolor, no refiere otra sintomatología la historia clínica.
Circulatorio: Niega disnea, no refiere otra sintomatología la historia clínica.
Urinario: Niega disuria, no refiere otra sintomatología la historia clínica.
Genital: Niega amniorrea, no refiere otra sintomatología la historia clínica.
Neurologico: Niega síntomas de vaso espasmo
Piel y órganos de los sentidos, linfatico, colageno, oseo, nervioso, psiquismo, respiratorio, digestivo: No
refiere la historia clínica.

III. Antecedentes personales:

Psicosociales: Casada con familia nuclear escolar, Abogada de profesión, consultora política de
ocupación; vive en Bogotá desde siempre, con su esposo, ingeniero civil contratista, quien permanece
ausente por varios periodos de tiempo al año debido a su trabajo. Embarazo planeado desde
noviembre del 2016
Patológicos: Migraña, epigastralgia ocasional.
Farmacológicos: Ácido fólico desde diciembre del 2016, acetaminofén y omeprazol
Quirurgicos, hospitalarios, alergicos, transfucionales, venéreos: No refiere la historia clínica.
Ginecológicos: G1P0V0 FUR: 27.09.2017 MENARQUIA: 10 años con ciclos irregulares 29-33 x 4
dias. SEXARQUIA: 19 años. CITOLOGÍA: No refiere fecha, con reporte normal. PLANIFICACIÓN:
DIU y métodos de barrera por 6 años hasta mayo de 2017 cuando lo retiro por inflamación CPN:
Tiene 3 controles prenatales 2 con medicina general y uno con enfermería, no tiene carné de CPN,
refiere un peso previo al embarazo de 64 kg y una talla de 158. Los CPN están reportados como
normales y está a la espera de la asignación de citas para PyP.

IV. Examen físico

Paciente consciente, orientada, alerta, hidratada y afebril, con signos vitales de:
TA: No refiere la historia clínica FC: No refiere la historia clínica FR: No refiere la historia clínica T: No
refiere la historia clínica SAT No refiere la historia clínica TALLA: 158 CM PESO: 71 KG.
 Cabeza, cuello, torax, extremidades, genitourinario: No refiere la historia clínica.
Abdomen: Útero aumentado de tamaño con AU de 21 cm, feto único vivo con FCF 154 lpm
Mamas: Senos secretantes, pezones evertidos , con red de Haller+

V. Paraclínicos:
 27.11.2017 Beta HCG 15 000 mUI/ml
 6.12.2017 Eco tras vaginal que reporta embarazo único vivo con biometría para 9 semanas 5/7
(+o- 1 sem), imagen quística anexial derecha de 21 mm
 6.12.2017 Hb 13,7, Hemoclasificación O+, Parcial de orina contaminado, Glicemia pre 83,
HBAgS (negativo), HIV Elisa (-), Serología NR (VDRL), Toxoplasma IgG 0,3 (-), Frotis vaginal
Bacilos G+ (+++ LB) cels epiteliales ++, PH 4,0, moco +++

VI. Factores de Riesgo Biológico:

 Quiste anexial derecho: La incidencia de masas anexiales es aproximadamente 1 de cada 600
embarazos, siendo malignas hasta en un 5% de estas. La mayoría de los tumores anexiales son
asintomáticos durante el embarazo. Los principales riesgos de las tumoraciones anexiales
diagnosticadas durante el embarazo son la torsión y la malignidad. La torsión o la rotura del tumor
son las causas más frecuentes de hospitalización. El momento ideal para la intervención quirúrgica
es en el segundo trimestre ya que en este período la extirpación de cualquier lesión ovárica que
involucre al cuerpo lúteo no causará aborto.

 Cefalea y Epigastralgia: Nos hace sospechar de una posible preeclampsia, que aparece durante
el tercer y cuarto mes de la gestación, la cual se puede clasificar como “grave” según signos y
síntomas de severidad, entre los que se encuentran estos dos síntomas junto con oliguria,
trastornos visuales, descompensación cardiopulmonar, incremento de enzimas hepáticas,
disminución de plaquetas, incremento de creatinina sérica, ácido úrico, BUN, y el retardo de
crecimiento fetal intrauterino y oligohidramnios.
Entre sus complicaciones se encuentra:
1. Sindrome de HELLP: Es una complicación rara que afecta sobre todo a la sangre y al
hígado. Se caracteriza por provocar a la embarazada: Rotura de los glóbulos rojos dentro de
los vasos sanguíneos, déficit de plaquetas. transaminasas y bilirrubina elevadas en
la analítica sanguínea. Los síntomas que suele padecer la paciente son dolor abdominal en
la boca del estómago y más a la derecha, cerca de las costillas, que es donde está el
hígado, náuseas, vómitos, dolor de cabeza y diarrea.
2. Eclampsia: Es la consecuencia de una preeclampsia mal tratada o imposible de controlar. El
50% de las eclampsias sucede durante el embarazo, el 15% durante el parto, y el resto en
las primeras horas del puerperio. Ocurre cuando la contracción difusa de los vasos
sanguíneos es tan grande que el paso de sangre a través de ellos es escaso y se producen
microinfartos. El órgano más importante que se ve afectado en la eclampsia es el cerebro,
tanto es así que se producen convulsiones y coma, lo que se conoce como ataque
eclámptico. El ataque eclámptico.

VII. Factores de Riesgo psicosocial:

La paciente cuenta con una adecuada red de apoyo familiar y emocional, al tener un núcleo
familiar estable y debidamente organizado, además de esto cursar con un embarazo, deseado,
planeado y aceptado.
 *Bajo riesgo psicosocial

VIII. Diagnósticos:
1. G1P0V0C0M0A0.
2. 24.0 semanas de gestación por eco de primer trimestre.
3. Feto único vivo
4. Quiste anexial derecho
5. Obesidad (curva de percentil 125)
6. Bajo riesgo psicosocial.
7. Alto riesgo obstétrico.
8. Bajo riesgo trombótico.
9. Placenta previa en estudio por inserción placentaria  baja.

 Plan diagnóstico:
o Ecografía de control, con perfil biofísico; Análisis profundo de volumen de líquido amniótico y
monitoreo fetal.
o Ecografia dirigida, para identificar el grado de malignidad de la masa anexial
o Cuadro hemático.
o Enzimas hepáticas
o Creatinina sérica y BUN
o Parcial de orina.
o PTOG.
o Doppler fetoplacentario.

IX. Plan Terapéutico:

1. Iniciar reposo absoluto-moderado y prohibición de relaciones sexuales. Son medidas generales
ambulatorias que se deben tomar para evitar un posible desprendimiento prematuro de placenta
en caso de confirmarse el diagnóstico.
2. Administrar primera dosis de maduración pulmonar: Betametasona 12 mg Intramuscular-   por
riesgo obstetrico alto y posibilidad de no llevar el embarazo a término, se debe asegurar el
desarrollo del sistema respiratorio del feto, en caso de desembarazar antes de tiempo.
3. Iniciar plan nutricional: Se recomienda a las gestantes una dieta rica en frutas, verduras y alto
contenido proteico. Se debe tener control del peso ganado a lo largo de la gestación (Paciente con
sobrepeso antes del embarazo- actualmente con obesidad, ha ganado 7 kilos en lo que va del
embarazo) Según el Acog, una gestante debe ganar un máximo de 16 kilos durante el embarazo,
según el ACOG una gestante debe aumentar un máximo de 16 kg durante el embarazo, siendo el
promedio de peso mensual ganado 1.5 kg.
4. Aplicar metronidazol óvulos vaginales para control de microbiología por bacilos gram positivos,
obtenidos en examen.
5. Suspensión de acetaminofén, la paciente refiere epigastralgia, a pesar de ser una patología que
aumenta con el embarazo, el uso crónico de analgésicos como el acetaminofén favorecen la
destrucción de la mucosa del sistema digestivo y aumentan la producción de ácido clorhídrico,
 contribuyendo a  la cronicidad de la epigastralgia. Tomar medidas adicionales como evitar
acostarse después de ingerir alimentos, esperar 30 minutos antes de dormir, y tomar mylanta o
gaviscon para calmar los síntomas.

X. Plan de Seguimiento:

1. Control de paraclínicos.
2. Tomar segunda dosis de maduración pulmonar. Llevar embarazo hasta la semana 34 para
desembarazar, según paraclínicos definir bienestar hemodinámico de la madre y definir tipo de
parto.
3. Inicio de control prenatal.
4. Control por monitoreo fetal cada 15 días.
5. Control ecográfico mensual.
6. Control nutricional.

XI. Plan educativo:

1. El uso de los marcadores tumorales es limitado porque el propio embarazo puede alterar sus valores; Los
marcadores tumorales (CA-125, AFP, GCH-B, DHL, ACE) son de poca utilidad, por lo que la conducta no
deberá condicionarse a sus resultados y si el tumor no cumple criterios quirúrgicos, el seguimiento es clínico
y ecográfico por lo que si presenta alteraciones amplias en los exámenes rutinarios acudir a urgencias.
2. Signos de alarma por los cuales debe consultar nuevamente luego del egreso a urgencias
PRIMER TRIMESTRE: Aumento de sangrado, dolor abdominal intenso, vómito persistente, fiebre mayor a
38ºc, ardor para orinar o cualquier cosa que considere una urgencia

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE: Dolor pélvico intenso, disminución de movimientos fetales,

salida de líquido por vagina, sangrado vaginal, contracciones cada 10 min durante una hora, dolor de cabeza, ver
luces, escuchar pitos, ardor en la boca del estómago, amanecer hinchada la cara, manos, pies, ardor para orinar,
fiebre mayor de 38ºc, cifras de tensión arterial mayor de 140/90 o cualquier cosa que considere una urgencia.

3. Exámenes rutinarios que se deben exigir en cada consulta a la que asista según la semana de gestación:

XII. Formatos de seguimiento posterior:

Referencias:
Cunningham et all. (2010) Anormalidades placentarias. Obstetricia de Williams. 23° Edición. Editorial Mc Graw
Hill
Elba Gomez Sosa (2000) Trastornos hipertensivos durante el embarazo. Rev Cubana Obstet Ginecol v.26 n.2.
Recuperado de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0138-600X2000000200006
Mauricio Tapia M., Ricardo Orellana H., Patricio Cisterna C., Raimundo Gazitúa P., Rodrigo Sepúlveda A.
(2005) TUMORES ANEXIALES Y EMBARAZO. Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital San Juan De
Dios. Recuperado de https://scielo.conicyt.cl/pdf/rchog/v70n6/art07.pdf
Historia clínica perinatal OPS Editorial: ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD Año de
publicación: 2010
Nuevo modelo de control prenatal de la OMS. Dr. J. Villar, MD, MPH, MSc, y el Dr. P. Bergsjø, MD, PhD, en
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D. Hasiakos,K. Papakonstantinou,A. Kontoravdis,L. Gogas,L. Aravantinos,N. Vitoratos Adnexal torsion during
pregnancy: report of four cases and review of the literature J.Obstet Gynaecol Res., 34 (2008), pp. 683-687
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