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TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS.

1. TRAUMATISMOS RENALES.

1.1. Recuerdo anatómico.

Los riñones están contenidos en las fosas o celdas renales. La celda renal de cada lado
delimita con distintas estructuras anatómicas:
- (postero-lateralmente) musculatura lumbar y
costillas X-XII;
- (postero-superiormente) se apoyan en el
diafragma y en el músculo psoas mayor.
- (antero-lateralmente) el bazo o el hígado, y
las vísceras abdominales;
- (medialmente) el pedículo renal se relaciona
con los grandes vasos, aorta, cava inferior y
los somas vertebrales.

(De ahí que sea relativamente fácil lesionar el pedículo por cizallamiento, en traumatismos que
lo aplastan contra las vértebras).

Los riñones se ubican retroperitonealmente, en la parte alta de la pared abdominal, apoyados

sobre el diafragma y el músculo psoas mayor. El riñón derecho está 3 cm. más bajo que el
izquierdo, debido a la relación que presenta con el hígado. Los riñones están envueltos por una
capa fibrosa, la fascia renal, que forma una bolsa, la celda renal, que contiene al riñón, la
glándula suprarrenal y la grasa perirrenal (importante en la sustentación del riñón en posición
normal). Íntimamente adherida a la superficie del riñón se encuentra una tenue lámina fibrosa,
la cápsula renal, que se introduce por el hilio y cubre las paredes del seno renal. Esta cápsula
renal separa al riñón de la grasa perirrenal.

1.2. Incidencia y etiología.

La incidencia y la causa etiológica varía geográficamente, destacan los accidentes de tráfico.
- En el 50 % de los traumatismos abdominales se observa traumatismo renal.
- En el 80 % de traumatismos renales se observa lesión de las vísceras abdominales.
- El 50 % de estos traumatismos renales se deben a accidentes de tráfico:
-47 % moto (golpe contra manillar)
-33 % coche (golpe contra volante, cinturón, etc)
-15 % atropellos
- 35 % de los traumatismos renales se deben a accidentes laborales.
- El 15 % se deben a accidentes deportivos.
- El resto de casos suelen relacionarse con agresiones con armas (blancas/de fuego).
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1.3. Mecanismo de producción.

- Herida por arma blanca o de fuego  herida abierta, comunicación con el exterior.
- Contusiones abdominales y/o lumbares  no hay comunicación con el exterior; se trata de un
golpe abdominal o lumbar.
1 - Choque indirecto: (caídas): la desaceleración brusca que experimentan las vísceras
al caer puede causar el arrancamiento del pedículo renal.
2 - Choque directo: contusión en la región anterior (abdominal) o posterior (lumbar).
(a) Puede ser posterior (sin contragolpe o no apoyado), como por ejemplo: una patada o una
coz, casos en los que la costilla XII
avanza y comprime directamente el
riñón, pudiendo romperlo.

(b) O puede ser anterior (con

contragolpe o apoyado), en el cual
el riñón se rompe al
‘contragolpearse’ (por la fuerza
dinámica que no se absorbe en el
impacto) contra la costilla XII (que
puede romperse).

1.4. Tipos histopatológicos.

En función de la gravedad de las lesiones renales, se distinguen tres grados:

Grado I (LEVE) Grado II (MEDIO) Grado III (GRAVE)

Cápsula intacta; Cápsula dañada; Fragmentación o estallido;
Contusión; Laceración profunda; Fractura conminuta renal;
Laceración superficial; Fractura renal; Lesión pedículo renal;
Hematoma subcortical. Lesión vía urinaria Lesión vía urinaria.
Hematoma perirrenal
Ttº sintomático. Posible urohematuria (mezcla de sangre y oina) y formación de un
absceso. Fibrosis. (La urohematuria no traduce la gravedad clínica
del trauma renal).

Si no se evacua el hematoma perirrenal, éste puede causar la fibrosis de las estructuras

renales (pedículo, vías urinarias), lo cual puede incluso conducir al desarrollo de una HTA y/o
de una pielonefritis celofánica (llamada así por la apariencia plástica del riñón).

Ciertas patologías del paciente pueden propiciar ciertos tipos de lesiones asociadas a
traumatismo renal.
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Por ejemplo, si el paciente sufre hidronefrosis será más fácil que se produzca un estallido de la
pelvis renal. Los riñones en herradura serán más susceptibles de romperse por el istmo que los
une. El riñón ectópico está por supuesto más expuesto (rotura de la pelvis renal), ya que se ha
alejado de las estructuras anatómicas que normalmente lo protegen.

Imágenes de izq. a dcha y de arriba

hacia abajo.
- Hematoma subcapsular
- Fisura
- Contusión
- Rotura renal y capsular; hematoma
perirrenal
- Desgarro renal comunicado con vía
urinaria.
- Rotura del polo inferior del riñón;
urohematuria
- Estallido renal
- Desgarro/rotura de vasos renales.

1.5. Clínica y exploración física.

- Sintomatología local: dolor en fosa renal (por compresión del vaso) espontáneo y a la
palpación/percusión (PPR).
- Sintomatología general: si el hematoma es importante o bien no hay hemostasia espontánea
de la rotura arterial (por elongación del vaso), pueden aparecer signos de shock hipovolémico.
- A veces puede aparecer hematuria (por comunicación entre parénquima renal y vía urinaria)
- En la exploración física, podemos ver desde la existencia de un hematoma subcutáneo o una
masa lumbar, hasta indicios del agente etiológico como en el caso de los orificios de entrada de
balas (armas de fuego) o de arma blanca. Podemos encontrar fracturas costales (últimas
costillas).

1.6. Diagnóstico.
1) Clínica y exploración física
2) Antecedentes de traumatismo y sospecha clínica

3) RX simple: el hematoma perirrenal supone un efecto masa con aumento de densidad en las
imágenes radiológicas: - borramiento psoas y riñón;
- desplazamiento asas intestino;
- elevación hemidiafragma;
El paciente suele presentar una escoliosis con el fin de adoptar una postura lo más antiálgica
posible. También podemos ver en las radiografías imágenes de cuerpos extraños y/o fracturas
óseas asociadas al traumatismo.
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4) TAC dinámico  Nos da el diagnóstico en el 90% casos. Es la prueba ‘Princess’. Nos

permite visualizar las vísceras, la existencia de hematomas (aumento del contorno renal), la
función renal (retraso o hipoconcentración en la eliminación del contraste; ausencia de
contraste; obstrucción), el estado de la pelvis renal (desplazamiento de cálices por compresión
del hematoma) y de las vías urinarias (defecto de replección de la vía urinaria).

(Izq: hematoma perirrenal por arma blanca;

Dcha: fractura conminuta del riñón).

5) A veces, usaremos ECO, sobre todo para valorar la desestructuración morfológica renal.

6) La Arteriografía, hoy en día, no se usa electivamente para el diagnóstico (aunque puede ser
muy útil para localizar sangrados activos y para tratar aquellos que no logran la hemostasia).
Cuando la arteria renal se fractura o se rompe, el vaso tiende a enrollarse para hacer
hemostasia. Actualmente usamos la arteriografía para embolizar vasos que irrigan segmentos
pequeños, para intentar conservar el riñón (si conseguimos embolizar vasos segmentarios, no
tendremos que recurrir a una nefrectomía total).

1.7. Tratamiento.
- Las lesiones de Grado I (son el 90% de las lesiones) no requieren tratamiento, sólo
observación de la evolución. Lo normal es que se resuelven espontáneamente.
- Las lesiones de Grado II y III (10% del total) suelen requerir tratamiento quirúrgico. La cirugía
puede ser inmediata (para controlar el shock hipovolémico) y ésta suele conllevar una
nefrectomía total con ligadura de los vasos sangrantes; o bien puede ser una cirugía diferida (7-
8 días), si se logra mantener estable y se controla la volemia del paciente.

Esta tregua en el tratamiento, estos pocos días, nos permiten estudiar bien el caso y dilucidar si
se puede evitar la nefrectomía total, conservando algo de riñón. De todos modos, tampoco
podemos demorarlo mucho porque al cabo de estos días el hematoma se puede fibrosar y
calcificarse, lo que requerirá cirugía para extirpar el riñón.
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2. TRAUMATISMOS URETERALES.

2.1. Etiología.
Aunque se han descrito heridas penetrantes por arma blanca o arma de fuego (igual que
comentábamos en el caso de los traumatismos renales), éstas son las menos de las veces.

La verdad es que la etiología suele ser iatrogénica (más frecuente), secundaria a

intervenciones quirúrgicas, por ejemplo, en cirugía oncológica de sigma y colon, abdominal,
ginecológica (sobre todo en cirugía uterina, ya que el uréter cruza por encima al pedículo
vascular que llega al útero)…etc, en estas intervenciones se clampa, se liga o se corta el uréter,
muchas veces accidentalmente.

También se puede lesionar el uréter durante la cirugía endoscópica urológica (se producen
perforaciones ureterales, fístulas uretero-vaginales: la orina suele salir por el muñón del fondo
de saco vaginal).

Perforación iatrogénica del uréter con el

endoscopio: vemos salida del contraste
(izquierda, flecha); y dibujo de la
perforación (dcha, flecha).

2.2. Clínica.
- En las lesiones producidas durante el acto quirúrgico, veremos salida de orina a través de la
solución de continuidad en el uréter. Tendremos que sondar el uréter.
- Habrá dolor en flanco ipsilateral; ojo, si se produce una peritonitis en un paciente en decúbito
supino, dolería todo el abdomen y ambos flancos.
- Encontramos al paciente con vómitos e ileo paralítico, por la irritación peritoneal.
- Tendrá síndrome febril
- Veremos una fístula urinaria, saliendo la orina del uréter al exterior o bien por la herida al
peritoneo o bien al fondo de saco vaginal (fístula uretero-vaginal).
- El paciente presentará anuria; no hay micción porque la vía de conducción de la orina desde
el riñón a la vejiga está dañada. (En el caso en que se afecten los dos uréteres).
2.3. Tratamiento.
Si la lesión ureteral ocurre durante el acto quirúrgico, haremos sutura y derivación (mediante
nefrostomía o mediante catéter ureteral). Siempre que el uréter se rompa haremos derivación:
cuando suturemos el uréter, lo haremos “en pico de flauta”, para evitar las estenosis.
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Sea como fuere, la cirugía debe ser precoz, antes de 7-8 días (tal y como dijimos en los
traumatismos renales), y siempre debe asociarse una derivación urinaria.

Si las perforaciones son pequeñas (mínimas) no haremos nada, observamos la evolución.

Si lo que ocurre es una sección completa del uréter, cuando ésta ocurra a nivel alto (proximal)
haremos anastomosis primaria; mientras que si son bajas (distales) haremos ureteroneostomía
(derivación permanente con implantación terminal en la vejiga).
Si el uréter se necrosa. Podemos hacer o bien una plastia intestinal o bien intentar un
autotrasplante (se baja el riñón de la fosa renal a la fosa iliaca). Si se asocian lesiones renales
el paciente puede ser un buen candidato quirúrgico para nefrectomía.

3. TRAUMATISMOS VESICALES

3.1. Incidencia y Mecanismo de rotura.

La vejiga esta encerrada en el marco óseo pelviano: posterior: sacro; anterior: próstata; la parte
superior que se encuentra junto al peritoneo es más fácil de romper
Los traumatismos vesicales suponen un 3% de los traumatismos abdominales. El 10% se
asocian con fracturas de pelvis ósea, como lesión inicial. Hablaremos de mecanismos de rotura
de la vejiga directos e indirectos.
- Mecanismos directos:
-arma blanca o de fuego;
-iatrogénica: cirugía abdominal, ginecológica, urológica (Qx oncológica endoscópica)
-esquirla ósea pelviana en fracturas de pelvis ósea
- Mecanismos indirectos:
-contusión o golpe hipogastrio: golpe contra el volante del coche (el estallido vesical
ocurrirá cuando la vejiga esté llena).

3.2. Clasificación.
- Rotura intraperitoneal (roturas del polo superior de la
vejiga, se abre al peritoneo)
- Rotura extraperitoneal (roturas inferiores o laterales,
vierten fuera del peritoneo).
- Rotura vesical y uretra (asociado a grandes
traumatismos con aplastamiento pélvico)
- Rotura espontánea (rara; patología renal previa).
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Imágenes:
Arriba a la izq., rotura vesical iatrogénica durante
procedimiento endoscópico.
Arriba a la dcha., rotura extraperitoneal (el contraste
no se queda en peritoneo, desciende aún más).
Abajo, rotura intraperitoneal (vemos contraste entre
las asas intestinales, bordeando el peritoneo).

3.3. Tratamiento.
- Sutura de la lesión vesical.
- Colocamos drenaje vesical (sonda vesical o punción suprapúbica).
- Dejamos drenaje perivesical para evacuar las secreciones: orina, hematoma, etc.

Habitualmente, cuando se rompe le pubis puede originar un gran sangrado (que puede requerir
cirugía para hemostasia), debido a la rotura del plexo de Santorini (prevesical y retropúbico) y
por la acumulación del hematoma en fondos de saco.

4. TRAUMATISMOS DE URETRA.

4.1. Recuerdo anatómico

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En el hombre la uretra tiene una longitud de unos 20 centímetros y se abre al exterior en el

meato uretral del glande. Debido a esta longitud el sondaje urinario masculino es más difícil que
el femenino. En este largo recorrido, la uretra masculina tiene distintas porciones que son:
- Uretra prostática: Discurre a través de la glándula prostática, donde abocan los conductos
deferentes.
- Uretra membranosa: Es una corta porción de uno o dos centímetros a través de la
musculatura del suelo de la pelvis que contiene el esfínter uretral externo, un músculo
esquelético que controla voluntariamente la micción. La uretra membranosa es la porción más
estrecha de la uretra.
- Uretra esponjosa: Se llama así porque se encuentra en el interior del cuerpo esponjoso del
pene, una vaina eréctil que recorre toda la cara ventral del pene. Tiene una longitud de unos
15-16 centímetros.
- Ligamento puboprostático: desde la uretra prostática a la próstata.
- Ligamento suspensorio del pene: desde el pubis a la fascia de Buck (rodea al cuerpo
cavernoso y al esponjoso).

uretra post (prostática y membranosa) uretra ant (esponjosa)

4.2. Etiología
- Accidentes de tráfico: 80% asociados a fractura ósea pelviana  10% traumatismo de uretra
- Caida a horcajadas (compresión de la uretra sobre el pubis)
- Iatrogénica, por instrumentación: sondajes, material rígido de endoscopia…
- Por manipulación (por masturbación muy fuerte)
4.3. Traumatismo de uretra posterior (membranosa y prostática)
La etiología de estas lesiones suele ser por esquirlas óseas (mecanismo directo) en roturas
púbicas.
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También pueden producirse por mecanismos indirectos, por cizallamiento (por efecto guillotina),
por desgarro de la aponeurosis o por arrancamiento. Se suele romper por la zona de la uretra
membranosa, debido a que los ligamentos (lig puboprostático, ligs transversales) traccionan
hacia arriba y los músculos del plano esfinteriano perineal (diagragma urogenital) tiran hacia
detrás, creando un decalage que cizalla (hace efecto guillotina) y desgarra desde atrás.
(Aquí vemos la rotura). Si vemos la imagen, podremos deducir la clínica, que será muy lógica:
- shock traumático
- retención urinaria
- uretrorragia (es distinta a la hematuria; se
trata de la presencia de sangre en el meato
urinario externo)
- hematoma pelviano/pélvico (porque la lesión
está por encima del plano inferior pélvico).

El diagnóstico lo haremos por la clínica, por el

antecedente traumático y por las pruebas complementarias, sobre todo la uretrografía (nos
confirma la existencia y el nivel de la lesión).

El tratamiento de las lesiones de la uretra posterior pasa por:

- Si hay una efracción de la vía, hacemos sondaje.
- Si la lesión no es completa sino parcial, haremos un drenaje de los coágulos y un cateterismo
vesical o cistostomía, para evacuar la orina (y así evitamos su paso por la uretra).
- Si la lesión de la vía es total, requerirá una anastomosis uretral (en pico de flauta, para
prevenir estenosis), también habrá que hacer drenaje vesical (como ya hemos comentado).
Además, en estas lesiones totales, suele haber necesidad de cirugía para corregir los
desplazamientos óseos producidos por el traumatismo.

Las complicaciones de estas lesiones son terribles, al menos desde el punto de vista
psicológico, ya que puede aparecer impotencia y pérdida de la eyaculación, lo que dificulta la
vida sexual del paciente.
Además, el 10% de los casos presentarán estenosis uretral, complicación que puede
someterse a cirugía al cabo de unos 4-6 meses después del traumatismo.

Para la cirugía del a estenosis debemos esperar uno meses,

hasta que se forme el callo fibroso, y entonces
anastomosaremos termino-terminalmente.
(Imagen: estenosis uretral).
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4.4. Traumatismo de uretra anterior (prostática)

La etiología de estas lesiones suele ser: 1) Por aplastamiento (caída a horcajadas); 2)
Iatrogénicas (lesiones directas de la vía, durante sondaje o endoscopia, etc) y 3) Lesiones
directas por manipulación (por masturbación muy fuerte).

Se trata de una zona anatómica en la que multitud de fascias y ligamentos se entrecruzan; a

destacar dos estructuras: la fascia de Colles y la de Buck. Hablamos de “espacio de Colles”
para referirnos al espacio situado debajo de la fascia perineal y que contiene los músculos
trasverso del periné, isquiocavernoso y bulbocavernoso, los
vasos y nervios escrotales (en la mujer, los vasos y nervios
labiales posteriores) y la porción bulbar de la uretra. La “fascia
de Colles” es la capa profunda de la fascia perineal superficial.
El “ligamento de Colles” es el ligamento inguinal reflejo.
La fascia de Buck está situada por debajo de la fascia del
dartos y se extiende distalmente hasta el prepucio, rodea los
cuerpos cavernosos y se divide para contener separadamente
el cuerpo esponjoso.

Es por ello que si el traumatismo causa la rotura de la fascia de Buck, el hematoma no se

contiene en el pene y lo sobrepasa, llegando a testículos y periné (hematoma en alas de
mariposa, ya veremos la imagen más adelante).

La clínica, al igual que antes, será bastante predecible:

- Existe el antecedente de traumatismo: sondaje, manipulación (masturbación), caida a
horcajadas, contusión perineal, etc.
- Aparece uretrorragia (presencia de sangre en el meato urinario externo)
- Hematoma peneano, pero ya hemos comentado que si se rompe la fascia de Buck el
hematoma sobrepasa el pene y se desplaza a testículos y periné (hematoma ‘en alas de
mariposa’).
- Disuria
- Disminución del calibre peneano.
El diagnóstico lo haremos por la clínica (sobre todo por el hematoma y la uretrorragia), por el
antecedente traumático y por las pruebas complementarias, sobre todo la uretrografía (nos
confirma la existencia y el nivel de la lesión).

El tratamiento será el siguiente:

- Si hay efracción: vigilar; no suele requerir sondaje.
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- Si hay rotura de la mucosa o de las fascias, tendremos que hacer drenaje del hematoma y
derivación (drenaje vesical: cateterismo vesical o cistostomía).
- Si la rotura de la uretra es total, entonces, como dijimos anteriormente, haremos anastomosis,
drenaje y derivación.

5. TRAUMATISMOS GENITALES EXTERNOS

cuerpo cavernoso
cuerpo esponjoso

Lesión por mala

colocación de un
piercing.

5.1. Traumatismo del pene

Distinguimos varios tipos de lesiones:
- Avulsión: pérdida de piel. Suele ocurrir al ‘pillarse’ el pene con la cremallera, etc.
- Amputación: por autoagresión, agresión directa, accidentes de trabajo, explosivos, etc. Estas
lesiones cursarán con shock hipovolémico. O iatrogénica, por bisturí eléctrico (imagen dcha).
- Rotura de pene: durante la relación sexual. Se rompe el cuerpo cavernoso (ver imágenes): se
oye un chasquido y aparece flaccidez; cursa con un hematoma importante (que puede migrar a
testículos y periné si se rompe la fascia de Buck).

5.2.
Traumatismo de testículos/escroto
Son frecuentes en el ámbito deportivo (balonazos, patadas, caídas), así como en el mundo de
la tauromaquia (heridas por asta de toro). Normalmente no suelen ser muy graves y el testículo
suele quedar indemne, sólo presentan un hematoma llamativo y clínica muy dolorosa.
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Si le testículo está indemne, hacemos tratamiento conservador y vigilamos la evolución. Por el

contrario, si el testículo está destruido, tendremos que hacer una orquiectomía (extirpación
testicular) y más delante podremos poner una prótesis testicular endo-escrotal.

Esto es todo lo que se do en clase, revisado por el tratado de Urología del Dr. Smith.
JAC & EML (Patitas y Castizo).

La gardenia es una flor irresistible, pequeña y blanca, una flor que inunda todos los rincones de
aroma. Dulce y salvaje, así es la gardenia. Sonríe al olerla, estallando de fragancia fuera de sí.
Olerla es mi placer, mi gardenia. Perfumarme, embriagarme, hacerme volar es su afán, mi
gardenia.

Alguien me llamó y me dijo que la tallara, la metiera en un jarrón, a mi gardenia, que la

guardara en mi dormitorio, junto a la ventana, que de no hacerlo un día llegaría a aquel jardín y
ya no estaría, que otro la llevaría, tan bella. Y ya me preparaba, loco, las tijeras y el lazo, el
papel celofán. Ya tenía el jarrón con agua preparado en mi casa, el lugar de su agonía, su
trampa mortal. La flor me miró con dolor, mi gardenia.

Y así me quedé a vivir en ese jardín. Así voy creando mi hogar en torno a ella, mi gardenia,
hogar sin muros, sin techo, para que no le falte la luz de amanecer, la lluvia de abril, el rocío de
la noche, todo aquello que es ella, que tanto la embellece, mi salvaje y bella, mi desnuda, mi
dulce gardenia.

(Para todos aquellos que no saben que la poesía no tiene por qué estar escrita en verso, o
simplemente para aquellos que no saben leer poesía, les indico el proceso sin querer parecer
pedante o sarcástico, nota: releer el fragmento y sustituir ‘gardenia’ por… por ejemplo, ‘la niña
de mis ojos’ o ‘el niño de mis ojos’, según la preferencia de cada cual).

Jesús Abenza Campuzano