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DR.

NELSON MILIANI
ADJUNTO CIRUGA GENERAL
OBJETIVO GENERAL
Realizar el correcto diagnstico de las hernias
de la pared abdominal, para as realizar el
tratamiento adecuado.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Anatoma.
Historia clnica
Clasificacin.
Herramientas diagnsticas.
Tratamiento.
ANATOMIA

Skandalakis John, Anatoma y Tcnica Quirrgica 2002.


Inguinal
Crurales
Importancia
Epidemiologa: 3 al 8 % de la poblacin
tiene hernias.
Laboral: principales causas de ausencia
y de rechazo por parte del empleador
Complicaciones: es una de las
principales causas de dolor abdominal
y obstruccin intestinal .
Hernia
PROTUSION

ELEMENTO
INTRABDOMINAL

ORIFICIO
ANATMICO
Hernia
Anillo
Saco
Contenido
Lipoma Preherniario
Solo saco
Intestino delgado
Ciego-Colon
Epiplon
Vejiga
Clasificacin.
Anteriores Posteriores

Fisiopatolgica
Inguinales Grynfeltt
Clnica

Petit
Celda Linftica
Crural
Prevascular,
Retrovascular,
Laterovascular, Laugier.
Lumbar

Umbilical Spiegel

Perineal
Epigstrica H. Raras
Ciatica

Internas
Etiopatogenia.
Pre disponentes
Saco preformado o anillo amplio
Deficiencia msculo aponeurtica
Obesidad
Gnero
Desnutricin
Etiopatogenia.
Desencadenantes
Aumento de la presin
intraabdominal
Tos (neumopata)
Estreimiento
Estrechez uretral (fimosis, afecciones
de prstata)
Esfuerzos trabajos forzados
Traumatismos violentos
Hernias inguinales
Lig. Inguinal
Anillo inguinal superficial
Anillo crural
E.I.A.S.

Ligamento inguinal

Ap. Oblicuo mayor

Fascia transversalis

Tendn conjunto:
Oblicuo menor
Transverso del abdomen Pubis
1/3 medio
DEBIL
(Hesselbach)

1/3 Ext
O.I.P

F. Transv
Sup y ext: T. Conjunto T. Conjunto
Inf: Lig, inguinal y
Lig. Hesselbach
Int: Art. Epig y Lig.
Hesselbach

1/3 interno
Art. Epig REFUERZO
T. Conjunto
Lig. Inguinal
CONTINENTE

Piso Techo P. Posterior P. Anterior

1/3 int: Zona refuerzo Oblicuo >


Lig. Inguinal Tendn
Conjunto (OIS)
1/3 med: T. Hesselbach

1/3 ext: O.I.P

CONTENIDO

Cordn espermtico Ligamento redondo


Clnica
INTERROGATORIO: Historia clnica.
No complicadas
Fecha y sitio de aparicin
Relacin con esfuerzo o posicin
Sntoma local y concomitantes.
Complicadas

INSPECCIN (de pie y acostado)


Tonicidad parietal
Forma y localizacin
Tamao
Propulsin herniaria
Clnica
PALPACIN (de pie y acostado)
Tcnica
Caracteres del tumor evidente (o no)
Reductibilidad o impulsin
Reconocimiento de elementos anatmicos
Maniobra de Landivar
Labios mayores
OTROS
Transiluminacin
Auscultacin
Herniografa
Examen fsico
Examen fsico
Clasificacin
Fisiopatologa

Indirecta

Directa

Mixta

Crural
Clasificacin
Clnica

Simple o Complicada
recidivada

Derecha Coercible Atascada Estrangulada


Izquierda Incoercible
Bilateral
Obstruccin Necrosis
intestinal intestinal
Reductible Deslizada
Irreductible No deslizada
Urgencia Emergencia
quirrgica quirrgica
Diferencias
INDIRECTA DIRECTA
Cualquier edad > De 40 aos
Bilateralidad rara Bilateralidad ms comn
Alargada Globulosa
Sale sobre el trayecto Prxima al pubis
inguinal
Desciende al escroto No desciende al escroto
Reductible o irreductible Siempre reductible
Landivar negativa Landivar positiva
Voluminosas Pequeas
Diagnstico diferencial
Hombre
Patologa del cordon (quiste, lipoma, hidrocele y
varicocele)

Adenitis, abscesos, tumores de pared.

Patologa escrotal (Hidrocele, hematocele)

Tumores, Orquiepididimitis.

Torsin Testicular
Hidrocele
Hidrocele
Liposarcoma testicular
Diagnstico diferencial
Mujer
Hidrocele del conducto de Nuck

Quiste de Bartholini

Tumores

Hernia crural

Ganglios de la zona
Complicaciones
Estrangulamiento herniario

Constriccin brusca y persistente del anillo herniario a nivel


del cuello del saco que determina compromiso vascular de su
contenido.
Estrangulamiento herniario
Estrechez, fibrosis y rigidez del anillo

Disminuye el retorno venosos


OBSTRUCCIN
(edema, congestin y cianosis)

Compresin y disminucin del riego


arterial OCLUSIN

Necrosis y Perforacin

Peritonitis Sacular
Peritonitis Difusa
(Flegmn Pioestercorceo)
Tratamiento
Evaluacin preoperatoria
Buenos diagnsticos

Buscaranomalas agudas o crnicas que


aumenten la presin intraabdominal

Factores predisponentes y desencadenantes


(tratarlos antes de corregir la hernia).
Tratamiento
Preparacin preoperatoria
En caso de obstruccin:
Hidratar al paciente

Corregir anomalas electrolticas,

Colocar antibiticos amplio espectro,

Sonda nasogstrica.
Tratamiento
Reduccin manual:
Resolucin temporal,
Evaluar reductibilidad,
Evaluar evolucin (tiempo y estado del
paciente).

El mejor tratamiento es quirrgico.


Tratamiento quirrgico
Tcnicas abiertas sin malla:
Bassini (1887)
Shouldice (1953)
McVay (1942)
Tcnicas abiertas con malla:
Lichtenstein onlay mesh (1986)
Plug mesh (Rutkow)
PHS (Gilbert)
Tcnicas laparoscpicas:
Ipom
Tap
Tepp
SACD 2009
Tratamiento quirrgico

Tratamiento Laparoscpico:
En hernias recidivada
Tratamiento quirrgico
Complicaciones del tratamiento
Complicaciones generales
Seroma
Hematomas, Hematoceles.
Infecciones de sitio quirrgico
Orquitis isqumica y testicular
Atrofia testicular
Lesiones del conducto deferente
Hidrocele
Dolor
Hernia Crural
Hernia Crural
Representa el 4% de las hernias inguino-crurales
Mujer : varn 6:1
Derecho : Izquierdo 3:1

Raramente dolor (traccin)


Obstruccin intestinal

Hernia ms comn en mujeres (70%)


Pelvis ms ancha en la mujer
Saco preformado congnito
Ausencia de ganglio de Cloquet
Vena femoral ancha.
Ligamento
inguinal Anatoma

Lig.
Ileopectineo

Musculo
pectneo Ligamento
Cooper
Ligamento
Celda externa
Gimbernat
(Musculo-Nerviosa)

Celda Interna
(Vascular)
Clasificacin

Prevascular
(Hesselbach)

90% hernia crurales


(Celda Linftica)

Laugier
Laterovascular
Velpeau

Cloquet
Retrovascular
Factores desencadenantes
Tos EPOC
Constipacin
Ascitis
Embarazo
Ca. De tero
Tu. De ovario
Ca. De prstata
Prostatismo Disuria
Esfuerzo
Post-parto.
Clnica
Asintomtica
Funcionales
Dolor Local (Rodilla)

Signo de Astley Cooper +.

Parestesias

Trastornos vasculares (compresin Femoral)


Rx simple de abdomen de pie

Neumoperitoneo
Niveles hidroareos
Signos de sufrimiento vascular
Eritema

Equimosis

Flictenas

Cianosis
Diagnstico diferencial
Hernia inguinal

Adenitis inguinal (erisipela)

Lipoma

Absceso del psoas

Varices de la safena
Hernia Umbilical
Eventracin
Protrusin subcutnea del contenido intrabdominal
a travs de una zona debilitada de la pared
abdominal o lumbar como consecuencia de una
intervencin quirrgica, traumatismo cerrado o
malformacin congnita.
Clasificacin Raquitismo
Obesidad
Paludismo
Afecciones generales
Infecciosas Tifoidea
Nerviosas Poliomelitis
Espontaneas o No
Postoperatorias
Multparas Diastasis de los rectos

Accidentales o Heridas o
Traumticas contusiones de abdomen

Post operatorias o
Agudas o Evisceracin
traumticas
Inmediatas o no

Postoperatorias Eventracin
Crnicas propiamente
dicha
Factores de riesgo
Aumento de la presin intrabdominal
Inestabilidad hemodinmica
Hipoproteinemia
Ciruga de Urgencia
Infeccin sitio quirrgico
Anemia
Edad
Elementos de una eventracin
Anillo
Saco
Contenido
Solo saco
Intestino delgado
Ciego-Colon
Epiplon
Vejiga
Etiopatogenia
FACTORES GENERALES
Edad y sexo: 40 -60 aos
> frecuente en hombres (< elasticidad parietal y
respiracin de tipo abdominal

FACTORES DEPENDIENTES DEL TERRENO


Hipoproteinemia
Hipovitaminosis C (formacin del colgeno)
Dficit del complejo B
Presencia de cncer
Obesidad (dificultad al cierre de la pared)
Etiopatogenia
FACTORES DEPENDIENTES DEL ACTO QUIRURGICO
Asepsia del campo operatorio

Agujas (Gruesas desgarran los tejidos)

Distancia entre los puntos

La sutura debe afrontar con firmeza sin cortar o


producir isquemia del tejido

El nudo (el primer nudo nunca debe ser enrgico


porque secciona las fibras y debilita la pared)
Etiopatogenia
FACTORES DEPENDIENTES DEL CIRUJANO
Tipo de anestesia (evitar cierre con local)
Laparotoma (evitar lesin de nervios y conservar
irrigacin)
Hemostasia (Deficiencia causa hematomas)

FACTORES REFERIDOS AL POSTOPERATORIO:


Tos
Vmito
Distensin abdominal
Infeccin del sitio quirrgico
Tratamiento
Tratamiento mecnico
Tratamiento quirrgico
Reconstruccin anatmica plano por plano

Reconstruccin por planos mediante la superposicin


en forma transversal basado en la operacin de
imbricacin de W.J.Mayo (Tcnica de Mayo), o la
superposicin vertical de vainas anteriores de los rectos
(Tcnica de San Martin Tcnica de Barrionuevo)

Utilizacin de material protsico (polipropileno)

Eventroplasta laparoscpica.
Eventracin postoperatoria
Eventracin postoperatoria (Histerectomia abdominal total). 5 aos de evolucin. Acude
por sepsis secundaria a eventracin estrangulada con isquemia de colon sigmoides y
peritonitis fecaloidea, insuficiencia respiratoria. Muere a 7 horas de postoperatorio.
IAHULA. Marzo 2010.
Evisceracin
Salida de una(s) vscera(s) fuera de la cavidad, sin
cubierta peritoneal ni parietal, consecuencia de una
herida traumtica o quirrgica.
Evisceracin postoperatoria: Femenina 67 aos, EPOC, tos persistente y
antecedente de diabetes mellitus. Postoperatorio de peritonitis de punto
de partida apendicular. IAHULA. Septiembre 2009.
Evisceracin post-traumtica: Masculino 37 aos herido por
arma blanca en el penitenciario de Lagunillas.
IAHULA . Abril 2006.
Conclusiones
Las hernias se presentan como tumoraciones que protruyen
con el esfuerzo, en los orificios o trayectos anatmicos
prexistentes y son una de las principales causas de
obstruccin intestinal con posible desenlace fatal

Conocer bien la anatoma es fundamental para hacer un


buen diagnostico y tratamiento.

Toda hernia debe ser intervenida quirrgicamente a la


brevedad posible.

Realizar adecuada historia clnica y EXAMEN FSICO.


Gracias..