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Trauma abdominal

12 pag.

Descargado por Karla Portilla Saldarriaga

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 TRAUMA
ABDOMINAL
El traumatismo, o lesión, se define como la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la
resistencia del organismo y que se complica por la muerte celular secundaria a isquemia/reperfusión.

En todo paciente que haya sufrido un trauma cerrado importante en el

torso por golpe directo, por desaceleración o que tenga una herida
penetrante, se debe sospechar una lesión visceral o vascular abdominal o
una lesión pélvica hasta que se pruebe lo contrario

Región toracoabdominal- Delimitación:

Abdomen anterior límites:
 Por arriba: Rebordes costales
 Por abajo: Ligamentos inguinales y sínfisis púbica
 Lateralmente: Líneas axilares anteriores
Flanco:
 Entre líneas axilares anterior y posterior
 Desde: 6to espacio intercostal
 Hasta: Cresta iliaca
 Anteriormente por el área inferior a la línea mamilar
 Por detrás: Borde inferior de la escápula
 Abajo: Línea inferior que pasa por los rebordes
costales
Incluye: diafragma, hígado, bazo y estómago
Protegido en parte por huesos del torax.
Dorso:
 Entre líneas axilares posteriores
 Desde: Punta de escápula
 Hasta: Cresta iliaca

El espacio retroperitoneal no
Contienen: Espacio retroperitoneal que incluye la aorta abdominal, puede ser evaluado por lavado
la vena cava inferior, la mayor parte del duodeno, el páncreas, los peritoneal diagnóstico y es
riñones y uréteres, la parte posterior del colon ascendente y del inadecuadamente visualizado en
colon descendente y los componentes retroperitoneales de la ecoFAST
cavidad pélvica.
Cavidad pélvica:
 Área rodeada por los huesos pélvicos
 Contiene la parte inferior del espacio retroperitoneal e intraperitoneal (recto, vejiga, vasos iliacos y órganos reproductivos
en las mujeres
(A) Abdomen anterior y (B) Flancos (C) Dorso (D) Cavidad pélvica
región toracoabdominal
Hígado Estómago
Diafragma
Bazo

Región
toracoabdominal

Abdomen

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 Según el mecanismo de lesión los traumatismos abdominales se clasifican en:
 Traumatismo cerrado (65%)
o Viscera + fcte lesionada: Bazo, hígado

 Traumatismo abierto o penetrante (35%): Penetrantes si afectan el peritoneo y perforantes si además hay lesión
visceral
o Arma de fuego: 90% perforantes
o Arma blanca: 30% perforantes
o Lesión + fcte de víscera en trauma penetrante: Hígado (arma blanca), Intestino delgado (arma de fuego)
Según el tipo de lesión
 Parietales
o De la pared:
 + fcte: Hematoma del músculo recto o de su vaina
o Del diafragma:
 + fcte: Hernia diafragmática izquierda
 Viscerales
o Maciza
 Bazo (30%), hígado (25%), riñón (15%)

 Capsula:
 Rota: Hemoperitoneo y síndrome hemorrágico
 Integra: Hematoma subcapsular
o Hueca
 Vejiga, intestino delgado, colon (ángulos esplénico y hepático), estómago (es el órgano que
menos se lesiona)
 Sd. Peritonítico
 Vasculares
o Se dan cuando se afectan órganos retroperitoneales
o No se produce irritación peritoneal

Definición: Contusión en la pared abdominal que origina lesión por compresión

a las vísceras abdominales

Mecanismo de lesión:
 Impacto directo: Golpes contra el volante o la deformación de una puerta que golpea a los pasajeros
ante un impacto lateral
o Causan compresión y lesión por aplastamiento de las vísceras abdominales y huesos pélvicos
 Lesiones por cizallamiento: Combina los efectos de presión y fricción. Compresión aplicada en puntos
que no están en la misma dirección
o Cinturón mal utilizado
 Por desaceleración: Movimiento diferencial de partes fijas y móviles del cuerpo
o Ejemplos: Laceraciones de hígado y bazo. Lesiones de mesenterio

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 LESIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
DISPOSITIVO DE SEGURIDAD LESIÓN
Cinturón de 2 puntas (cadera)  Desgarro o avulsión del mesenterio
 Compresión intestinal (asa de cubo)
 Hiperreflexia  Ruptura de intestino delgado o el colon
 Trombosis de arteria ilíaca o la aorta
abdominal
 Posibilidad de fractura de vértebras
lumbares
 Lesión pancreática o duodenal
Cinturón de 3 puntas (arnés de hombro)`  Ruptura de víscera abdominal superior
 Desplazamiento por debajo del cinturón  Desgarro de íntima o trombosis de las
 Compresión arterias innominadas, carótidas, subclavia
o vertebrales
 Fractura o luxación de columna cervical
 Fracturas costales
 Contusión pulmonar
Bolsa de aire  Abrasiones de cara y ojos
 Lesiones cardiacas
 Fracturas de columna

Mecanismo de lesión:
 Arma blanca: Causan laceración y desgarro de tejidos
o Estructuras afectadas: Hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%)
 Arma de fuego: Combina los efectos de presión y fricción. Compresión aplicada en puntos que no están en la misma
dirección
o Baja velocidad: Causan laceración y desgarro de tejidos
o Alta velocidad: Generan daño alrededor del misil por cavidad temporal
o Estructuras afectadas: Intestino delgado (50%), colon (40%), hígado (30%), estructuras vasculares
abdominales (25%)

Mecanismo de lesión:
 Heridas por penetración de fragmentos
 Lesiones contusas- Paciente golpeado o lanzado por los proyectiles
Los pacientes cercanos a la fuente de la explosión pueden sufrir lesiones adicionales en las membranas timpánicas, los pulmones y
el intestino relacionadas con la sobrepresión de la explosión

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 Hipotensos: Identificar rápidamente
lesión abdominal o pélvica y si es la causa
de la hipotensión
En la evaluación primaria se debe seguir la regla ABCDE:
A: Vía aérea y control cervical Estabilización Consciencia/ Desobstrucción y
cervical inconsciencia permeabilización de la vía aérea

B: Ventilación Administrar Evaluar Detección de lesiones torácicas

O2 signos de potencialmente letales
insuficiencia
respiratoria

Control de Vigilar signos Pulsos, FC, TA, relleno capilar

C: Circulación
hemorragias de shock periférico

Valorar Valoración de Valoración de focalidad motora

D: Evaluación neurológica
consciencia: pupilas
Glasgow

E: Exposición Exposición de Prevención Retirar objetos que puedan

lesiones de hipotermia causar daño

*La ausencia de dolor abdominal o sensibilidad en el examen físico NO descarta la presencia de una lesión
intraabdominal significativa.

Examen físico
Examen abdominal
Inspección
Buscar abrasiones y contusiones producidas por los sistemas de seguridad, laceraciones, heridas penetrantes,
empalamiento por cuerpos extraños, evisceración de epiplón o intestino delgado y signos de embarazo.

Inspeccionar el flanco, el escroto, el meato uretral y el área perineal en búsqueda de sangre, hinchazón y moretones
Al culminar cubrir con mantas térmicas
para prevenir la hipotermia
Auscultación
La presencia o ausencia de sonidos intestinales no
necesariamente se correlaciona con la lesión

Percusión y palpación

 Percusión genera ligeo movimiento del peritoneo y puede provocar signos de irritación
peritonea
 Rebote +
 Defensa muscular involuntaria es un signo confiable de irritación peritoneal
 Palpación ayuda a diferenciar dolor superficial del profundo

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 Evaluación de pelvis
Una hipotensión inexplicada puede ser la única manifestación inicial de una disrupción pelviana mayor
Hallazgos que sugieren fractura de pelvis son:
 Evidencia de ruptura de uretra: Hematoma escrotal o sangre en el meato uretral
 Diferencias en el largo de las extremidades
 Deformidad rotacional de una pierna sin evidencia de fractura
En estos pacientes, se debe evitar la manipulación manual de la pelvis, ya que hacerlo puede desplazar los
coágulos que se hayan formado provocando mayor hemorragia
La pelvis se puede estabilizar con un dispositivo o sábana para limitar esta expansión.

Examen uretral, perineal, rectal y gluteo

 Evaluar si hay lesión uretral: Sangre en el meato uretral, equimosis o hematoma del escroto y el No colocar catéter urinario en
perineo paciente con hematoma
perineal o sangre en el meato
 Evaluación rectal: uretral antes de una
o Trauma cerrado: evaluación definitiva de la
 Evaluar el tono del esfinter e integridad de mucosa rectal lesión uretral
 Identificar cualquier fractura palpalble en pelvis
o Trauma abierto
 Evaluar el tono del esfinter y buscar sangre evidente  perforación intestinal
 Evaluación vaginal: Cuando se sospecha una lesión como en:
o Presencia laceración perineal compleja
o Fractura pélvica
o Herida PAF transpelvica
* En las mujeres que se encuentren menstruando asegurarse no presesnten tampón puesto
pues podría causar sepsis tardía
 Evaluación glutea: Lesiones penetrantes de esta zona asociada con un 50% de lesiones
intraabdominales significativas

Anexos al examen físico

Tubo gástrico Sangre en contenido gástrico

 lesión esofágica o de
Objetivos terapeuticos: tracto digestivo alto
 Aliviar dilatación gástrica aguda * Excluir primero sangrado de
 Descomprimir estómago previo a LPD (si es necesario) nasofaringe y/o orofaringe
 Reduce riesgo de aspiración
Si paciente presenta fracturas faciales severas o posible fractura del cráneo basilar:
 Usar tubo orogástrico

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 Catéter urinario
Objetivos terapeuticos:
 Aliviar retención urinaria Si se planea usar FAST debemos
 Identificar sangrado retrasar la colocación del catéter
 Monitoreo de gasto urinario como índice de perfusión tisular urinario pues la vejiga llena mejora
las imágenes pélvicas del FAST
 Descomprime vejiga previo al LPD (si se realiza)

Hematuria evidente indica traumatismo el tracto genitourinario pero su ausencia no excluye

el traumatismo.

Requiere uretrograma retrógrado, si:

 Paciente no puede orinar
 Requiere un estabilizador pélvico
 Presenta sangre en el meato
 Gewmatoma escrotal
 Equímosis perineal

Laboratorio
 Hematocrito: <30% aumenta probabilidad de lesión intraabdominal. Anemia (contexto
clínico, tiempo, líquidos exógenos)
 Recuento de leucocitos: Inespecífico y de escaso valor
 Enzimas pancreáticas: [ ] séricas normales de amilasa y lipasa no excluyen lesión
pancreática significativa (sospecha: TC)
 Perfil hepático: Lesión hepática se asocia a elevación de [transaminasas]. Antecedentes
de OH o hepatitis (más elevado)
 Análisis de orina:
o Hematuria macroscópica: Lesión de árbol urinario
o Hematuria microscópica(>25 Glóbulos rojos por campo de gran aumento):
Aumenta probabilidad de lesión intraabdominal significativa
 Adicional:
o Test de embarazo
o Perfil de coagulación
o Pruebas toxicológicas

Imágenes
Radiografía abdominal

Se recomienda Rx de torax AP:

 Paciente con traumatismo cerrado múltiple
No usar en:
 Paciente hemodinámicamente inestable
Trauma penetrante + hemodinámicamente estable  Rx tórax en posición vertical para excluir
hemotorax, neumotorax o aire intraperitoneal

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 FAST (Focused assessment sonography in
trauma)

Identificar líquido intraperitoneal, en pacientes hemodinámicamente inestables. FAST (+):

Laparatomía
Ventajas:
 Repetible
 Detecta taponamiento cardiaco (1 causa no hipovolémica de hipotensión)
Incluye el examen en 4 regiones
 Saco pericárdico
 Fosa hepatorrenal
 Fosa esplenorrenal
 Pelvis o saco de Douglas

Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)

 Es un procedimiento invasivo que se realiza rápidamente y es sensible para la detección de hemorragia intraperitoneal.
 + Util: Pacientes hemodinamicamente inestables + ( trauma abdominal cerrado o pacientes con traumas penetrantes con
múltiples trayectorias
 Pacientes hemodinamicamente estables: Donde no se dispone de FAST y TC
 Contraindicaciones relativas:
o Operaciones abdominales previas
o Obesidad mórbida LAPAROTOMIA!
o Cirrosis avanzada  Aspiración de contenido GI de
o Coagulopatía preexistente fibras vegetales o bilis
 Prueba positiva:  Aspiración de 10 cc o más de
o > 100 000 eritrocitos/mm3 sangre en pctes
o > 500 células blancas/mm3 hemodinámicamente
o Tinción positiva de gram para bacterias descompesados
o Amilasa > 175 U/L

Tomografía computarizada
 En pacientes hemodinamicamente estables, en los que no hay indicación aparente de laparatomía de emergencia
 Beneficios
o No invasivo
o Define mejor la lesión orgánica y el potencial de tratamiento no quirúrgico de las lesiones esplénicas y
hepáticas
o Identifica y cuantifica hemoperitoneo
o Evalúa el retroperitoneo y la columna vertebral en conjunto
 Contraindicaciones relativas
o Retraso hasta que esté disponible el escaner
o Paciente que no coopera o no puede ser edado de manera segura
o Alergia al medio de contraste
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 Laparoscopía diagnóstica o toracoscopía
 En pacientes hemodinamicamente normal + trauma penetrante + potencial lesión tangencial y sin indicación de
laparotomía
 Util para diagnósticar:
o Lesión diafragmática
o Penetración peritoneal
 Necesidad de anestesia general limita su utilidad

Estudios de contraste

Angiografía Uretrografía Cistografía Pielograma intravenoso

Estudios de contraste gastrointestinal

LPD
Ventajas  Determinación quirúrgica
 Se realiza rápidamente
 Puede detectar lesiones
intestinales
 No es necesario
transportarlo desde el
área de reanimación
Desventajas  Invasiva
 Riesgo de lesión
relacionada con el
procedimiento
 Requiere descompresión
gástrica y urinaria para la
prevención de
complicaciones
 No repetible
 Interfiere con la
interpretación de TC o
FAST posteriores
 Especificidad baja
 Puede pasar por alto
lesiones del diafragma
FAST
 Determinación quirúrgica
temprana
 No invasivo
 Se realiza rápidamente
repetible
 No es necesario
transportarlo desde el área
de reanimación
 Depende del operador
 El gas intestinal y el aire
subcutáneo distorsionan las
imágenes
 Pueden pasar por alto las
lesiones de diafragma, el
intestino y el páncreas
 No evalúa completamente
las estructuras
retroperitoneales
 No visualiza el aire
extraluminal
 El hábito corporal puede
limitar la claridad de la
imagen
TC
 Diagnóstico anatómico
 No invasivo
 Repetible
 Visualiza estructuras
retroperitoneales
 Visualiza estructuras óseas
y de tejidos blandos
 Visualiza aire extraluminal
 Mayor costoy mayor tiempo
 Exposición a radiación y
contraste intravenoso
 Puede pasar por alto
lesiones del diafragma
 Puede pasar por alto
algunas lesiones intestinales
y pancreáticas
 Requiere transporte desde
el área de reanimación

Indicaciones Hemodinámicamente Hemodinámicamente Hemodinámicamente

inestable en traumatismo inestable en traumatismo estable en pacientes con
abdominal cerrado o abdominal cerrado o traumatismo abdominal
penetrante penetrante cerrado o penetrante

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 Evaluación de lesiones penetrantes específicas
Indicaciones para laparotomía con heridas
abdominales penetrantes LAPAROTOMIA URGENTE
 Anormalidad hemodinámica  Toda herida por arma de fuego,
 Herida por arma de fuego con trayectoria transperitoneal excepto heridas tangenciales
 Signos de irritación peritoneal  Heridas por arma blanca con
inestabilidad hemodinámica,
 Signos de penetración peritoneal (por ejemplo, evisceración) evisceración o signos de
peritonismo
Heridas toracoabdominales:
Las opciones de evaluación para pacientes sin indicación de laparotomía inmediata, pero con posibles lesiones en
el diafragma y en las estructuras del abdomen superior, incluyen toracoscopía, laparoscopía, LPD y TAC.
Heridas abdominales anteriores: Manejo no qx
Pacientes con herida de arma blanca que penetra peritoneo anterior tienen hipotensión, peritonitis, o evisceración
del epiplón o intestino delgado  Laparotomia
TTO no Qx en :
 Pacientes hemodinamicamente normales sin signos peritoneales o evisceración
Opciones de dx menos invasivas para estos pacientes incluyen exámenes físicos seriados durante un período de
24 horas
Lesiones de Flanco y Dorso: Manejo no quirúrgico
 El grosor de los músculos de los flancos y la espalda protege las vísceras subyacentes contra
las lesiones de muchas puñaladas y algunas heridas de bala.
 Si NO hay indicaciones para una laparotomía inmediata, las opciones de diagnóstico menos
invasivas incluyen exámenes físicos seriados, TAC, LPD.
 En pacientes con heridas posteriores a la línea axilar anterior, el examen en serie para el
desarrollo de peritonitis es muy preciso para detectar lesiones retroperitoneales e
intraperitoneales, TAC con contraste
Indicaciones para laparotomía
Indicaciones
 Hipotensión o pérdida de sangre inexplicable en
paciente que no puede estabilizarse y en el que
se ha descartado foco extra abdominal
 Inestable y traumatismo penetrante
 Evisceración
 Sangrado gastrointestinal (SNG, boca o ano)
persistente
 Clara irritación peritoneal
 Neumoperitoneo
 Rotura diafragmática
 Rotura vesical intraperitoneal
 Eco- FAST, LPD positivos en paciente inestable Laparotomía

Evaluación de lesiones penetrantes específicas

Los desgarros cerrados pueden ocurrir en cualquier porción de diafragma.
Lesión común → 5 a 10 cm de longitud e involucra el hemidiafragma izquierdo posterolateral.
Rx de tórax → Elevación o "visión borrosa" del hemidiafragma, hemotórax, una sombra de gas anormal que
oscurece el hemidiafragma o una sonda gástrica colocada en el tórax.
Sospeche este diagnóstico por cualquier herida penetrante del toracoabdomen y confírmelo con laparotomía,
toracoscopia o laparoscopia.

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 La ruptura duodenal conductores involucrados en colisiones se encuentra clásicamente en de vehículos
de motor de impacto frontal y pacientes que sufren golpes directos en el abdomen, como el manubrio
de una bicicleta.
 Un aspirado gástrico sanguinolento o aire retroperitoneal en una Rx o TAC abdominal
 En pc de alto riesgo está indicada una serie de rayos X del tracto Gl superior, una TC con doble contraste
o una laparotomía de emergencia.

á
 Suelen ser el resultado de un golpe epigástrico directo que comprime el páncreas contra la columna
vertebral.
 Un nivel temprano de amilasa sérica normal no excluye un traumatismo pancreático importante.
 Por el contrario, el nivel de amilasa puede elevarse a partir de fuentes no pancreáticas

 Contusiones en espalda y flanco→ posible lesión renal→ evaluar

 La hematuria macroscópica es una indicación para obtener imágenes del tracto urinario.
 La hematuria macroscópica y la hematuria microscópica en pacientes con un episodio de shock son
marcadores de mayor riesgo de lesiones abdominales renales.

 Las lesiones contusas en los intestinos generalmente →desaceleración repentina con un desgarro posterior cerca de un
punto fijo de sujeción →si el cinturón de seguridad del paciente se colocó incorrectamente
 Una equimosis lineal transversal en la pared abdominal (signo del cinturón de seguridad) o una fractura por distracción
lumbar (fractura de Chance) en la Rx →posibilidad de una lesión intestinal
 Clínica
o Evidente en traumatismos abiertos
o Signos y síntomas de peritonitis
o Dolor abdominal
 Imágenes
o Rx y TAC: Neumoperitoneo u otros signos indirectos
o Elección TC simple con contraste IV
 El dx de perforación de viscera hueca es indicativo de laparotomía inmediata con exploración exhaustiva

ó ó
 Las lesiones del hígado, el bazo y el riñón →si es hemodinámicamente inestable→ Laparotomía urgente.
 La lesión de órganos sólidos en pacientes hemodinámicamente normales a menudo se puede tratar de forma
conservadora.

 Hipotensión y fracturas pélvicas tienen alta mortalidad

 Las fracturas pélvicas asociadas con hemorragia → implicar la rotura del complejo ligamentoso óseo posterior, evidenciado por
una fractura sacra, una fractura sacroilíaca y / o dislocación de la articulación sacroilíaca.

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 Compresión antero- posterior Compresión lateral Cizallamiento vertical
(Libro abierto) 15-20% de (cerrada) 60-70% de 5-15% de frecuencia
frecuencia frecuencia

 Se asocian a accidentes de motocicleta o 

a una colisión vehicular frontal.
 Este mecanismo produce la rotación
externa de la hemipelvis con separación de
la sínfisis del pubis y desgarro del
complejo ligamentoso posterior.
 El anillo pélvico interrumpido se ensancha,
desgarrando el plexo venoso posterior y las
ramas del sistema arterial ilíaco interno. La
hemorragia puede ser severa y
potencialmente letal
Fuerza dirigida lateralmente hacia la
pelvis→ mecanismo + común de
fractura pélvica en una colisión de
vehículos motorizados
 Hemipelvis rota internamente durante la
compresión lateral, lo que reduce el
volumen pélvico y la tensión en las
estructuras vasculares pélvicas
 Esta rotación interna puede conducir al
pubis hacia el sistema genitourinario
inferior, lo que podría causar lesiones en
la vejiga y / o la uretra.
 El desplazamiento vertical de la
articulación sacroilíaca también
puede alterar la vasculatura ilíaca
y provocar una hemorragia grave.
 Este cizallamiento vertical altera
los ligamentos sacroespinoso y
sacrotuberoso y conduce a una
inestabilidad pélvica importante
 Ej: caída de una altura superior de
12 pies.

 El tto inicial del shock hipovolémico asociado con una alteración pélvica importante requiere un rápido control de la
hemorragia y reanimación con líquidos.
 El control de la hemorragia: estabilización mecánica del anillo pélvico y la contrapresión externa.
 INMOVILIZAR: Lesiones pélvicas asociadas con hemorragia importante rotan externamente la hemipelvis, la rotación
interna de las extremidades inferiores puede ayudar al control de la hemorragia al reducir el volumen pélvico. Al
aplicar un soporte directamente a la pelvis del paciente, los médicos pueden inmovilizar la pelvis rota y reducir aún
más la posible hemorragia pélvica.
 EMBOLIZACIÓN ANGIOGRÁFICA
o La embolización angiográfica se emplea para detener la hemorragia arterial relacionada con las fracturas
pélvicas.
 EL TAPONAMIENTO PREPERITONEAL
o Es un método alternativo para controlar la hemorragia pélvica cuando la angioembolización se retrasa o no
está disponible.

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 Algoritmo de manejo de fracturas pélvicas y shock hemorrágico

Fuente: ATLS 10 edición

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