Sepsis

Sepsis; Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta disregulada del huésped a la
infección
Shock séptico Situación en la que las anormalidades de la circulación, celulares y del metabolismo son lo
suficiente importantes para aumentar de forma sustancial la mortalidad.
 Necesidad de vasopresores para mantener PAM: >65mmhg.
 Lactato en suero > o = 2mmol/L.
 En ausencia de hipovolemia.

Fundamento de Sepsis-3
El nuevo concepto de sepsis incluye la disfunción orgánica lo cual implica severidad volviendo superfluo el
concepto de “sepsis severa. Busca sustituir los criterios de SIRS, los cuales resultaban inespecíficos ya que
no necesariamente representan una respuesta anómala por parte del huésped.
La embarazada séptica representa un reto debido a:
• Cambios fisiológicos propios del embarazo.
• Se deben tratar dos pacientes.
• Feto proclive a sufrir hipoxia.
• Presencia de patologías propias del embarazo.

Epidemiologia: La Sepsis en el mundo es causa común de morbimortalidad, En el embarazo esta tasa

disminuye. La tasa de mortalidad perinatal asociada es de 70.3 por cada 100000 NV. La prevalencia de
Bacteriemia en el embarazo es de 7.5-9.9%. Sepsis 12% de este porcentaje 4% presentan shock séptico y de
este ultimo 12% mueren.
Factores de Riesgo
Maternos
Obstétricos  Obesidad.
 Procedimientos invasivos.  Diabetes mellitus
 Cerclaje cervical.  Alteraciones inmunológicas.
 Ruptura prematura de membranas.  Malnutrición
 Trabajo de parto prolongado.  Anemia.
 Múltiples tactos >5  Infecciones cervicovaginales y/o pélvicas.
 Trauma vaginal  Insuficiencia renal.
 Cesárea  Insuficiencia hepática.
 Abuso de ATB de amplio espectro.
 Sida
 Alcoholismo o drogas.
 Analfabetismo
Factores de mejor pronostico
• Naturaleza de la infección
• Pacientes mas jóvenes
• Sitio primario de infección mas accesible al tratamiento
• Pacientes previamente sanas

Infecciones bacterianas asociadas a sepsis en el embarazo y postparto

Obstétricas
• Endometritis puerperal (75-80%)
• Corioamnionitis.
 • Aborto séptico.
• Retención de restos ovulares.
• Infección del sitio quirúrgico o episiotomía.
• Tromboflebitis Séptica.

No Obstétricas
• Pielonefritis.
• Apendicitis.
• Colecistitis
• Neumonía.
• Peritonitis.
• Endocarditis.
• Mastitis

Patógenos responsables de sepsis severa en pacientes obstétricas

Bacilos Gram Negativos
• E. Coli
• Klebsiella y Enterobacter
• Proteus spp
• Pseudomonas spp
• Haemophilus Influenzae.

Cocos Gram positivos

• Estreptococos grupos A, B, y C
• Neumococos
• Estafilococos

Anaerobios
• Clostridium Perfringens.
• Bacteroides.
• Fusobacterium.
• Peptococos.
• Peptoestreptococos.

Fisiopatología
El embarazo es una condición que requiere la función integrada de múltiples órganos; las adaptaciones
normales del embarazo sobre la condición materna, extreman el estrés fisiológico sobre cada sistema y cada
célula aumenta sus necesidades de oxígeno, tanto en la madre como en el feto. Este estado hipermetabólico
o hiperdinámico aumenta el gasto cardíaco en un 43%, la frecuencia cardíaca de la madre aumenta en un
17%, la resistencia vascular sistémica disminuye en un 21%, la resistencia vascular pulmonar disminuye en
un 34%, la presión coloidoncótica disminuye en un 14% y la presión coloidoncótica a nivel pulmonar
disminuye en un 28% durante el tercer trimestre del embarazo específicamente. Estas condiciones hacen que
la mujer en embarazo tenga alto riesgo para disfunción de múltiples órganos. Durante las condiciones de
gravidez el cuerpo de la paciente materna siempre priorizará el flujo sanguíneo a salvar los órganos vitales,
considerándose el útero no un órgano vital. Varias condiciones atribuibles al embarazo por sí mismas pueden
exponer a la paciente materna a riesgo o disfunción sistémica: la preeclampsia, síndrome anafilactoide del
embarazo, embolismo de líquido amniótico, la coagulación intravascular diseminada secundaria a síndrome
HELLP o preeclampsia severa pueden disparar una respuesta sistémica en la población obstétrica.
La fisiopatología depende de cómo se produce el déficit de oxígeno y el daño tisular. Así, cuando el
inicio de la disfunción multiorgánica comienza por infecciones las bacterias activan la inmunidad innata que
van a producir cambios en los polimorfos nucleares, en las células endoteliales y los macrófagos y estos a su
vez van a producir los mediadores inflamatorios.
 Por otro lado existen otras causas que estimulan directamente el endotelio como: traumas, la
preeclampsia, el embolismo del líquido amniótico, el síndrome HELLP, lo que permite que se produzcan
mediadores que van a estimular la inmunidad adaptativa de los linfocitos T los cuales pueden responder de
dos formas: la respuesta de los linfocitos T ayudadores tipo 1 en donde se producen citoquinas
inflamatorias o la respuesta de los linfocitos T ayudadores tipo 2 que producen citoquinas
antiinflamatorias; dependiendo de cuál de estos dos estímulos sea predominante igualmente será la
respuesta en el huésped.
Adicionalmente, se producen las activaciones del sistema de la coagulación, de la cascada del
complemento y la producción de sustancias activas vasculares como el óxido nítrico; todo esto finalmente
produce un daño en la circulación pequeña que va hacia los tejidos produciendo lo que se conoce como
disoxia tisular que desvía el metabolismo de las células de metabolismo aeróbico a metabolismo anaeróbico y
es lo que finalmente produce el daño y la disfunción de los órganos y posiblemente la muerte.

Efecto de la sepsis sobre órganos blancos

Sistema cardiovascular La Redistribución del flujo
Inicialmente: puede interrumpir la
• Vasodilatación periférica circulación Útero-placentaria
• Aumenta FC
• Aumenta gasto cardiaco
• Disminuye RVS

Si sigue afectación
• Daño endotelial
• vasoconstricción
• Gasto cardiaco disminuye
• RVS aumenta
• Mala distribución de flujo distal

Finalmente
• El miocardio se deprime
 • Fracción de eyección ventricular baja
• Dilatación ventricular
• Disminución de la precarga
• Perdida de volumen plasmático al intersticio

Sistema Respiratorio
↑ presión en la microvasculatura capilar pulmonar y ↑ en su permeabilidad, Paso de agua al espacio
extravascular, Edema Pulmonar, Hipoxemia, SDRA
Sistema genitourinario
Lesión endotelial, Vasoconstricción, hipoperfusión, necrosis tubular renal, IRA

Sistema hematológico
En el Embarazo; Estado hipercoagulable, ↑ factores I, II, VII, VIII, IX, XII, ↑ 5 veces Inhibidor del
activador del plasminogeno
Sepsis; Trombocitopenia, Coagulopatia por consumo, ↑ Fibrina intravascular, CID
Sistema gastrointestinal
Sepsis; Producción de citosinas por células de kupffer, Colestasis, Hiperbilirrubinemia, Ictericia

Sistema nervioso central

Hipoxia, Excitación, Irritabilidad, Confusión, Depresión
Diagnostico
Variables Generales
• Fiebre o hipotermia
• FC mayor a 90lpm
• Taquipnea
• Alteración del estado mental
• Edema o balance positivo > 20ml/kg/24h
• Hiperglicemia >120mg/dl
• Leucocitos >12000 (17000) o <4000
• Leucocitos normales con 10% o más células inmaduras
• PCR >2 desviaciones estándar sobre el valor normal.

Puntuación SOFA: Sequential Organ Failure Assessment

• Basado en función de 6 órganos.
• Puntuación para cada órgano de 0-4
• Puntuación base 0
• Disfunción cuando se asignan 1 o 2 puntos
• Fallo cuando se asigna de 3 a 4
• Puntuación SOFA > o = 2 refleja riesgo de mortalidad del 10%
Quick SOFA: Únicamente criterios clínicos
• Alteración del nivel de conciencia, definido como una
puntuación en la escala de Glasgow ≤13
• Tensión arterial sistólica ≤ 100mmHg
• Frecuencia respiratoria ≥ 22rpm
Tratamiento
Cuando al menos 2 de los 3
criterios están presentes presenta
una validez predictiva similar al
SOFA
 Las estrategias de tratamiento comprenden las siguientes etapas:
• Resucitación inicial y soporte hemodinámico.
• Evaluación diagnostica e identificación del foco séptico.
• Antibióticos empíricos dirigidos hacia los gérmenes mas probables.
• Remoción del foco séptico.
• Medidas adicionales.
• Finalización del embarazo

Resucitación inicial y soporte hemodinámico Principales objetivos:

• Canalizar 2 vías venosas
• Monitorizar signos vitales
• Medidas para identificar foco y germen
Reanimación con líquidos:
• Administración de cristaloides
• Sol. Al 0,9% o Ringer
• 1 a 2 litros en 15 a 20 min.
• Si hay perdida hemática o Hct <30%
• Transfundir glóbulos rojos
• El objetivo es mantener PVC 8-12mmhg
• Mantener gasto cardiaco normal (IC
≥4,5l/min/m2)
• Mejorar perfusión y oxigenación DO2 600-
1000ml/min/m2
• Consumo de O2 ≥ 170ml/min/m2
• Detección precoz y control de foco séptico
• Mantener ventilación adecuada
• Tratar las lesiones de órgano terminal
• Terapia de sostén hasta que el daño se resuelva

Soporte Respiratorio
• Oximetría de pulso continuo (STO2) y Determinación de gases arteriales
• Oxigeno terapia:
• Oximetría <90% o Saturación Arterial de oxigeno <92% o PAO2 <60mmhg
• Si coexisten o se agrega agotamiento respiratorio + alteración del estado de conciencia
• Conectar a ventilador

Uso de aminas vasoactivas

Indicado cuando:
• Hipotensión persistente: PAM<60mmhg o PAS<90mmhg
• Excreción urinaria inadecuada <0,5ml/kg/h
• Gasto cardiaco inadecuado
• Agravamiento de acidosis láctica
• Cuando la restauración de la PA no se logra con volumen

Noradrenalina
• Catecolamina con propiedades alfaadrenérgicas
• Dosis 0,5 – 5 mcg/kg/min
• Mejora PAM, GC, Perfusión tisular, Oxigenación y FG
• Debe usarse de forma precoz
Dopamina
• De uso frecuente
• Efecto se debe a liberación de noradrenalina
• Dosis 5mcg/kg/min
• Disminuye la secreción de Aldosterona, TSH, Prolactina e insulina
Dobutamina
• Efectos inotrópicos betaadrenérgicos y cronotrópico
• Pierde su efecto con la administración prolongada
• Dosis 5-10mcg/kg/min
• Infusión debe iniciarse de 2-5mcg/kg/min
Adrenalina-Noradrenalina
 • Noradrenalina es el precursor biosintetico de la adrenalina
• Efecto alfa y betaadrenergico
• Dosis bajas efecto betaadrenergico
• Dosis bajas efecto dual
• Dosis máxima 1mcg/kg/min

Evaluación diagnostica y detección del foco séptico

Se Debe realizar de forma simultánea con la reanimación;
Se debe tomar muestra para:
• Hemograma
• Perfil hepático
• Perfil renal
• Hemocultivo
• Uroanálisis y urocultivo
• Gases arteriales
• Cultivo de líquido amniótico, endometrial y cervical

Antibiótico empírico dirigido hacia los gérmenes mas probables

Se debe iniciar el tratamiento con antibiótico en primera hora de identificado el cuadro
• Opción 1: Ampicilina + Gentamicina + Clindamicina
Se debe anexar Amikacina
• Opción 2: Imipenem + vancomicina o clindamicina
siempre que se sospeche
• Opción 3: Cefoxitina + Gentamicina
Pseudomona
• Opción 4: Ceftriaxona + Amikacina + Metronidazol

Remoción del foco séptico

• Se debe definir si es posible
• Depende de historia clínica y hallazgos
• En obstetricia las entidades que es posible eliminar el foco séptico son:
• Corioamnionitis
• Endometritis
• Aborto séptico
• Como infecciones asociadas es posible retirar el foco en:
• Colecistitis
• Apendicitis
• Abscesos abdominales

Medidas adicionales
• Proteína C activada (No existen estudios de su utilización en el embarazo)
• Inactiva los factores Va y VIIIa
• Corticoesteroides
• En la embarazada con sepsis su uso no esta indicado
• Terapia con insulina para la hiperglicemia
• El objetivo es mantener la glicemia entre 80-110mg/dl
• Se ha asociado a descenso en la
mortalidad
La decisión de y la vía de finalización del embarazo
debe ser individualizado para cada paciente y
Finalización del Embarazo
dependen de la estabilidad de la paciente y la
• Esta indicado en caso de:
respuesta a terapias instauradas. 40% de las
• Corioamnionitis
pacientes sépticas embarazadas requieren
• Aborto séptico
intervención quirúrgica.
• Insuficiencia útero-placentaria
Coagulación Intravascular Diseminada
síndrome de etiología múltiple, que produce una alteración fisio-patológica sistémica y
trombohemorrágica en el cual la coagulación generalizada, es inducida por procoagulantes y el sistema
fibrinolítico, además se evidencia consumo de inhibidores de la coagulación y daño o falla orgánica debidos a
la formación de fibrina y oclusión trombótica de pequeños y medianos vasos. Contribuye a una alta tasa de
mortalidad, la cual se correlaciona con el grado de disfunción orgánica.
Etiopatogenia
Se considera que el embarazo es un factor predisponerte para CID por tres razones:
1. Está asociado con bajos niveles de proteínas.
2. La actividad fibrinolítica esta disminuida.
3. Produce un estado de hipercoagulabilidad.

Fisiopatologia
en diferentes estados patológicos de la gestación existe el riesgo del paso de procoagulantes a la
circulación sanguínea, que, si sobrepasan los mecanismos de control de la coagulación, se produce gran
cantidad de trombina, que puede llevar a CID. Para responder a esta injuria el sistema hemostático local
uterino y sistémico en la embarazada está provisto de mecanismos que hacen que permanezca en un estado
de hipercoagulabilidad fisiológica, con participación armónica tanto de la vía intrínseca como extrínseca de la
coagulación.
El embarazo se acompaña de un aumento de 2-3 veces en la concentración del fibrinógeno; de 20% a
1000% de aumento en los factores VII, VIII, X y XII, con pico máximo al término; aumento hasta del 400% al
término del factor VIIIvWF; los niveles de protrombina (II), factor V, IX y factor III permanecen estables y los
factores XI y XII tienden a disminuir
En la mayoría de los casos de CID en embarazo, ésta se desencadena por la generación intravascular de
grandes cantidades de Trombina, inducidas por el Factor Tisular, en combinación con la incapacidad de los
mecanismos inhibitorios naturales de la coagulación sanguínea de responder. La mayoría de los tejidos
contienen Factor Tisular en su membrana celular, pero este no entra a la circulación sino en circunstancias
anormales. Así en el caso de “Abruptio Placenta”, suele presentarse fallo hemostático grave atribuido a
consumo de fibrinógeno en el coágulo retroplacentario, pérdida del mismo y disminución de la síntesis
hepática; pero la elevada concentración de Factor Tisular en la placenta activa la vía extrínseca de la
coagulación, siendo este el mecanismo más probable iniciador de la CID en este caso.
En el caso de la embolia de líquido amniótico, se ha visto que este penetra en la circulación materna a través
de pequeñas hendiduras en la membrana corio-amniótica o por pequeñas rupturas de las venas uterinas y
como el líquido amniótico contiene factor Tisular y factor activador del Factor X, se produce el fenómeno
trombótico responsable de la CID. En el síndrome de feto muerto retenido, la CID tiene un lento desarrollo y
su mecanismo obedece a consumo de factores de la coagulación, fibrinolisis secundaria, hemorragias y
microtrombosis graves.
Aparentemente el FT del feto muerto o de la placenta entra lentamente en la circulación materna e inicia la
CID y el consumo de fibrinógeno ocurre tanto en el interior de la placenta como en la circulación materna.
En la preeclampsia-eclampsia se han visto varios mecanismos involucrados en la aparición de CID: en
algunos casos se ha visto activación de la coagulación por ambas vías, otros casos descritos parecen
obedecer a trombocitopenia, muy posiblemente ligado a daño endotelial y no a activación de la coagulación.
En el síndrome HELLP, aunque el mecanismo fisiopatológico de presentación de la CID no está plenamente
aclarado, se han descrito depósitos de fibrina intrahepáticos y fenómenos microangiopáticos como posibles
desencadenantes.

Diagnostico
1. Presencia de enfermedad que predispone a CID.
2. Evidencia clínica de hemorragia, trombosis o ambas. Los signos más frecuentes son:
a. Púrpura y petequias.
b. Bulas hemorrágicas.
c. Cianosis distal.
d. Hemorragia en pacientes sometidas a cirugía.
e. Sangrado en los sitios de venopunción.
f. La reducción del área de microcirculación, debida a trombosis puede pasar inadvertida, o
presentarse como disfunción renal, pulmonar, cardíaca, hepática y/o neurológica.
3. Hallazgos de laboratorio:
a. Conteo inicial de plaquetas por debajo de 100.000 por mi.
b. Rápida disminución del conteo plaquetario.
c. Prolongación del tiempo de sangría, medido por el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de
tromboplastina.
d. Presencia de productos de degradación del fibrinógeno (PDF). Es la prueba más sensible, su
aumento indica activación de la fibrinolisis, con proteolisis de la fibrina y del fibrinógeno por la plasmita.
e. Determinación del Dimero-D. Esta prueba puede reemplazar la medición de PDF y mide una
subpoblación de PDF derivados solo de la malla de fibrina estable. Tiene la ventaja de medirse en
plasma y ser menos susceptible a errores derivados del mal manejo de la muestra.
f. Determinación de fibrinógeno: Diferentes estudios han mostrado que la hipofibrinogenemia solo es
útil en casos severos de CID. En casos leves o en etapas iniciales el fibrinógeno puede permanecer en
rangos normales.
g. Determinación de antitrombina m y plasminógeno: su medición es más útil como factor pronóstico,
pues se alteran tardíamente en casos severos.
h. Frotis periférico: En casos severos puede haber esquistocitos.
i. Otras pruebas mas especializadas, pero generalmente poco disponibles incluyen la medida de la
fibrina soluble, la generación de trombina y la detección de fragmento F 1-2 de activación de
protrombina o complejo trombina-antitrombina. La sensibilidad y especificidad de esta prueba es de 80
y 90 por ciento, pero puede ser útil solo en casos clínicos complicados.

Manejo
El principal esfuerzo terapéutico debe estar enfocado a tratar la enfermedad de base que origina la CID y
enfocarse en:
1. Soporte intensivo de las funciones vitales:
a. Reemplazo de volumen.
b. Corrección de la hipotensión.
c. Oxigenación.
d. Monitoreo de las funciones pulmonar, cardíaca y renal, mediante el uso de ventilador para mejorar la
oxigenación, inotrópicos para mejorar el gasto cardíaco, mantenimiento del balance hidroelectrolítico.
2. Minimizar las dos complicaciones mayores que resultan de la activación de la coagulación y la fibrinolisis.
a. Hemorragia: Terapia con componentes sanguíneos. Está indicada cuando hay sangrado con factores
hemostáticos disminuidos. Cuando hay trombocitopenia se aconseja la administración de 6 a 10 unidades
de concentrados de plaquetas, intentando elevar el recuento de 50 mil a cien mil por mi. Si el fibrinógeno
se encuentra por debajo de 100 mg/dl, se administran 8 a 10 unidades de crioprecipitado y cuando hay
otros factores de la coagulación alterados se debe administrar 1 a 2 unidades de plasma fresco congelado.
Esta terapia puede repetirse cada 8 horas y su control y ajuste se hacen con el conteo de plaquetas, PT,
PTT y fibrinógeno.
b. Trombosis: Administración de Heparina. La administración de heparina en pacientes con CID, ha sido
cuestionada. Varios estudios no han mostrado cambios de la mortalidad al comparar pacientes tratadas con
heparina con aquellas a las que no se les suministró. Su uso en pacientes propensas a sangrar ha sido
ampliamente debatido y puede agravar el sangrado especialmente cuando la falla hemostática es severa, hay
disfunción renal o hepática o en presencia de heridas quirúrgicas. A pesar de estas observaciones se ha
encontrado utilidad en el uso de la heparina en aquellos casos con complicaciones tromboembólicas o con
señales de depósitos de fibrina extensos. Se recomiendan dosis bajas de 5-10 Ukg/ hora en infusión continua,
de acuerdo a la patología subyacente y a su severidad. En los casos de abruptio placenta es aconsejable
utilizar 5000 dos veces al día o una heparina de bajo peso molecular. Una serie grande de pacientes con pre-
eclampsia-eclampsia no mostró beneficios en el uso de heparina, explicado muy probablemente por la
etiología de la trombocitopenia en estos casos, la cual es causada mas por lesión endotelial que por CID. En
pacientes con síndrome de feto muerto si se ha reportado gran utilidad en la administración de heparina, pues
en estos casos el factor Tisular a partir del feto muerto o de la placenta es significante, por ello se recomienda
una infusión continua de 1000 unidades previa a la inducción, hasta obtener niveles de plaquetas y
fibrinógeno normales. En casos de embolia de líquido amniótico se recomienda la administración simultánea
de 5000-10000 U de heparina con productos sanguíneos.

- Agentes antifibrinolíticos. El ácido tranexámico y el épsilon aminocaproico, los cuales bloquean la fibrinolisis
secundaria que acompaña a la CID, solo se indican en la embolia del liquido amniótico, conjuntamente con
derivados sanguíneos y heparina