Tercera causa de mortalidad en el embarazo

Puede ser enmascarada por los cambios fisiológicos del embarazo

EPIDEMIOLOGIA
- 0.002 a 0.01 de todos los partos
- 0.3 a 0.6% de las pacientes sépticas son embarazadas.
o 59% Sepsis
o 24% Sepsis severa
o 3% Shock séptico
- Mortalidad  40%
o Sepsis 12%
o Shock séptico 20-28%

- OMS  estima una mortalidad de 0.01-28.5 por 100,000 embarazadas entre 15 a 49

años. (6.900.000/año)
- Mortalidad de las mujeres embarazadas con shock séptico constituye la cuarta causa
más común de muerte materna.
- La mortalidad materna es un indicador claro de injusticia social, e inequidad de género;
el que un embarazo o parto desemboque en la muerte de la mujer refleja problemas
estructurales, tanto de acceso como en la calidad de la atención en salud.

FACTORES DE RIESGO
OBSTETRICOS NO OBSTETRICOS
- Cesárea. - Anemia.
- Trauma Vaginal. - Obesidad.
- Ruptura prematura y prolongada de - Intolerancia a la glucosa o diabetes.
membranas. - Inmunosupresión: VIH/SIDA.
- Amniocentesis y otros procedimientos - Condiciones médicas:
invasivos. o Trastorno autoinmune,
- Cerclaje Cervical. o Enfermedad de células
- Antecedente de infección por falciformes.
estreptococos del grupo B. o Malaria.
- Infección Vaginal. o Hepatitis.
 - Antecedente de infección pélvica.
- Embarazo múltiple.
- Técnicas de Reproducción asistida.
Morbilidad materna extrema  primeras -
40 días posparto esta clínicamente -
enferma, casi se muere, pero se salvó.
- Temprana: hasta los 40 días puerperio
- Tardía: 40 días hasta el año
o Raza.
- Edad materna. (15-35)  a edad
temprana son más susceptibles a
infecciones
Nivel socioeconómico bajo.
Bajo control prenatal.

Considerar sepsis en el embarazo y en el

puerperio hasta los 40 días postparto

COMPLICACIONES MATERNOFETALES DELA SEPSIS

- Aumento de las tasas de nacimientos prematuros.
- Infección fetal
- Hipoxia (materna y fetal)
- Acidosis (materna y fetal)
- Mortalidad fetal elevada
- Mayor probabilidad de cesárea.

MICROBIOLOGIA
- Polimicrobiana  Gram (-), seguidas Gram (+) y fúngicas.
- Agente etiológico más común
o E. coli (57%)
o Estreptococo del grupo B (28%).
- Puede causar  urosepsis, endometritis, mastitis, meningitis.
- Bacteriuria  afecta 8% de embarazadas, y causa aprox 10% de casos de
pielonefritis aguda.
o Por eso cada bacteriuria asintomática se trata. Se diagnostica por urocultivo
con más de 100 UFC
- Para infecciones de cavidades  Piperacilina/Tazobactam + Metronidazol. Ej:
peritonitis, apendicitis
- Para infecciones parenquimatosas  Meropenem
- La flora es múltiple
- Infecciones urinarias + embrazo que se tratan y no mejora, pensar en Clamidia
ETIOLOGIA
- Causas de sepsis severa y choque séptico durante el embarazo y el puerperio:

Causa Factores de riesgo

Reflujo ureterovesical - bacteriuria
Pielonefritis Sobre todo si hay malformaciones genitourinarias o útero
aumenta, aumento de hidronefrosis
1. Aborto séptico.
2. Manejo conservador de placenta acreta, percreta,
Retención de productos
increta. Algunos hacen la cesárea, dejan la placenta,
de la concepción.
cierran el útero, ponen Metrotexate y eso es un factor de
riesgo para las infecciones
1. Microabsceso uterino o miometritis necrotizante.
Corioamnionitis o
2. Gangrena gaseosa
endometritis
3. Absceso pélvico.
Bacterianos: Estafilococo, Neumococo, Legionalla
Neumonía
Virales: Influenza, H1N1, varicela, herpes.
Fascitis necrotisante 1. Incisión abdominal, Episiotomía, Laceración perineal
 Condición
Apendicitis aguda, Colecistitis aguda, Infarto intestinal,
Intraperitoneal no
pancreatitis necrotizante.
obstétrica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
- Fase temprana  se manifiesta con signos locales.
- Tensión Arterial y parámetros bioquímicos: sin cambios.
- Sepsis
o Como se traduce Hipoperfusión en sepsis
 Acidosis metabólica
 Acidosis láctica
 Oliguria
 Vasoconstricción
 Cianosis
 Disfunción de órgano diana
- Mayor compromiso
o Desequilibrio hidroeléctrico
o CID
o Estado de choque
- Los hallazgos más comunes 
o Química: leucocitosis (en embarazadas se acerca hasta 16 mil – 20 mil); sin
embargo, en casos de infección avanzada puede presentar leucopenia y
neutropenia como resultado de supresión de la médula ósea.
o Lo segundo que se eleva: BUN y creatinina.
o Lactato sérico: >4.0mmol/L se relaciona fuertemente con hipoxia tisular
extensa  metabolismo anaerobio resultado de hipoperfusión.
 Lactato de 1,4 ya hay que alarmarse

DEFINICIONES
CONCEPTO DEFINICIÓN
Infección Presencia de gérmenes en tejido (sitio) estéril.
Presencia de (2 o más):
- Temperatura >38 o <36ºC
- Taquicardia: FC >90 x min. (> 100)
SIRS
- Taquipnea: FR >20 x min.
- PCO2 <32 mm Hg.
- Recuento de glóbulos blancos >12.000 (>20000) o <4.000 o más
de 10 % en banda.
 Otras variables para evaluar en infección:
- Estado mental alterado.
- Edema importante o equilibrio positivo de fluidos >20mL/kg
>24hrs.
- Hiperglucemia (glucosa >140 mg/dL en ausencia de diabetes).
- PCR en plasma > 2 DE por encima del valor normal.
Presencia de bacterias viables en sangre.
No se hacen policultivos solo cuando la paciente hace fiebre
Bacteriemia Si tengo sospecha de sepsis, no tengo que esperar a que la paciente
haga fiebre para policultivar
No tengo que hacer urocultivo con resina
Disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una
Sepsis
respuesta exagerada del huésped hacia la presencia de bacterias o
sus productos.
Infección asociada a disfunción orgánica y/o hipotensión arterial
(definida como PAS <90 mmHg o PAM <65 mmHg o ↓ >40 mmHg
Sepsis Severa
de PAS de base para la edad). La hipotensión se resuelve con
expansión de volumen.
PAM a pesar de líquidos no sube
Subconjunto de la sepsis en la cual anormalidades particulares en la
circulación profunda, celulares y metabólicas se asocian con un
riesgo mayor de mortalidad que la sepsis sola. Pueden identificarse
Choque séptico por requerimiento de soporte vasopresor para mantener una TA ≥
65 mmHg y los niveles séricos de lactato sean >2 mmol/L (o >18
mg/dl) en ausencia de hipovolemia.
Lo mismo que sepsis severa, con buen volumen de líquidos pero que
requiere vasopresores.
Disfunción de más de un órgano que requiere intervenciones para
SDOM
mantener la homeostasis.
- Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300)
Variables de - Oliguria aguda (GU <0,5 mL/kg/h X 2hrs a pesar de adecuada
disfunción reanimación).
orgánica - Aumento de creatinina 0,5 mg/dl (en obstetricia baja a 0,3 mg/dl
en sepsis)
- Anomalías de coagulación INR >1,5 PTT >60seg
- Íleo: ausencia de borborigmos
- Trombocitopenia plaquetas <100.000
- Hiperbilirrubinemia bilirrubina total >4 mg/dL
Variables de
- Hiperlactatemia >1 mmol/L
hipoperfusión
- Reducción de llenado capilar: moteado
tisular
FISIOPATOLOGIA
1. Infección
2. Bacteriemia
3. SIRS
4. Sepsis – sepsis severa
5. Choque séptico

- 2016
o 3er consenso internacional para la definición de sepsis y shock séptico
 Sepsis: disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una
respuesta anómala del huésped frente a la infección
 Manifestaciones clínicas y paraclínicas indicativas de disfunción o falla
orgánica en relación con la sepsis
- La gravedad del cuadro clínico de la sepsis y su pronóstico depende de la intensidad de
SIRS y su repercusión clínica en los distintos sistemas orgánicos  puede ser evaluado
- El score para evaluación de falla orgánico secuencial  SOFA (representación clínica y
paraclínica de los órganos que se comprometen con la infección).
- El diagnostico de disfunción de órganos puede ser identificado con una puntuación
total del SOFA ≥ 2 puntos  refleja un riesgo de mortalidad global de 10% (en
embarazadas aumenta casi el doble del %) en la población general hospitalizada con
sospecha de infección y se puede suponer que es de cero su línea de base en pacientes
que no se sabe que tienen disfunción de órgano preexistente.
- En el embarazo la progesterona disminuye la respuesta del hígado y de la medula ósea.
 Rta inflamatoria modulada por hormonas.
o Embarazo = inmunocompromiso

- PAFI  representa pulmón

- Hipotensión o requerimiento de vasopresores  representa cardiovascular
- Trombocitopenia  representa sangre
- Glasgow  representa SNC
- Bilirrubinas  representa hígado
- Diuresis – creatinina  representa riñón
SCORES

- SOFA
o Sistema de medición diaria de falla orgánica múltiple de 6 disfunciones
orgánicas
o Va de 0 (normal) a 4 (el más anormal)
o Puntuación de 0-24 puntos
o No está destinada a ser utilizado como una herramienta para el manejo del
paciente, sino como un medio para caracterizar clínicamente a un paciente
séptico.  Es para orientar y caracterizar la paciente
o Algunos de sus componentes requieren pruebas de laboratorio y no puede
captar rápidamente la disfunción de órganos y sistemas individuales.
o Para la identificación rápida a los pacientes adultos con sospecha de infección
que probablemente puedan progresar a sepsis, e investigar más a fondo la
disfunción de órganos, iniciar o intensificar la terapia según el caso.
- SOFAq
o Compromiso del estado de conciencia
o Frecuencia respiratoria > 22
o Presión arterial sistólica < 100 mmHg
o Esto con el fin de hospitalizar rápido a la paciente

¿GESTACION?
CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL IMPACTO
SISTEMAS
EMBARAZO EN SEPSIS
- ↓ RVP - Enmascara los signos
Cardiovascular - ↑ F.C tempranos de sepsis.
- ↓ T.A - ↑ hipoperfusión
- ↑ del volumen plasmático - Mayor reducción de
Hemático
- ↑ de eritrocitos suministro de oxígeno a los
- Anemia tejidos.
- Respuesta fisiológica tardía
- ↓ del volumen residual fisiológica a la alcalosis
Respiratorio
- ↑ del volumen minuto (30-40%) metabólica
- ↓ de PaCO2 - Alteración de la
oxigenación
- Dilatación uteropelvica
- ↓ Presión ureteral / BUN y
- ↓ en la identificación de la
creatinina
injuria renal secundaria a la
Renal - ↑ Presión intravesical/ Reflujo
sepsis
vesicoureteral/ Flujo renal
- Facilidad de pielonefritits.
plasmático / Tasa de filtración
glomerular
- Bacteriuria Asintomática
- ↑ factores VII, VIII, IX, X, XII,
Coagulación factor de Von Willebrand - ↑ del riesgo de eventos
- ↓ de la proteína S y de la tromboticos y de CID
actividad fibrinolitica

Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo merecen especial atención, ya
que pueden ocultar un diagnóstico temprano de sepsis, reducir la respuesta fisiológica
al factor desencadenante, y facilitar ciertos tipos particulares de infección.
- Estas medidas no han sido totalmente evaluadas en la población obstétrica.
- El embarazo se asocia con un mayor riesgo de infección, en parte debido a diversos
cambios fisiológicos y mecánicos propios del embarazo.
 - Además, los valores normales en las pruebas de laboratorio de las mujeres
obstétricas difieren de la población general.

TRATAMIENTO
- Con base a parámetros clínicos y paraclínicos en paciente con shock séptico, se han
desarrollado pautas de manejo de la sepsis grave y shock séptico surviving sepsis
campaign (SCC).
- La inclusión del concepto de la terapia temprana dirigida por metas (EGDT),
demuestra un beneficio en la mortalidad a partir del reconocimiento temprano y
reanimación en el área de emergencia.
- Necesidad de una adecuada evaluación de la gravedad de la sepsis para permitir la
detección temprana de casos con riesgo de un rápido deterioro clínico. 
- LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y ELEMENTOS DE CUIDADO PROPUESTOS
NO HAN SIDO VALIDADOS EN LA POBLACIÓN OBSTÉTRICA.

- Se basa en 2 momentos terapéuticos

o Primero hospitalizar la paciente
o Tener metas
 1. Tempranas (0-6 h) – Reanimación temprana
 Hospitalizar a la paciente
 Sacar SOFA
 Cumplir las metas
 Administrar LR bolos de 500cc c/15min hasta meta de
20cc/kg en la primera hora (1B).
 Evaluar respuesta a la carga de líquidos
 PAM > 65 mmHg, FC, diuresis, SaO2 y estado fetal.
 Las pacientes embarazadas con ventilación mecánica
pueden requerir un PVC más alta  12-15mmHg.


o El desplazamiento del útero con inclinación lateral
izquierda minimiza la compresión aorto-cava y
mejora el retorno venoso.
 En choque grave que no responde a reanimación hídrica
pueden requerirse vasopresores (1C).
o Noradrenalina: 0,01 - 3,3 µg/kg/min.
 o Dopamina: no exceder 20mcg/kg/min
 En choque refractario
o Vasopresina: 0,01 - 0,04U/min. (1B).
 2. Tardías (6-24 h) – Tratamiento

- Movilice equipo de emergencia, asegure respuesta rápida de equipo

multidisciplinario inicie inmediatamente algoritmo de metas tempranas en
pacientes con sepsis severa y/o choque séptico (primeras 6 hrs) que incluye:

o Reanimación inicial guiada por metas:


 En toda sepsis no se debe poner catéter central, el “mejor catéter
central” es la sonda vesical
 Manejo a punta de cristaloides (con lactato o SSN)
 Una cosa es per fundir bien o tener un buen volumen y otra cosa es
transportar adecuadamente el oxígeno (saturación venosa de
oxigeno) la cual no debe ser menor de 70%  Esto si se saca de un
catéter venoso central o PICC
 Si es menor de 70% a las 6 horas
o 1. transfundo sangre.
 Hto ≥30% y/o Hg ≥10 ng/dl
 o
 Infusión de dobutamina (máx 20μg/kg/min).
 Debo tener buen volumen, sin sobrepasarlo
porque se puede generar edema pulmonar y
saturar adecuadamente a la paciente.
o Ya se transfundió sangre si es necesario, después 2.
iniciar antibiótico de amplio espectro en la primera
hora previa toma de muestras para cultivos
 Si estamos en rural el que se tenga
 Si estamos en hospital de 3er nivel Piperacilina
Tazobactam (cavidades) o Meropenem
(parénquima) según lo que se considere.
o Identificación y control de foco infeccioso.
o Vigilar condición fetal. Si está embarazada.
- Recomendaciones de manejo
o 1. POLICULTIVOS: Dos hemocultivos: uno vía periférica y otro de vía
central: Si se requiere cultivos adicionales (orina, heridas, secreciones
respiratorias y LCR).
o 2. PARACLINICOS: Parcial de orina y Gram, CH, PCR y glicemia.
Transaminasas, bilirrubinas, tiempos de coagulación, BUN, creatinina 
disfunción de órgano blanco.
o 3. COMPLEMENTARIOS: Gasimetría, ácido láctico, fibrinógeno, Rx de
tórax si no se tomó como parte del estudio etiológico.  Falla de órgano

- ANTIBIOTICO
o Iniciar en la primera hora reduce la mortalidad (1B)
 Iniciar con AB de amplio espectro:
 piperacilina/tazobactam 4,5gr IV c/6hrs
 Meropenem 1-2gr c/8hrs.
 Ampicilina sulbctam 375 a 750 c/12h - hasta 3g IV c/6h
 Opciones  Clindamicina 600mg IV c/6hrs + gentamicina 240mg IV
dia.
 Desescalar AB de acuerdo a cultivos y antibiograma para disminuir
resistencia bacteriana (1B).
o CONSIDERE …
 Foco infeccioso  resistencia  tipo de paciente  comunidad vs
nosocomial
 Equivocarse es tan perjudicial como no iniciar A/B
 Esquemas de 7-10 días según respuesta clínica
 Diferenciar si la sepsis es de origen obstétrico o no obstétrico. Para
evaluar terminación del embarazo. Evaluando SIEMPRE bienestar
binomio materno/fetal
 o

CONTROL FOCO INFECCIOSO

- Sepsis abdominal  cirugía general
- Corioamnionitis
o Parto
- Absceso
o Drenaje (percutáneo)/laparotomía
- Pélvico – ginecológico
o Legrado, drenaje, laparotomía, histerectomía
- CONTROL FOCO PRIMERA 12 HORAS DESDE DX: < INVASIVO
- Cx general: apendicitis, Colecistitis, pancreatitis.
- Excepción de drenaje inmediato  pancreatitis necrotizante (demarcación tejido
viable/no viable).
- Origen: catéter venoso central pronto retiro.
- NO DX CLARO  intervención quirúrgica para determinar dx.
MEDIDAS DE SOPORTE 6-24 horas
- Glucemia: <180mg/dl en hiperglucemia inducida por sepsis. En pacientes
quirúrgicas, 80-110mg/dl. Mejora las tasas de supervivencia. (1A)
- Profilaxis de la ulcera de estrés con:
o Inhibidores de receptores H2: Ranitidina 50mg IV c/12hrs. (1A)
o Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol 20mg/día. (1B)
- Proteína C anticoagulante: Para pacientes con disfunción orgánica inducida por
sepsis con alto riesgo de muerte. Desventaja: Muy costoso
- Corticoides IV (hidrocortisona 200-300mg/d x 7 días) en choque séptico que no
responden a vasopresores (2C). (Dosis Máx. 300mg día) 1A
- Transfusión  no hay límite en embarazada Hb entre 7-9g/dL (1B).
o Pacientes candidatas a cirugía plaquetas >50.000/mm3 (preqx) o parto
>30000/mm3.
o Toda paciente con plaquetas inferiores a 20.000/mm3 debe recibir
transfusión independientemente de que exista o no hemorragia. (2D)
- Tromboprofilaxis
o Sin evidencia de coagulopatía: HNF si es probable que el parto se produzca
antes de las 12 horas de la administración, o con HBPM en parto previsto
para después de 12 horas de la administración (1A).
o Dosis profilácticas de heparina de bajo peso molecular antenatal y posnatal
según peso:


- Evitar la infección adquirida en el hospital
o Elevación de la cabecera de cama > 45º
o Destete temprano Ventilación mecánica
o Lavado de manos
o Asepsia precauciones antes y después de la manipulación del catéter.
- Nutrición
o Tan pronto como sea posible idealmente por vía enteral para evitar el riesgo
de infección del torrente sanguíneo asociada a la nutrición parenteral.

- Nacimiento entre 26 y 34 semanas  maduración pulmonar con betametasona

(1A).
- 28 semanas  Monitoria fetal, FCF/tocodinamometría.
- Evaluar presencia de taquicardia fetal, variabilidad mínima o ausente, presencia de
desaceleraciones.
- Consecuencias de los cambios vasculares y mala perfusión placentaria.
insuficiencia placentaria Doppler fetoplacentario.

INTERVENCION OBSTETRICA
- El mejor enfoque para asegurar la vitalidad fetal es estabilizar el estado de la madre
- Embarazo menor a 24 semanas  prima condición materna.
- Embarazo 24-34semanas Evaluar pronóstico materno se puede contemporizar ?
- Paro: mayor a 4 min.  Cesárea perimortem: Si edad gestacional viable o tamaño
de útero sobrepase ombligo.
- Cesárea en madre inestable aumenta morbimortalidad materna.
- EL FETO NO ES EL ENEMIGO

INDICACIONES PARA FINALIZAR GESTACIÓN

MATERNAS FETALES
- Infección intrauterina
- CID
- Falla renal/hepática
- Estado Fetal Insatisfactorio
- Alteración función cardiopulmonar
- Óbito fetal
(SDRA, embarazo múltiple, poli
hidramnios)
- Paro cardiorrespiratorio
CONCLUSIONES
El Reconocimiento temprano de la paciente séptica es directamente proporcional a
pronóstico posterior una vez instaurado el manejo.
Los sistemas Score de reconocimiento permiten una identificación temprana de la
paciente propensa a complicarse y son una excelente herramienta de seguimiento.
Estos sistemas de score no se han evaluado adecuadamente en pacientes embarazadas.
los cambios fisiológicos del embarazo pueden alterar las manifestaciones clínicas y
paraclínicas del evento séptico hace falta mayor investigación en este campo y la
implementación de sistemas de score exclusivos para embarazadas.
Para el diagnóstico y seguimiento posterior de terapia antimicrobiana la toma de
cultivos/hemocultivos tempranos es vital.