Resumen : Trauma abdominal pélvico

Trauma abdominal

Objetivos

-Definir trauma abdominal

-Conocer la epidemiologia y clasificación del trauma abdominal

-Diferenciar entre trauma cerrado y penetrante

-Realizar una aproximación inicial ante la sospecha de trauma abdominal

-conocer la utilidad de los estudios diagnósticos del manejo del trauma abdominal

Conocimientos previos requeridos

-Anatomía externa e interna del tórax y abdomen

-Anamnesis y examen físico abdominal

Anatomía del Abdomen

Anatomía externa:

Lesión en región toraco abdominal + abdomen anterior: produce sangrado  peritonitis

Región toraco abdominal ( tetillas al quinto Lesión :

espacio intercostal) produce sangrado 
( órganos : bazo , peritonitis ( Blumberg +)
estomago, estomago)

Posterior: ángulos de
las escapulas hasta las
crestas iliacas

Abdomen anterior ( posible lesión del

intestino delgado)
produce sangrado 
peritonitis ( Blumberg +)

Flancos ( 6to espacio órganos

intercostal hasta la retroperitoneales : no
cresta iliaca. Delante de producen peritonitis
la línea axilar anterior y
posterior) NO SIGNOS
PERITONEALES

difícil dx
 No sirve el ECO FAST ni el
LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO SIRVE
PARA EL DX

Lumbar Órganos
retroperitoneales: aorta,
riñón, duodeno,
páncreas, vena cava
inferior, suprarrenales

NO SIGNOS
PERITONEALES

difícil dx

No sirve el ECO FAST ni el

LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO SIRVE
PARA EL DX
Pélvica Órganos genitales
masculinos

Glútea Heridas cortopunzantes

que pueden lesionar el
recto

órganos retro peritoneales:

-Aorta abdominal

-VCI
-Duodeno ( mayor parte)

-Páncreas

-Riñones

-Uréteres

-Colon ascendente ( pared posterior)

-Colon descendente ( pared posterior)

-Cavidad pélvica

MECANISMO DE LAS LESIONES ABDOMINALES

CERRADO ( CONTUSO) más grave ABIERTO (PENETRANTE)

Incidencia : 80-90% 10-20%
Accidentes de tránsito 68% Instrumento punzocortante: laceración y
Golpe: corte
Borde inferior del volante PAF( por arma de fuego) de baja velocidad
Puerta que se hunde PAF de alta velocidad
Cizallamiento ( cinturón) Arma de fuego : mas se lesiona el intestino
desaceleración delgado

Órgano que más se lesiona en un trauma

cerrado :
Bazo: 44-55%
Hígado: 35-45%
Intestino delgado: 5-10%

*saber para la prueba*

-Impacto directo (patazo en el abdomen) ,
aplastamiento de las vísceras
-arma blanca : baja velocidad , lesión por
laceración , daño depende del grado de
penetración
-evisceración: salen las vísceras abdominales
a través de os bordes de la incisión de una
laparotomía
-proyectiles
Menor mortalidad

Hígado es el órgano mas lesionado por el

arma punzo cortante ( se apuñala para
Ruptura de un órgano macizo o perforación
arriba)
de víscera hueca puede llevar a shock
-Armas de fuego de baja velocidad
séptico por peritonitis
provoquen laceraciones en vísceras
-lesión por cizallamiento ( compresión del
cinturón de seguridad) por dispositivos de
sujeción
( lesión por cizallamiento)
-Desaceleración ( se lesiona los órganos
sostenidos por ligamentos: hígado, intestino
delgado, aorta ), movimiento diferencial
entre partes fijas y movibles
Ligamento redondo ( entre los dos lóbulos),
ligamento falciforme entre los dos lóbulos
-armas de alta velocidad transmiten energía
cinética que produce daño por cavitación
-tomar en cuenta fragmentos de bala
-Bala con trayecto rectilíneo ( calibre menor
de una pistola normal) ( laceración )
-Bala que hace cavitación ( fusil militar , que
lesiona órganos vecinos), posibilidad de
fragmentación del proyectil
MAGINITUD DE LESION POR AF
-Trayectoria
-Energía cinética
-Rebote
-fragmentación
EFECTO DE CAVITACION
Orificio de entrada y de salida: da la pauta
para ver el trayecto
Orificio de entrada: redondeado y de igual o
menor diámetro que el calibre del proyectil
Orificio de salida: irregular y normalmente
de mayor diámetro que el orificio de entrada

Bazo
Intestino delgado : lo sostiene el mesenterio
( Lesión asa de balde)
-Ruptura intestino delgado o colon
-Trombosis de la arteria iliaca o de la aorta
abdominal
-fractura de Chance de vertebra lumbar
-lesión pancreática o duodenal
Explosión : Onda expansiva, desplaza a ala
víctima, impacto adicional al caer al suelo
Lesiones pulmonares o de víscera hueca por
*Sonda Foley para sacar el sangrado por
ruptura de órganos *
TODA HERIDA POR AF  QX
La mayoría de las heridas de bala en el
abdomen son manejadas por laparotomía
exploratoria, ya que la incidencia de lesión
intraperitoneal significa se acerca al 98%
cuando la penetración peritoneal está
presente
Las heridas abdominales por arma blanca
pueden ser manejadas con criterio más
selectivos, alrededor del 30% tienen una
lesión intraperitoneal
Cuando es arma blanca hay 2 alternativas
-Herida sea superficial  exploración local
limpia, se pone xilocaína guantes estériles y
te mete el dedo y se ve si paso o no la fascia.
Pasa la fascia: Qx, no pasa se sutura
-Si paso la fascia, pero el paciente esta
estable se le puede hacer el examen físico y
ver si hay signos peritoneales . si no hay
signos peritoneales se hace el examen físico
seriado
 aumento de la presión
Efecto es mayor en un espacio cerrado
Órganos que se rompen por explosión de la
onda expansiva: tímpano, pulmones,
órganos huecos
(exploto el tanque de gas )
El paciente se eleva en el piso y cae : trauma
contuso
Hay trauma penetrante ( fragmentos ,
esquirlas) + trauma cerrado ( lanzamiento o
golpe por el impacto)

La distancia es directamente proporcional a

grado de lesión pulmonar y de vísceras
huecas ( presión de explosión) no
desviarse del ABCDE

Sistemas de seguridad que causan lesiones

cinturón de cadera de -Desgarro / avulsión del mesenterio ( asa de balde)

dos puntos -Ruptura intestino delgado o colon
-compresión -Trombosis de la arteria iliaca o de la aorta abdominal
-hiperflexión -fractura de Chance de vertebra lumbar
-lesión pancreática o duodenal

Bolsa de aire -Ulceras de la cornea

-Contacto / -abrasiones de cara
desaceleración -abrasiones de cuello
-Flexión ( sin cinturón) -ruptura cardiaca
-Hiperextensión ( sin -lesión de columna cervical
cinturón) -fractura de vertebras torácicas

Tórax mata mas rápido que el abdomen

Información histórica pertinente

Accidente automotor

-velocidad del vehículo

-tipo de colisión ( frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento)

-Intrusión vehicular
-dispositivos de prevención ( cinturón , bolsa de aire)

-Posición del paciente

-Estado de demás pasajeros

Trauma penetrante

-tiempo transcurrido

-tipo d arma

-distancia de disparo ( <3m) escopeta

-# lesiones /PAF

-Cantidad de sangre en el lugar

-Espacio cerrado ( explosión)

Diagnostico

Inspección Auscultación Percusión Palpación

Paciente desnudo Peristaltismo Signos ( sutiles de Defensa
( velocidad de peritonitis) muscular
examen) -ausencia (íleo ( signos
abdominal)  sangre -hemoperitoneo peritoneales
-Abrasiones , intraperitoneal libre o ( matidez difusa) voluntaria /
contusiones, contenido GI , Lesiones involuntaria
laceraciones , heridas extraperitoneales (el -Timpanismo
penetrantes, abdomen se queda hepático ( signo de -Rebote o
impactación de quieto porque algo Jober)( se perforó Blumberg :
cuerpos extraños, debe haber en el una víscera hueca) signos
fractura de ultimas abdomen)( cualquier peritoneales :
costillas, liquido en el abdomen llevar quirófano
evisceración , da íleo
embarazo. -Dolor
-Valorar cambios en el superficial/
-Prevenir ( hipotermia transcurso del tiempo profundo
( maquinas térmicas)
-Soplos por fistulas AV -útero grávido
-Examen completo de traumáticas
la espalda, realice una -Edad fetal
cuidadosa rotación en
bloque

ABDOMEN INVALORABLE/ no valorable: Los signos de irritación peritoneal durante el examen

físico se vuelve casi nulos en pacientes que estén bajo efectos de alcohol sustancias
psicoactivas o que presenten TEC y TRM. SE HACE ECOFAST O LAVADO PERITONEAL
DIAGNOSTICO ( no indican lesión retroperitoneal, solo intraabdominal o delante del
peritoneo), no al tomógrafo TAC porque el paciente esta inestable.
PACIENTE ESTABLE: Hacer una TAC ( MAS ESPECIFICO Y SENSIBLE , PERO DEMORA MAS
TIEMPO, para ver el neumoperitoneo

ECO FAST: 3 min

-Identificar hemorragia ( hemoperitoneo)

-Identificar lesión de víscera hueca

-No indica que tipo de líquido, pero dice si hay o no liquido

-Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para detectar liquido en cavidad
abdominal

-Método rápido , no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con frecuencia

Imágenes obtenidas :
-Saco pericárdico ( hacer pericardio Centesis o toracotomía)

-Fosa hepatorrenal ( saco de Morrison) ( derecha) ( operación)

-Fosa esplenorrenal ( izquierda) ( operación)

-Saco de Douglas o Pelvis ( suprapúbica) ( operación)

Repetir rastreo ( control ) a los 30 min

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

SI EL PACIENTE ESTA INESTABLE

INVASIVO

-Invasivo, detecta hemorragia y lesión de víscera hueca

-Sensibilidad del 98% para detectar sangrado intraperitoneal

-útil en pacientes hemo dinámicamente inestables en trauma cerrado o penetrante

-2 técnicas: abierta y cerrada ( Seldinger)

-También indicado en pacientes estables cuando no se dispone de USG FAST

Introducir una aguja ( línea media infra umbilical, embarazada o fx de pelvis ENCIMA DEL
OMBLIGO, con eso se evita hematoma pelviano o lesionar el útero) y mandar 1 litro de SS a la
cavidad abdominal y mover el abdomen y mover la funda, si al mover la funda sale sangre, ES
UN LAVADO PERITONEAL POSITIVO, contenido intestinal se OPERA.

ASPIRADO DE SANGRE LIBRE: >10 ml , contenido GI, fibras vegetales , bilis  indicación de
laparotomía

Si el liquido al salir no es sangre o contenido GI se manda al laboratorio:

(1000 ml solución cristaloide isotónica tibia 10 ml/kg en niños)

Comprimir abdomen, LOG ROLLING inclinación cabeza abajo y cabeza arriba

Líquidos a laboratorio

Prueba positiva: Operación

- >100.000 eritrocitos /mm3

- >500 células blancas /mm3
- Tinción positiva de Gram para bacterias

Falsos positivos : cuando existe contaminación de la cavidad peritoneal con sangre de la

incisión o punción

PRIEMRO SE PONE UN CATETER Y SE SACA DIRECTO SI HAY SANGRE , SI SALE SANGRE

OPERACIÓN DE UNA, SI NO SALE DE UNA HAY QUE PONER 1 LITRO DE SOLUCION SALINA Y SE
PONE LA BOLSA EN EL PISO PARA VER SI SALE SANGRE.
ESTUDIOS CONTRATDOS

-uretrografía

-cistografía

-Pielografía intravenosa

-Estudios contrastados gastrointestinales

INDICACIONES PARA LAPAROTOMIA:

-Trauma abdominal cerrado con hipotensión y FAST + o evidencia clínica de sangrado

intraperitoneal
-Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD +

-Hipotensión con herida abdominal penetrante

-HPAF Que atraviesan la cavidad peritoneal o el retroperitoneo visceral / vascular

-Evisceración

-Sangrado del estómago, recto o aparato genitourinario por trauma penetrante

-Peritonitis

-Aire libre o ruptura del diafragma

-TAC con contrástate que muestra ruptura del tubo digestivo, lesión intraperitoneal de la
vejiga, lesión del pedículo renal o lesión

Directo al quirófano , se lavan las vísceras

FRACTURA DE PELVIS: Produce fractura de la uretra y siempre sospechar de una fractura de

pelvis en presencia de hipotensión si no tienen otra fuente de sangrado

Tipos de fracturas de pelvis: a todos estos pacientes les mata el sangrado retro peritoneal,

-El 80% del sangrado pelviano provienen de fuentes de baja presión : sitios de fx , vasos de los
plexos venosos lumbares y sacros retroperitoneales ( sangrado es mas venoso que arterial)

-El 20% se deben a sangrados de vasos arteriales de mediano a gran calibre

COMPRESION INTERNA DE LA PELVIS PUEDE AYUDAR AL CONTROL DE LA HEMORRAGIA

REDUCIENDO EL VOLUMEN PÉLVICO

Comprime la pelvis con una sábana y

se amarra.

Faja que ocupan los paramédicos:

De cubito supino, a la altura de trocánter mayores. 15 kg de presión

COMPRESIO Mas común Involucra la fuerza dirigida lateralmente sobre
N LATERAL 60-70% la pelvis
( CERRADA) -la hemipelvis gira internamente
-esta rotación interna puede conducir el pubis
Comprimen hacia el sistema genitourinario inferior ( vejiga
las ramas y / o uretra
isquiotibiales -La hemorragia rara vez causa la muerte

Libro abierto 15-20% frecuencia -Accidentes de motocicleta o a una colisión

Fractura en vehicular frontal
AP
Sínfisis del -produce la rotación externa de la hemipelvis
pubis se abre -sangrado del plexo venoso posterior y las
ramas del sistema arterial iliaco interno
-la hemorragia puede ser severa y
potencialmente letal

Fractura 5-15% -El desplazamiento vertical de la articulación

vertical sacroilíaca puede lesionar la vasculatura iliaca
Paciente cae y provocar una hemorragia severa
de una gran
altura -Una caída de una altura mayor de 12 pies
( 3.66m) suele dar lugar a una lesión por
cizallamiento vertical ( rompe los ligamentos
sacroespinosos y sacro tuberosos y genera
inestabilidad pélvica importante)
Signo de fractura de pelvis si se ven los miembros inferiores desnivelados

COMPROBAR LA ESTABILIDAD DE LA PELVIS:

-Compresión manual de la espina ILIACA ANTEROSUPERIOR O DE LAS CRESTAS ILIACAS

-Los movimientos anormales o dolor ósea : sugieren fractura

-Tener cuidado de producir dolor y más hemorragia

Maniobra de estabilidad pélvica

Se ubican las espinas iliacas anterosuperiores y se presiona hacia adentro o hacia afuera, si se
despierta, se queja o se escucha un crujido: es fx de pelvis.

NO SE REALIZA NUEVAMENTE LA MANIOBRA, una sola vez en el examen físico: puede

provocar aumento de sangrado por desplazamiento de coágulos.

NO SE DEBE HACER EN :
 - Pacientes con shock
- FX de pelvis evidente

RX de fx de pelvis

Diagnostico en una fx de pelvis:

Examen vaginal: hacer tacto vaginal y ver si lo que sangra es una laceración de la vagina y no
una fx de pelvis. La laceración vaginal puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura
pélvica o por heridas penetrantes

Examen de los glúteos: hacer tacto rectal para ver el tono del esfínter anal y ver si esta roto el
recto. Las lesiones entrantes en esta área están asociadas a 50% de lesiones intraabdominales
( lesiones rectales) . en trauma cerrado los objetivos del examen rectal son evaluar el tono del
esfínter, determinar , posición de la uretra e identificar fx de huesos pélvicos, buscar sangre

ANEXOS DEL EXAMEN FÍSICO

SONDA NASOGRASTRICA A TODOS LOS PAICENTES:

-No broncoaspiración

-Aliviar dilatación gástrica aguda

-descomprimir estomago antes de Laparoscopia diagnostica

-Retirar contenido gástrico ( por riesgo de aspiración )

Valorar sangre:

-sangrado naso/orofaríngeo

-lesión esofágica

Colocar la sonda por via orogástrica en casos de

-fractura fascial severa

-Fractura de base de cráneo

SONDA URINARIA A TODOS MENOS : a los que se sospecha de lesión ureteral  próstata
elevada al hacer el tacto rectal.

-O aliviar retención urinaria

-Descomprimir vejiga antes de Laparoscopia dx

-Monitoreo gasto urinario ( índice de perfusión tisular)

-Hematuria
-Urografía retrograda ( antes de colocar la sonda en casos de: imposibilidad para orinar, fx
pélvica inestable, sangre no meato, hematoma escrotal o equimosis perineal, catéter
suprapúbico guiado por us)

LABORATORIO ( Pedir cuando se están poniendo las vías periféricas)

-Hemograma básico

-Amilasemia ( trauma pancreático)

Trauma renal

-Glicemia

-Potasio ( rabdomiólisis)

-Creatinina sérica

Uroanálisis

Prueba de embrazo (mujeres fértiles)

Nivel de alcohol y drogas ( medicina legal y SOAT)

EXAMEN RADIOLOGICO

-en pacientes hemodinamicamente compensados

-Placa AP de tórax: de pie  lesión toracoabdominal y lesión penetrante por encima del
ombligo ( hemotórax / neumotórax/ aire libre cavidad peritoneal)

-Placa AP de abdomen ( supina) con marcadores en orificios de entrada y salida

-Trayectoria de PAF

-Presencia de aire retroperitoneal

-Aire subdiafragmático: ruptura de víscera hueca

-Placa AP de pelvis en dolor pélvico

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

Consiste en la finalización rápida de una operación luego del control del sangrado y
contaminación que amenacen la vida del paciente , seguida de la corrección de las anomalías
fisiológicas y control definitivo

Paciente agónico, en coma

Etapa 1 DCS -Laparotomía

Identificar la fuente principal de sangrado
-packing
-reparación rápida o resección
-drenar
-abdomen abierto: pone la bolsa de Bogotá
-correr
Etapa 2 UCI 24 -48 H SIGUIENTES cruciales
 Corrección de los desórdenes metabólicos , hipotermia , coagulopatía
-soporte ventilatorio
-identificación lesiones ocultas
Etapa 3 Remoción de packings ( 48-72h)
cirugía Anastomosar lo no anastomosado
replaneada Lavado profuso
Cerrar abdomen

DIAFRAGMA

Desgarro

Izquierdo mas frecuente ( 5-10 cm porción PL)

Puede ser asintomático a la presentación

RX inicial: puede ser normal

- Elevación frénica
- Diafragma borroso
- Hemotórax
- Sombra anormal ( gas) obscurece el diafragma
- SNG posicionada en tórax

Confirmar dx:

-laparotomía/ laparoscopia/ toracoscopia

Tto: suturar el diafragma

DUODENO

TOMOGRAFIA

-Golpe directo

Sin cinturón de seguridad , volante

-manubrio de bicicleta ( niños)

-traumatismo penetrante ( mas frecuente

-traumatismo cerrado: aplastamiento , cizallamiento , rotura de asa cerrada

DX

-LDP

- aspirado gástrico sanguinolento

-Rx simple abdomen o TAC abdominal

-aire retroperitoneal

-RX seriada gastroduodenal o TAC DOBRE CONTRASTADA

PANCREAS
Las lesiones pancreáticas a menudo son consecuencia de un golpe epigástrico directo que
comprime el páncreas contra la columna vertebral

Partes que mas se lesionan del páncreas:

-Cabeza/ cuello (37%)

-Cuerpo 36%

-Cola (26%)

-Múltiples (3%)

-Conductos (15%-penetrante)

Laboratorio

-Amilasa: normal ( no excluye el dx), elevación persistente ( evaluar otras estructuras

-TAC doble contraste : sensibilidad y especificidad: 80%

- Posible normalidad hasta 8h ( falsos negativos 40%)

- Repetir ante sospecha

-CPRE

-Exploración Qx

INTESTINO DELGADO

-mal uso del cinturón de seguridad

-desaceleración repetida con desgarro en puntos de fijación

-equimosis lineal / trasversal

-fx lumbar por distracción ( fx de chance)

-dolor abdominal temprano

-sensibilidad abdominal

-sangrado mínimo

LPD ( mejor opción)

LESION GASTRICA

-traumatismo cerrado <1%

Traumatismo penetrante

-DX: SNG y evaluación intraoperatoria

Tto:

-desbridamiento de los bordes de la herida y cierre primario por las capas

-resección gástrica

-complicaciones : hemorragia , fistula gástrica y empiema

 SANGRADO EN DOS TIEMPOS EN ORGANOS ENCAPSULADOS

-órganos encapsulados: hígado ( no se sutura, se ponen compresas), bazo ( esplenectomía)

vacunan contra el NEUMOCOCO)

Primer tiempo Segundo tiempo

Traumatismo -doloroso Cuando la capsula no puede contener la
Hematoma progresivo hemorragia se desarrolla hemoperitoneo
No signos de hipovolemia con signos de hipovolemia