SEPSIS EN OBSTETRICIA

ABORDAJE INICIAL DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA SÉPTICA

INFECCIÓN MATERNA + DISFUNCIÓN ORGÁNICA= SEPSIS MATERNA la sepsis es una falla en
la respuesta adaptativa de la paciente frente a la infección, de manera tal que esta respuesta
se torna exagerada y lleva a la paciente a falla orgánica que compromete la vida.

Conociendo los focos más frecuentes, a partir de los cuales se infecta una paciente obstétrica,
podemos ganar tiempo, sabiendo cuales son los más frecuentes y los microorganismos
involucrados.
- Mastitis.
- Corioamnionitis.
- Endometritis.
- Aborto séptico.
- Infección de herida quirúrgica (7%).
- Infecciones respiratorias (10%) y gastrointestinales (10%).
- Infecciones urinarias: es el más frecuente como punto de partida infeccioso (44%). El
ATB de manera empírica tiene que ir destinada a ella.
- Desconocido (21%).

FOCO/ ESTADO EMBARAZADA PUERPERA

OBSTÉTRICO Aborto séptico Endometritis
Corioamnionitis Infección herida quirúrgica
NO OBSTÉTRICO Infección urinaria Infección urinaria
Neumonía Neumonía
Apendicitis Gastrointestinal

Dentro de los microorganismos Gram negativos (-) el más

frecuentemente aislado es la E. Coli (31,4%); y entre los
microorganismos Gram positivos (+) el que predomina es el
Streptococo (24%).

En termino de disfunción orgánica, debemos tener en cuenta que las modificaciones gravídicas
brindan características fisiológicas que pueden propiciar que la descompensación de los
distintos órganos de la economía sea mucho más fácil.
Cuando se perpetua la injuria inicial, los órganos que más frecuentemente se ven afectados
son:
CARDIOVASCULA Colapso hemodinámico rápido.
R
RESPIRATORIO Susceptibilidad a edema pulmonar.
Rápida disminución de la oxigenación.
SDRA.
Disminución de la capacidad para compensar acidosis metabólica.
RENAL IRA
COAGULACIÓN Aumento de la formación de trombos en la microvasculatura.
Desregulación de la microcirculación.
Hipoperfusión tejidos.
Disfunción orgánica.

Manifestaciones clínicas de daño orgánico:

- SNC: estado mental alterado.
- Cardiovascular: hipotensión por vasodilatación y tercer espacio; disfunción miocárdica.
- Pulmonar: SDRA.
- Gastrointestinal: íleo paralitico.
- Hígado: falla hepática.
- Urinario: oliguria o Ira.
- Sangre: trombocitopenia o CID.
- Endocrino: disfunción adrenal y aumento resistencia a la insulina.

¿Cómo se diagnostica la sepsis? Hay muchos criterios y parecería que cada vez que salen
nuevos se está cada vez más en desacuerdo.
Hace ya un tiempo se habló de SIRS, hoy, en día en áreas no críticas, se recomienda que como
primera herramienta para evaluar si la paciente puede llegar a complicarse o no, la escala de
Q-SOFA. Ojo, se recomienda QUE NO SEA LA ÚNICA herramienta.
- SIRS: S: 0.93, E: 0.63
- QSOFA: S: 0.50, E: 0.95
- MEWS: S: 0.82, E: 0.87

Q-SOFA 3 componentes, cada uno de los cuales se puede realizar fácilmente al lado de la
cama de la paciente:
PARÁMETR 0 1
O Con que la paciente tenga 2 de los 3 criterios, yo
TAS >=90mmHg <90mmHg puedo decir que la paciente muy probablemente
FR <25 rpm >= 25rpm tenga sepsis.
ESTADO Alerta No alerta
MENTAL
Cuando da positiva, yo debería realizar SOFA, que amerita además estudios de laboratorio
para valorar el compromiso:
PARÁMETRO 0 1 2
Respiratorio PAFIO2 >=400 300-400 <300

Coagulación PLAQUETAS >=150 100-150 <100

Hígado BILIRRUBINA <= 20 20-32 >32

Cardiovascular PAM >=70 <70 Requerimiento

 vasopresores
Sistema nervioso CONCIENCIA Alerta Responde a la voz Responde al dolor

Renal CREATININA <= 90 90-120 >120

8 de cada 10 pacientes que vemos graves y sospechamos que están infectados… tienen sepsis.

¿Qué me tiene que llamar la atención?

- FR mayor o igual a 25rpm.
- Nuevo requerimiento de oxígeno para mantener la saturación por encima de 92%.
- FC mayor o igual a 130lpm.
- TAS menor a 90mmHg.
- Sin paso de orina en 18hs (o menos de 0.5 ml/kg/h en pacientes cateterizados).
- Cambio estado mental del paciente o confusión de reciente inicio.
- Lactato mayor o igual a 2.
- Eritema que no empalidece, piel moteada, cianótica, pálida, livideces.

Tener en cuenta que existen diagnósticos diferenciales, porque son entidades que se parecen
muchísimos:
- Tromboembolismo pulmonar agudo: hipotensión, taquipnea, taquicardia, bajo grado
de fiebre.
- Embolismo líquido amniótico: hipotensión, taquicardia, hemorragia.
- Pancreatitis aguda: fiebre, náuseas, vómitos, dolor abdominal.
- Esteatosis aguda: fatiga, náuseas, vómitos, dolor abdominal, ictericia, disminución
nivel de conciencia.
- Reacción adversa a fármacos: hipotensión, bradicardia relativa, fiebre, rash,
angioedema.
- Reacción adversa a transfusiones: fiebre alta, rigor, taquipnea, hipotensión, rash,
hematuria, sangrado.
- Trombosis pélvica: dolor pélvico, fiebre.
- Condiciones autoinmunes: fiebre bajo grado, rash, artritis, ojos o boca seca, ulceras
orales, diagnóstico serológico.
- Insuficiencia pituitaria aguda: hipotensión, bradicardia relativa, poliuria, polidipsia.
- Insuficiencia adrenal aguda: debilidad, fatiga, nausea, anorexia, perdida de peso,
hipotensión, fiebre.

Las pacientes con sepsis deberían ser atendidas en TERAPIA INTENSIVA:

COMPROMISO CARDIO- Hipotensión, inestabilidad hemodinámica, taquipnea/hipoxia
RESPIRATORIO que empeoran, aumento del requerimiento de O2.
EVIDENCIA DE DISFUNCIÓN Estado mental alterado, oliguria, empeoramiento urea y
ORGÁNICA creatinina, otros como empeoramiento función hepática,
consumo de plaquetas, etc.
OTROS SIGNOS DE Acidosis metabólica/láctica, signos de pobre perfusión tisular,
HIPOPERFUSIÓN signos de inadecuada perfusión placentaria.
PREOCUPACIÓN CLÍNICA

El tratamiento no dista mucho de como tratamos a una paciente séptica no embarazada. Pero
hay que tener en cuenta que:
- Falta de evidencia en la población materna.
- Falta de investigación en el tratamiento de la sepsis materna.
- Falta de criterios diagnósticos específicos para la sepsis materna.
3 PILARES FUNDAMENTALES: ANTIMICROBIANOS, FLUIDOS Y
Antimicrobianos se deben administrar de forma inmediata, dentro de la hora de reconocido
el cuadro.
Fluidos guías de la campaña sobreviviendo a la sepsis recomiendan 30ml/kg de cristaloides a
la paciente séptica (solución balanceada, de preferencia RL). Muchos no están de acuerdo,
dado que la paciente embarazada es similar a un paciente con insuficiencia cardíaca de alto
gasto… los fluidos no suelen ser la mejor primera opción, y, la minoría requerirá tales
volúmenes.

El protocolo ROSE suele ser el mejor en estos casos.

- R REANIMACIÓN bolo de 500ml sin mayor monitorización para evaluar la
respuesta a nivel macro en la hemodinamia del paciente. Si hubiese respuesta se
puede inclusive repetir un segundo bolo.
- O OPTIMIZACIÓN brindar pequeñas cantidades en función de parámetros
hemodinámicos.
- S ESTABILIZACIÓN.
- E EVACUACIÓN DEL LÍQUIDO.

VASOPRESORES norepinefrina es de primera elección. La

administración temprana de norepinefrina en pacientes con
shock séptico estuvo asociada con disminución de la
mortalidad, acortamiento del tiempo para alcanzar la TAM
objetivo (65-70) y disminución del uso de fluidos EV dentro de
las primeras 6hs.
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO para disminuir en la medida de
lo posible la compresión de la vena cava inferior.

RETRASAR EL CONTROL DEL FOCO DE MANERA QUIRURGICA MÁS DE 6HS AUMENTA LA

MORTALIDAD AÚN CON EL TRATAMIENTO ATB ADECUADO.

CONSIDERAR EL BIENESTAR FETAL COMO UN SIGNO VITAL DE LA MADRE, SI HAY SUFRIMIENTO

FETAL ALGO NO ESTÁ BIEN CON LA MADRE. HAY QUE INTERVENIR A TIEMPO.

SEPSIS MATERNA CON UN ENFOQUE FISIOPATOLÓGICO

- Sepsis: disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una respuesta
desregulada del huésped a la infección.
- Sepsis materna: condición que amenaza la vida definida como una disfunción orgánica
como resultado de una infección durante el embarazo, parto o aborto y puerperio.
- Disfunción orgánica: SOFA score >=2 puntos.

Otras definiciones:
- Shock séptico: es aquel que para mantener una PAM >65 requiere del uso de
vasopresores y además un lactato >=2 en ausencia de hipovolemia.
- Sindrome de disfunción multiorgánicas:
anormalidades circulatorias, metabólicas y celulares
en >= 2 órganos.

Fisiopatología
Se produce una compleja interacción entre el patógeno y el
sistema inmunitario del huésped. El sindrome clínico de
sepsis se debe más a un exceso de los mecanismos de defensa del organismo frente a la
agresión a la acción directa de los microorganismos. La presencia del cuadro infeccioso dispara
una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) que causa lesión endotelial difusa, mayor
permeabilidad capilar, vasodilatación y trombosis de los capilares terminales por influjo de
neutrófilos activados y monocitos, liberación de mediadores inflamatorios y vasodilatadores
locales.
Se activan las cascadas inflamatoria y de la coagulación que acarrean mayor lesión a nivel
endotelial y orgánico.

La característica hemodinamica principal del shock séptico es la VASODILATACIÓN ARTERIAL,

que es refractaria a la liberación de hormonas endógenas vasoactivas liberadas. La RVP
disminuida hace que la TA dependa del VM cardíaco. Mientras que el volumen intravascular
esté aumentado, el volumen minuto se mantiene alto (fase hiperdinámico). A pesar de ello, la
diferencia arteriovenosa de O2 está disminuida y la lactacidemia aumentada. Esto significa que
hay una baja extracción de oxígeno por los tejidos. Se produce una mala distribución del flujo
sanguíneo entre los distintos órganos y dentro de ellos.

FENOTIPOS DE LA SEPSIS
- RESPUESTA INFLAMATORIA (RESISTENCIA)
- RESPUESTA INMUNOSUPRESORA (TOLERANCIA)
La variación de la respuesta depende de la edad, sexo, factores fenéticos, comorbilidades,
estado inmunológico, estado nutricional, carga de patógenos, virulencia, sitio de infección,
fármacos, otros.

¿Por qué son más graves las infecciones en el embarazo?

- Alteración del estado inmunológico (símil estado de inmunosupresión).
- El 50% de las pacientes con sepsis materna tiene comorbilidades: obesidad, anemia,
diabetes, enfermedades autoinmunes, historia de infección pélvica, cerclaje,
amniocentesis, RPM, retención de restos placentarios, cesárea.