VAGINOSIS BACTERIANA CANDIDIASIS VULVOVAGINAL TRICHOMONIASIS CLAMIDIASIS GONOCOCCIA

SEMIOLOGÍA Abundante, homogéneo, Escaso o abundante, con flóculos o Escaso o abundante,

DEL FLUJO blanquecino grisáceo o
amarillento, fétido “olor a
pescado”, con o sin burbujas
ETIOLOGÍA Complejo GAMM (Gardnerella
vaginales, anaerobios, Mobiluncus
spp, Mycoplasma)
grumos gruesos, generalmente amarillento-verdoso,
blanquecino, olor a levadura. casi siempre con
burbujas, muy fétido.
Candida albicans 80-90% de los Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae
casos, C. glabrata casi todo el resto.

Infección endógena
CLÍNICA Flujo genital. Prurito vulvar es el síntoma Fujo asociado a ardor, La primoinfección es 70% asintomáticas.
Puede estar asociado a prurito, dominante. El ardor, el dolor y la prurito, disuria, asintomática en el
disuria, eritema o ardor vulvar, irritación vulvar son también polaquiuria, dolor en la 75% casos.
dispareunia, sinusorragia, comunes y pueden acompañarse de parte baja del
menstruaciones fétidas o mal olor disuria o dispareunia. Los síntomas abdomen y/o Flujo anormal o Flujo anormal o picazón. SUA.
postcoital. suelen empeorar durante la semana dispareunia. picazón. SUA. Disuria. Disuria. Sangrado durante las
anterior a la menstruación. Sangrado durante las relaciones. EPI.
relaciones. EPI.
REPERCUSIÓN OBSTETRICO: abortos, parto Recurrencias Asociación con otras Salpingitis, que puede Salpingitis, que puede conducir a la
CLÍNICA prematuro, rotura prematura de ITS y EPI conducir a la infertilidad. Asimismo, la
membranas, corioamnionitis, infertilidad. Asimismo, endometritis, EPI y embarazo
infecciones puerperales y la endometritis, EPI y ectópico pueden tener origen en la
postcesárea. embarazo ectópico infección por CT.
pueden tener origen
GINECOLÓGICAS: asociación con en la infección por CT.
EPI, lesiones intraepiteliales del
TGI, facilita la transmisión del HIV.
DIAGNÓSTICO Criterios de Nugent score 7 a 10. pH vaginal normal (ayuda a pH >4.5, test de Hisopado endocervical Hisopado endocervical cultivo y/o
Criterios de Amsel flujo diferenciar de vaginosis bacteriana aminas a menudo +, la cultivo y/o TAAN TAAN
homogéneo, pH>4.5, aminas +, y tricomoniasis) microscopia es
presencia de Clue Cells. Test de aminas – imprescindible para
 No es necesario cultivar. El diagnóstico en la mayoría de los visualizar el parasito.
casos se basa en el hallazgo de
blastoporos o formas germinativas No es necesario
de Candida spp en el examen cultivar.
microscópico en fresco o coloración
de Gram

El cultivo no es necesario salvo

mujeres con síntomas
característicos y microscopia
negativa o mujeres con síntomas
persistentes o recurrentes dado
que podría tratarse de una
infección por especies no albicans
resistentes a los azoles.
TRATAMIENT Metronidazol 500mg c/12hs x 7 Si es no complicada (menos de 4 Metronidazol 500mg Doxiciclina 100mg Ceftriaxona 500mg IM +
O días VO episodios al año, signos y síntomas c/12hs x 7 días VO c/12hs VO por 7 días o azitromicina 1g VO
leves a moderados, probable azitromicina 1g VO
infección por C. albicans, mujer dosis única.
sana y no embarazada) el
tratamiento de elección es la Se sugiere siempre
monodosis de un derivado azólico considerar
por vía oral o vaginal. tratamiento para NG
concomitante
Fluconazol 150mg (ceftriaxona 500mg
Clotrimazol 500mg (óvulo) dosis IM)
única
Miconazol 1200mg (óvulo)
monodosis
Tioconazol 6.5% (ungüento) 5gr
unidosis

PAREJAS No es necesario tratar a las parejas
SEXUALES sexuales por ser una alteración de
la flora vaginal.
CONTROL Realizar control clínico
postratamiento, después de un
mes.
Las recurrencias son frecuentes
(30% a 3 meses y 80% a 9 meses)
Butoconazol 2% (crema) 5gr
unidosis
Aunque la transmisión sexual
podría ocurrir, la mayoría de los
expertos no recomiendan el
tratamiento de la pareja, ya que se
ha demostrado que la actividad
sexual no es causa de infección o
reinfección.
Las parejas sexuales Se recomienda la
actuales deben evaluación de las
someterse a una parejas sexuales hasta
prueba de detección 60 días previos al
de ITS y ser tratadas diagnóstico. De no ser
para TV, posible la evaluación,
independientemente deberían ser tratados
de los resultados de empíricamente,
sus pruebas. Se debe presenten o no
instruir que eviten las síntomas. Idealmente
relaciones sexuales debería considerarse
hasta la curación. también la búsqueda
de otras ITS
(principalmente sífilis,
HIV y gonorrea)
Control a los 3 meses, Control a los 3 meses,
alto riesgo reinfección. alto riesgo reinfección.
Las parejas sexuales recientes
(dentro de los 60 días anteriores al
inicio de los síntomas o el
diagnóstico) deben ser derivadas
para la evaluación, diagnóstico y
probable tratamiento dual. Para
evitar la reinfección, se debe
indicar a las parejas evitar las
relaciones sexuales sin protección
durante 7 días después de que ellos
y sus parejas sexuales hayan
completado el tratamiento
Control a los 3 meses alto riesgo
reinfección.
ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA
La enfermedad pélvica inflamatoria es un sindrome que se encuentra caracterizado por la inflamación secundaria a la infección en cualquier elemento del
tracto genital superior y estructuras adyacentes (endometrio, miometrio, parametrio, trompas, ovarios, tejido celular pelviano, vasos pelvianos y/o
peritoneo). Los microorganismos responsables pueden ser trasmitidos sexualmente o provenir de la microbiota vaginal. Sin embargo , ante la paciente
concreta, la categorización como EPI exógena o endógena resulta muy esquemática, ya que en la práctica un microorganismo puede favorecer la
colonización de otro y a su vez, gérmenes de la flora habitual, frente a lesiones de la mucosa cervicovaginal o a la presencia de tejidos necróticos, pueden
exacerbar su virulencia y ocasionar infección. Por tal motivo, se debe considerar empíricamente a la EPI como una etiología polimicrobiana.

Según evolución clínica

- AGUDA (menos de 30 días de evolución) pueden verse implicados patógenos cervicales, de la vaginosis bacteriana, respiratorios, entéricos.
- SUBCLÍNICA CT y NG.
- CRÓNICA (más de 30 días de evolución) (tuberculosis, especies de Actinomices, parásitos y micosis)

Según su etiología
- Exógena trasmitida sexualmente
- Endógena (tener en cuenta que durante procedimientos tales como la introducción del DIU, dilatación, curetajes y maniobras relacionadas con la
finalización del embarazo, se rompe la barrera cervical, lo que permite la introducción de bacterias desde la vagina o cérvix directamente a la
cavidad uterina).

Según su origen
- Primaria o ascendente (cuando la infección se inicia por el TGI, asciende por el canal endocervical a la cavidad uterina y se propaga a los anexos y
estructuras adyacentes)
- Secundaria o por contigüidad (cuando se infecta el aparato genital secundariamente a la infección de órganos vecinos… apendicitis, diverticulitis,
etc.)

Según estadios clínicos

1) Salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal.
2) Salpingitis con reacción peritoneal sin masas anexiales.
3) Absceso tubo-ovárico o central del ovario.
4) Peritonitis difusa.
Según características laparoscópicas
- Leve
- Moderada
- Grave

Manifestaciones clínicas
El término EPI abarca un amplio espectro de presentaciones clínicas. El curso temporal de la presentación suele ser agudo durante varios días, pero también
puede ocurrir una presentación más indolente durante semanas o meses. Algunas mujeres no acuden a la atención con síntomas de EPI, pero se sospecha
que la han tenido debido a la infertilidad del factor tubárico. Incluso la EPI asintomática aguda representa un espectro de enfermedad clínica, desde
síntomas pélvicos leves y vagos hasta dolor intenso asociado a absceso tubo-ovárico y, en raras ocasiones, sepsis intraabdominal mortal.
- El dolor en la parte baja del abdomen es el síntoma cardinal de presentación en las mujeres con EPI. Suele ser bilateral y rara vez dura más de 2
semanas. El carácter del dolor es variable y, en algunos casos, puede ser bastante sutil. La aparición reciente de dolor que empeora durante el coito
o con movimientos discordantes puede ser el único síntoma de presentación de la EIP. El inicio del dolor durante o poco después de la menstruación
es particularmente sugestivo.
- El SUA (sangrado poscoital, sangrado intermenstrual, menorragia) ocurre en un tercio de las pacientes con EPI. Otras quejas no especificas incluyen
frecuencia urinaria y flujo vaginal anormal.

Los criterios mayores son:

- Dolor abdominal bajo
- Dolor a la movilización del cérvix
- Dolor uterino y/o anexial
Se sugiere que con los criterios mínimos se inicie terapia empírica para EPI (dolor o sensibilidad uterina y/o anexial y dolor o sensibilidad a la movilización
cervical) el retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de secuelas a largo plazo (embarazo ectópico, trastornos en la fertilidad o dolor pelviano crónico).

Criterios adicionales que aumentan la especificidad diagnóstica:

- Temperatura >38,3°C.
- Flujo anormal mucopurulento cervical o vaginal.
- Respuesta inflamatoria positiva (abundantes PMN en muestra en fresco de vagina o endocérvix): tiene un VPN 95% para un diagnóstico de EPI,
pero su presencia es inespecífica (VPP 17%).
 - PCR y/o VSG elevada (son compatibles con el diagnóstico, pero son inespecíficas y a menudo pueden ser normales en EPI leve a moderada).
- Estudio microbiológico positivo para CT y/o NG (sin embargo, la ausencia de infección no excluye el diagnóstico).

Estudios complementarios
Hemograma, VSG, PCR, coagulograma, grupo y factor.
BHCG
ECG
Ecografía transvaginal fundamentalmente para detectar imágenes positivas para tumor anexial y abscesos uni o multiloculares … El líquido libre en el
Douglas tiene mucho valor si se descartaron hemoperitoneo y derrame posovulatorio.
Hisopado endocervical cultivo.

Criterios de internación observación, estudio, tratamiento antibiótico endovenoso y/o posible intervención quirúrgica si:
- Diagnóstico incierto.
- Embarazo
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio vía oral.
- Intolerancia al tratamiento vía oral.
- Paciente con enfermedad severa.
- Presencia de absceso tubo-ovárico.

Tratamiento antibiótico se requiere tratamiento antibiótico de amplio espectro para cubrir NG, CT y la infección anaeróbica. También es deseable incluir
cobertura microbiológica para otros posibles patógenos s (por ejemplo, M. genitalium, estreptococos, estafilococos, E. coli, H. influenzae).
TRATAMIENTO AMBULATORIO TRATAMIENTO INTRAVENOSO
Ceftriaxona 500mg IM dosis Esquema inicial: ceftriaxona 1g/día IV/IM + Doxiciclina 100mg c/12hs vía oral o intravenosa + metronidazol 500mg vía
única + doxiciclina 100mg oral o intravenosa cada 12hs.
c/12hs VO por 14 días + Como alternativa al tratamiento inicial tenemos: clindamicina 900mg c/8hs EV + gentamicina 3-6mg/kg c/día EV +
metronidazol 500 c/12hs VO metronidazol 500mg c/12hs EV
por 14 días.
Mantenimiento: doxiciclina 100mg c/12hs + metronidazol 500mg c/12hs
Siempre control a las 72hs.
 Rotación a mantenimiento si >48hs con mejoría clínica, afebril, sin vómitos o intenso dolor abdominal. Completar 14
días.

Tratamiento quirurgico
Cuando el tratamiento médico adecuado no ha tenido éxito y se presume la presencia de un absceso pelviano o cuando la paciente se presenta
originariamente con signos de absceso pélvico o peritonitis difusa, es necesario recurrir a la cirugía. La vía de abordaje es laparoscópica. Salvo en casos
excepcionales, el útero puede ser conservado sin mayores inconvenientes, pero la trompa y/o el ovario, convertidos en “bolsas de pus”, deben ser
extirpados y solo ante la imposibilidad técnica de realizar la salpingectomía o anexectomía completas se procederá simplemente al drenaje. Siempre debe
explorarse el abdomen en su totalidad en busca de otros abscesos.

Las secuelas más importantes son:

- Esterilidad.
- Embarazo ectópico.
- Dolor crónico abdominopelviano con o sin dispareunia.
- Predisposición a recurrencias.