TRAUMA DE ABDOMEN

El mecanismo de trauma, la locación de la lesión y el estado hemodinámico determinan la

prioridad y el mejor método para el abordaje del paciente

ANATOMÍA DEL ABDOMEN

Abdomen anterior

● Superior: Bordes costales

● Inferior: Ligamentos inguinales y sínfisis púbica
● Lateral: Líneas axilares anteriores

Región toracoabdominal

● Anterior: Área inferior del pezón

● Posterior: Línea infraescapular
● Superior: Bordes costales
● Estructuras: Diafragma, hígado, bazo, estomago (algunos protegidos por la caja torácica).
Durante la espiración completa el diafragma se eleva a nivel del cuarto espacio intercostal,
las fracturas de las costillas inferiores y las heridas penetrantes debajo de la línea del
pezón pueden lesionar las vísceras abdominales

Flancos

● Entre las líneas axilares anterior y posterior

● Desde el sexto espacio intercostal hasta las crestas iliacas

Espalda

● Posterior a las líneas axilares posteriores

● Desde la punta de las escapulas hasta las crestas iliacas
● Incluye toracoabdomen posterior

Los músculos en los flancos, espalda y región paraespinal proporcionan protección parcial a las
vísceras

Los flancos y la espalda contienen el espacio retroperitoneal, contiene: Aorta abdominal, vena
cava inferior, parte del duodeno, páncreas, riñones y uréteres, parte posterior del colon
(ascendente y descendente) y componentes de la cavidad retroperitoneal. Las lesiones en este
espacio son difícil de identificar, porque no siempre debutan con signos o síntomas de peritonitis,
no se evidencia fácilmente mediante lavado peritoneal diagnostico (LPD) ni con FAST.

Cavidad pélvica

● Delimitada por huesos pélvicos

● Contiene la parte baja de los espacios retroperitoneal e intraperitoneal
● Estructuras: Recto, vejiga, vasos iliacos, órganos reproductivos de la mujer
● Pueden ocurrir perdidas sanguíneas significativas por lesiones de los órganos y/o de los
huesos
 MECANISMOS DE LESION

Contundente Un golpe directo puede causar heridas por compresión y aplastamiento de las vísceras
abdominopélvicas y órganos huecos, generando hemorragias y contaminación por los
contenidos de las vísceras (peritonitis)

Cizallamiento Son un tipo de lesión por aplastamiento que ocurre cuando un

dispositivo de restricción se utiliza de manera inadecuada

Desaceleración Ocurren cuando por ejemplo un carro choca y cae de una altura
significativa (laceraciones de hígado, bazo: están soportados por ligamentos)

Bazo (40-55%) Hígado (35-45%) Intestino delgado (5-10%) Hematoma

retroperitoneal (15%)

Penetrante Heridas por arma blanca y proyectil de arma de fuego (alta energía, causan mayor
daño y cavitación temporal) causan daño al tejido por laceración y desgarro

Proyectil Intestino delgado (50%) Colon (40%) Hígado (30%) Estructuras vasculares
(25%)

Arma blanca Hígado (40%) Intestino delgado (30%) Diafragma (20%) Colon (15%)

Explosión Pueden generarse por un fragmento penetrante. Considerar combinación (penetrante

+ contundente)

Los pacientes pueden tener otras lesiones (perforación timpánica, pulmones)

Dispositivo de restricción Injuria

▪ Cinturón de seguridad ▪ Desgarro o avulsión del mesenterio

▪ Compresión ▪ Ruptura del intestino delgado o colon
▪ Hiperflexión ▪ Trombosis de la arterial iliaca o aorta
abdominal
▪ Fractura de vértebra lumbar
▪ Lesión pancreática o duodenal

▪ Arnés para los hombros ▪ Ruptura parte superior de las vísceras

▪ Deslizamiento debajo del cinturón abdominales
(submarinismo) ▪ Desgarro o trombosis de arterias carótida,
subclavia o vertebrales
 ▪ Compresión ▪ Fractura o dislocación de la columna
cervical
▪ Fracturas de costillas
▪ Contusión pulmonar

▪ Air bag ▪ Abrasiones cara y ojos

▪ Contacto ▪ Lesiones cardiacas
▪ Contacto/desaceleración ▪ Fracturas vertebrales
▪ Flexion (frenado)
▪ Hiperextensión (frenado)

EVALUACIÓN Y MANEJO

Historia

▪ Accidente de tránsito Velocidad, tipo de impacto (frontal, lateral), sin entraron objetos en la
cabina, air bags, puesto del paciente en el vehículo, estado de los otros ocupantes.
▪ Caída de altura (altura)
▪ Tener en cuenta el manejo prehospitalario
▪ Trauma penetrante Tiempo, tipo de arma, distancia, # balas o heridas, cantidad de sangre
observada en la escena, magnitud y localización del dolor abdominal

Examen físico

▪ Paciente desnudo, al final cubrir para evitar hipotermia

▪ Inspección Abdomen anterior y posterior, pecho y periné. Flancos, escroto, meato uretral y
área perianal (laceración en periné, vagina, recto o glúteos puede relacionarse con fractura
abierta de pelvis en trauma contundente)
▪ Auscultación
▪ Percusión Signos de irritación peritoneal (sensibilidad de rebote)
▪ Palpación Signos de irritación peritoneal (defensa muscular involuntaria). En embarazo,
determinar edad gestacional.

EVALUACIÓN PELVIS

▪ Inestabilidad mecánica del anillo pélvico (anormalidades neurológicas o heridas abiertas en

flanco, periné, vagina o recto pueden ser evidencia de esta) en pacientes con fracturas +
hipotensión (sin otra causa) → pelvic binder sobre trocánteres mayores para limitar
hemorragia (también funciona el embalaje pélvico preperitoneal)

▪ El examen físico en sospecha de fractura de pelvis incluye la evidencia de ruptura uretral,

discrepancia en la longitud de las extremidades, deformidad rotacional de la pierna sin
fractura evidente (cuidado al manipular porque puede haber coagulo de sangre y causar
 hemorragia), se debe palpar para ver si hay dolor, no tracción porque puede emporar
sangrado
▪ Radiografía AP de pelvis
▪ En pacientes obesos, la piel puede ocultar heridas penetrantes

EVALUACIÓN URETRAL, PERINEAL, RECTAL, VAGINAL Y GLÚTEA

▪ Lesión uretral Sangre en meato uretral, equimosis o hematoma en escroto y periné (no poner
sonda hasta no evaluar por completo la lesión)
▪ Trauma contuso En recto tono del esfínter e integridad de la mucosa, identificar fractura de
pelvis
▪ Lesión penetrante En recto tono del esfínter y presencia de sangre (perforación colon)
▪ Lesión vaginal (penetrante, fragmentos de huesos pélvicos): Sospechar en laceraciones
perineales, fracturas pélvicas o herida transpelvica por arma de fuego. Examinar en mujeres
menstruando, inconscientes para ver si hay tampón (puede generar sepsis)
▪ Región glútea (desde las crestas iliacas hasta los pliegues glúteos) heridas penetrantes se
relacionan en 50% con lesiones intraaabdominales (incluyendo rectales)

SONDA NASOGÁSTRICA Y SONDA URINARIA

▪ Después de estabilizar al paciente (ABC)

▪ Sonda nasogástrica Alivia dilatación gástrica aguda y ayuda a vaciamiento gástrico antes del
LPD. Sangre en el contenido gástrico: lesión en esófago o tracto gastrointestinal superior (si se
ha excluido en naso/orofaringe). Si hay fracturas faciales severas o posible fractura de base de
cráneo, insertarla sonda orogástrica para evitar el paso del contenido gástrico por la lámina
cribosa al cerebro. Pacientes pediátricos tienen más distensión abdominal después del trauma.
En pacientes con hernia hiatal puede ser imposible.
▪ Sonda urinaria Identificar hematuria (trauma en tracto genitourinario:riñones, uréteres,
vejiga), monitorización del gasto urinario (perfusión distal) y descompresión de la vejiga antes
del LPD (si se va a hacer FAST ponerla después). Uterograma retrogrado cuando el paciente no
puede orinar, requiere pelvic binder o signos de lesión uretral (reduce riesgo de agravar lesión
confirmando integridad de la uretra antes de poner sonda, si está alterada se debe insertar
tubo suprapubico)

OTROS ESTUDIOS

En pacientes:

▪ Alteración del sensorio

▪ Alteración en la sensibilidad
▪ Lesión en estructuras adyacentes (costillas inferiores, pelvis, columna vertebral)
▪ Examen físico dudoso
▪ Poco contacto temprano con el paciente (anestesia general o estudios adicionales)
▪ Signo del cinturón de seguridad con sospecha de lesión de intestino

Estudio Indicación

Rayos X ▪ Politraumatismo (contundente)

▪ Paciente estable hemodinamicamente + trauma
 penetrante encima del ombligo o en sospecha de
lesión toracoabdominal (excluir neumotórax o
hemotorax o aire intraperitoneal).
▪ Supino, AP y lateral (evidenciar proyectil, cuerpo extaño
y aire en el espacio retroperitoneal)
▪ Paciente inestable hemodinamicamente con dolor
pélvico → radiografía de pelvis AP, fuente del sangrado
(si está alerta, sin dolor no requiere)

Laparoscopia diagnóstica o toracoscopia ▪ Paciente estable hemodinamicamente + trauma

penetrante, con lesión tangencial, sin indicación de
laparotomía.
▪ Sospecha de lesión diafragmática o peritoneal.

Estudios con contraste
Uretrografia antes de poner sonda urinaria, catéter 8 French
en meato con balón 1.5-2 ml, 30-35 ml de contraste, en
hombre anteroposterior con elevación del pene hacia uno
de los hombros del paciente, el contraste debe fluir hacia la
vejiga

Cistografia es el más efectivo para diagnosticar ruptura de la

vejiga (intra o extraperitoneal)

Estudio LPD FAST TAC

Ventajas ▪ Determina ▪ Determina ▪ Diagnóstico anatómico

tempranamente cirugía: tempranamente ▪ No invasivo
aspiración mayor o cirugía ▪ Repetible
igual a 10 cc en ▪ No invasivo ▪ Visualiza estructuras
pacientes ▪ Se realiza rápido retroperitoneales,
hemodinamicamente ▪ Repetible hueso, tejidos blandos
inestables → ▪ No requiere trasladar y aire extraluminal
laparotomía al paciente
▪ Se realiza rápido
Saco pericárdico, receso
▪ No requiere trasladar al
hepatorrenal (bolsa de
paciente
Morrison), receso
esplenorenal, pelvis (saco
de Douglas)

Desventajas ▪ Invasiva ▪ Operador- ▪ Mayor costo y tiempo

▪ Riesgo de lesión dependiente ▪ Traslado paciente +
 relacionada con el ▪ Gas intestinal y aire contraste IV +
procedimiento subcutáneo pueden radiación
▪ Requiere vaciamiento distorsionar imágenes ▪ No siempre visualiza
gástrico y urinario ▪ No visualiza bien diafragma, intestino o
▪ No se puede repetir diafragma, intestino y páncreas
▪ Interfiere con la páncreas, estructuras
interpretación de CT o retroperitoneales, ni
FAST posterior aire extraluminal
▪ Baja especificidad (insensible para el
▪ No se observan lesiones diagnóstico de lesión
diafragmáticas de víscera hueca)
▪ Posición corporal
puede alterar
Contraindicado: cirugías imágenes
abdominales previas,
obesidad mórbida, cirrosis
avanzada, coagulopatía

Indicaciones ▪ Trauma contuso con ▪ Trauma contuso con ▪ Trauma contuso o

inestabilidad inestabilidad penetrante con
hemodinámica hemodinámica estabilidad
▪ Trauma penetrante sin ▪ Trauma penetrante hemodinámica
indicaciones de sin indicaciones de ▪ Trauma penetrante en
laparotomía inmediata laparotomía flancos o espalda sin
inmediata indicación de
laparotomía inmediata

Si no hay lesión hepática o

esplénica, el líquido libre
indica lesión del tracto
gastrointestinal o
mesenterio

▪ La sospecha de lesiones retroperitoneales (duodeno, colon ascendente o descendente, recto,

vía biliar o páncreas), no siempre cursan con peritonitis inmediata y puede que no se detecten
en el FAST, cuando se sospechan de debe estudiar con TAC con contraste.

EVALUACION DE LESIONES PENETRANTES ESPECÍFICAS

Heridas por arma blanca en abdomen anterior

▪ Examen físico, FAST, LPD. 30% causan lesión intraperitoneal.

▪ 55-60% presentan hipotensión, peritonitis o evisceración del omento o del intestino delgado
→ laparotomía urgente.
▪ No cirugía → estabilidad hemodinámica sin signos de irritación peritoneal o evisceración:
examen físico cada 24 horas (con o sin FAST, no excluye la posibilidad de lesión visceral), LPD,
TAC contrastado o laparoscopia diagnóstica (esto mismo para flancos y espalda)

Heridas en región toracoabdominal (peritoneo y diafragma) Laparoscopia diagnóstica y doble o

triple (VO, IV, rectal) TAC contrastado. Si no requiere laparotomía; toracoscopia, LPD.

** La mayoría de las lesiones por arma de fuego requieren laparotomía exploratoria (incidencia
de 98% para lesión intraperitoneal)

Heridas en flancos y espalda En paciente ambulatorio debe hacerse seguimiento a las 24 horas
debido a que hay lesiones en colon que pueden ser sutiles

INDICACIONES LAPAROTOMÍA

▪ Trauma contuso + hipotensión + FAST positivo o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal

o no se evidencia otra causa de sangrado
▪ Hipotensión + herida abdomen que penetra la fascia anterior
▪ Herida con proyectil de arma de fuego que atraviesa la cavidad peritoneal
▪ Evisceración
▪ Sangrado del estómago, recto o tracto genitourinario por trauma penetrante
▪ Peritonitis
▪ Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura de hemidiafragma
▪ TAC: ruptura de tracto gastrointestinal, lesión intraperitoneal vejiga, lesión en pelvis renal,
lesión en parénquima de víscera después de trauma contuso o penetrante
▪ Trauma contuso o penetrante + aspiración de contenido gástrico, fibras vegetales o bilis de
LPD, o aspiración > 10 cc de sangre + inestabilidad hemodinámica

EVALUACION DE LESIONES ESPECÍFICAS

Diafragma Una herida común es 5-10 cm de longitud implicando el hemidiafragma izquierdo

posterolateral (rx de tórax: elevación del hemidiafragma, hemotorax, gas en hemidiafragma o
esófago posicionado en el tórax), sospechar en trauma penetrante en región toracoabdominal,
confirmar con laparotomía, toracoscopia o laparoscopia

Duodeno Ruptura frecuente en conductores involucrados en accidente de tránsito con impacto

frontal y pacientes con golpe directo en abdomen. El aspirado gástrico con sangre o rx de
abdomen o TAC con aire en región retroperitoneal aumenta la sospecha. Laparotomía en
pacientes de alto riesgo

Páncreas Por golpe en epigastrio que comprime el páncreas contra la columna vertebral. Amilasa
sérica normal no excluye el diagnóstico

Genitourinarias

▪ Contusiones, hematomas, equimosis en espalda o flancos son marcadores de lesión renal y

requieren evaluación por imágenes.
▪ Hematuria macro y microscópica en paciente con shock es sospecha de lesión renal
▪ La desaceleración puede causar trombosis de la arteria renal o disrupción de la pelvis renal,
son raras, puede no haber hematuria, dolor abdominal (TAC, pielograma IV, arteriograma
renal)
▪ Fractura anterior de la pelvis puede cursar con lesión uretral, puede ser encima (posterior:
asociada con múltiples lesiones, fractura pelvis) o debajo (anterior: impacto piernas abiertas,
puede ser aislada) del diafragma urogenital

Víscera hueca Una lesión contundente en los intestinos, generalmente resulta por desaceleración
repentina con posterior desgarro cerca del punto de fijación (ligamento). El signo del cinturón de
seguridad (línea horizontal: equimosis en pared abdominal) o la fractura de Chance (se
comprometen los 3 pilares de la vértebra, entre la mitad superior e inferior de una vértebra a nivel
toracolumbar. Fractura del cinturón de seguridad), son alertas de lesión intestinal. No siempre se
asocian con hemorragia.

Órgano solido

▪ Hígado, bazo y riñón → shock, inestabilidad hemodinámica, hemorragia continua →

laparotomía urgente
▪ Estabilidad hemodinámica → no quirúrgico
▪ Ocurre con lesión de víscera hueca en menos del 5%

Fracturas pélvicas y lesiones asociadas

▪ Mortalidad 5-30%: fx cerradas + hipotensión 10-42%, fx abiertas + hipotensión 50%

▪ Ruptura del complejo del ligamento óseo posterior (sacroiliaco, sacroespinoso, sacrotuberoso
y suelo pélvico fibromuscular) → fractura de sacro, sacroiliaca y/o dislocación de la
articulación sacroiliaca → hemorragia → hipotensión → mortalidad

Mecanismo de trauma y clasificación

▪ Compresión AP Asociada con choque en moto o choque frontal. Rotación externa de la

hemipelvis → separación de la sínfisis púbica → desagarro del complejo de ligamentos
posterior → anillo pélvico roto se ensancha → rasga plexo venoso y arterias iliacas internas →
hemorragia grave
▪ Compresión lateral Fuerza lateral directa en la pelvis, es el mecanismo más común en
accidente de moto. Rotación interna de la hemipelvis → reducción del volumen pélvico y de la
tensión en las estructuras pélvicas vasculares → puede introducir el pubis en el tracto
genitourinario inferior → lesión de la vejiga y/o uretra. La hemorragia casi nunca se complica
pero la morbilidad es elevada y pueden requerir angioembolizacion.
▪ Corte vertical El desplazamiento de la articulación sacroiliaca puede romper los vasos iliacos
causando hemorragia, en esto se produce una fuerza cortante de alta energía a lo largo de un
plano vertical a través de la parte anterior y posterior del anillo pélvico → rompe los
 ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso → inestabilidad pélvica (por caídas de mas de 12
pies de altura). Tracción longitudinal puede ayudar a estabilizar

Manejo

▪ Control de la hemorragia Estabilización mecánica del anillo pélvico y contrapresión externa.

Pelvic binder. Embalaje pélvico preperitoneal

RESUMEN

▪ Regiones del abdomen: Cavidad peritoneal, espacio retroperitoneal, cavidad pélvica

▪ Consulta temprana a cirujano por la posibilidad de lesiones intraabdominales. Una vez
estabilizado el paciente, evaluar y manejar según el mecanismo de lesión
▪ Pacientes inestables hemodinamicamente con múltiples lesiones contusas tienen riesgo de
sangrado intraabdominal o contaminación por contenido gastrointestinal (FAST o LPD)
▪ Pacientes que deben ser trasladados primero deben estabilizarse
▪ Paciente estable hemodinamicamente, pero que no se puede examinar (dolor) → TAC
▪ Pacientes asintomáticos con heridas en flancos o espalda deberían evaluarse con TAC y
examen físico seriado
▪ Abordaje de traumas contusos y penetrantes incluye:
▪ Determinar mecanismo de trauma
▪ Reestablecer funciones vitales y optimizar oxigenación y perfusión tisular
▪ Reconocer fuentes de hemorragia y controlarla
▪ Examen físico meticuloso, repetido y en intervalos regulares
▪ Estabilización pélvica
▪ Laparotomía
▪ Angioembolización y embalaje pélvico preperitoneal
▪ Sospechar siempre alta probabilidad de lesiones vasculares o retroperitoneales ocultas