HERNIAS ( segunda causa de obstrucción intestinal, después de las adherencias)

Concepto de Protrusion del contenido intraabdominal a través de un orificio congénito o adquirido

hernias en la pared abdominal

Defectos de la fascie, poneurosis y los músculos de la pared abdominal atravez de los

cuales puede salir contenido intraabdominal o preperitoneal
Protruye un órgano interno

1 de cada 5 personas tendrá una hernia en su vida, y el único tratamiento en la

cirugía
Epidemiologí Tasa 9.48/10000 habitantes
a Prevalencia de 1.7% para todas las edades y de 4% en personas mayores de 45 años
Clasificación -Hernia epigástrica: encima del ombligo
de hernias -Hernia umbilical
-Hernia incisionales: hernias que salen en el sitio quirúrgico

-Hernia de Spiegel

-Hernia inguinal: encima del ligamento inguinal o poupad. - debajo del ligamento:
crurales.
Mas frecuentes en hombres 10/1
Ligamento inguinal va desde: espina iliaca anterosuperior a la sinfisis del pubis.
Salen por el canal inguinal

Contenido del conducto inguinal: encima del ligamento inguinal, inicial

en el anillo inguinal interno y termina en el anillo inguinal superficial

Anillo inguinal interno : nivel de la fascia trasversalis

Anillo inguinal superficial: nivel de la aponeurosis del oblicuo mayor,

presenta pilares
Túnel: 4 paredes ( inferior, posterior, anterior, superior/techo))
Inferior: conducto inguinal (piso)

Posterior: fascia trasversalis

Anterior: aponeurosis del oblicuo mayor

Techo: borde inferior del tendón conjunto ( oblicuo menor y trasverso)

Hombre Mujer
Cordón espermático: fibras del Ligamento redondo: por eso no es
musculo cremaster, arteria tan común en mujeres, el conducto
espermática, plexo venoso es más pequeño
pampiniforme, conducto
deferente, arteria del conducto
deferente, rama genital del nervio
abdominogenital y nervio
genitocrural. Llega al testículo
Nervio: ilioinguinal Nervio ilioinguinal

Tipos de hernias inguinales

Indirecta 50% Directa 24%
Pasa por el anillo inguinal profundo, Pasa por la pared posterior del
y sale por el conducto inguinal conducto inguinal. Fascia
superficial trasversalis ( pared posterior se
debilitó)
Mas frecuente, hombres 25% Hombres mayores: debilitamiento
desarrollan en la vida
Mas común lado derecho
 Congénita: niños ( al inicio los Adquirida
testículos son retroperitoneales,
pasan por el conducto inguinal y
llegan al escroto, bajan por la túnica
vaginal/ proceso vaginal, el proceso
vaginal se cierra a las 36 o 40
semanas), (pero si en un niño
permanece abierto la túnica vaginal,
puede ser que el intestino se meta
por ese conducto )

Al meter el dedo por el escroto se Al meter el dedo por el escroto se

siente en la punta del dedo la hernia siente a un lado del dedo la hernia
MAS PROBABLE QUE SE ENCARCELE
Según el triángulo de Hasselbach Según el triángulo de Hasselbach:
( borde externo de los músculos sale por ahí la hernia
rectos del abdomen, ligamento
inguinal abajo y lateral los vasos
epigástricos inferiores : no sale por
ahí

Hernias mixtas o en pantalón: hernias directas e indirectas

Clínica de la hernia inguinal

Abultamiento Ingle y en el escroto, o en el área abdomen que a menudo
aumenta en tamaño cuando se tose o se hace un esfuerzo
Dolor o presión en la zona de la hernia
Dolor abdominal Hernia estrangulada  emergencia medica  tratamiento
agudo y vómitos quirúrgico

Examen físico de la hernia inguinal

Examinar con la exposición de la región inguinal y escroto, la posición de pie es mejor
que el decúbito dorsal, porque incrementa la presión intraabdominal.

Inspección: protrusión anormal en la región inguinal o escroto

Palpación: exploración del conducto inguinal, realizar maniobras para incrementar la
presión intrabdominal ( Valsalva), exploración del lado contralateral
Maniobra de Landivar: se presiona a nivel del conducto inguinal, si no sale nada es
indirecta, pero si sale es directa
Dx: clinico, no es tan común pedir exámenes de imagen, en obesos se pido ECO y se
pide que puje
DX diferecial de la hernia inguinal: femoral, adenitis inguinal, testículos ectópicos
( cuando lloran se les infla algo pero no hay testículo a un lado y se quedo arriba),
lipoma, varicocele, hematoma, absceso del Psoas, adenitis femoral, hidrocele, linfoma,
tuberculosis, neoplasia metastásica, epididimitis, torsión testicular, aneurisma o
pseusoaneurisma femoral, quiste sebáceo, hidradenitis de glándulas apocrinas
inguinales

Clasificación de las hernias inguinales

NYHUS
Tipo 1: Hernia Anillo interno normal.
indirecta Típico: lactantes, niños y adultos jóvenes
congenita
Tipo 2: Hernia Agrandamiento del anillo interno.
indirecta ( mas No lesión del piso del conducto inguinal ( ligamento inguinal)
frecuente en adultos
jovenes)
Tipo 3: A: Hernia directa: no toma en cuenta el tamaño
A B: hernia indirecta/ hernia inguino escrotal: aumenta de
B: mas común en tamaño
hombre mayor
C

C: hernia femoral
Tipo 4: Hernia Debajo del ligamento inguinal. Hernia crural
recurrente

Tratamiento de las hernias inguinales

Herniorrafía inguinal, coloca una malla
No cortar el cordón espermático
Laparoscópica: cuando es bilateral, recurrente
Abierta: cuando es unilateral

Técnica de Lichtenstein: mas usada, sin tensión y en la que se colocan las mallas, hay
recidiva de hernias del 0.5%, abierta
TAP: Abre el peritoneo parietal
TEP: Extraperitoneal

Complicaciones de la cirugía de hernia inguinal

*Laparoscopia tiene mas riesgo
Seroma Acumulación de suero o plasma
Osteitis Dolor por las suturas o grapas en el periostio del pubis
púbica
Lesión del orquitis isquémica
cordón
inguinal y
testículos
Dolor -Inguinodimia ( dolor en la ingle)
inguinal dura mas de 3 meses y puede ser por atrapamiento del nervio, del
tejido cicatrizar o de la adherencia de la malla
25%
-Hematoma escrotal significativo como consecuencia de hemorragia
tardía desde estructuras vasculares del cordón y suelen ceder en
forma espontánea
Recurrencia -Lichtenstein , técnica con menor recurrencia
-Ocurre a los 2- 3 años iniciales
-Disminuido por el uso de mallas. 1% en manos experimentadas.
10% en las eventraciones
Infección de Las hernias inguinales primarias consideran cirugía lipia y tienen
la herida tasas bajas de infección de herida , por lo común de 1% a 2%
El tratamiento es antibióticos, el fracaso puede ser requerir la
incisión y drenaje de la herida.

Hernia inguinal
Tratamientos conservados: pocos síntomas, no riesgo de complicación.
Bragueros: siempre y cuando no este encarcelada o estrangulada
-Mas común en mujeres
- protrusión por debajo del ligamento inguinal
-Mayor complicaciones ( anillo mas rígido)
-Clínica: oclusión intestinal
-Exploración: tumoración en el muslo, por debajo del ligamento inguinal
-salen por el agujero crural: en la smujeres es mas ancho

Ganglio de Cloquet

-Hernia femoral
Debajo del ligamento inguinal
Dx: clinico
Localización y prevalencia

Inguinal 75% mas en hombres

Umbilical 14%
Incisionales 10%
Femoral 3-5% más en mujeres
Epigástrica <1%
otras <1%

Mas frecuente: Inguinal, mas en hombres

Mujeres es mas común las femorales o crurales

CONDICION

Hernias segun la condición

Reductible: contenido del Irreductible: contenido no

saco se reintroduce en la se reintroduce en cavidad
cavidad abdominal abdominal, duelen

Coercible: reintroduce y
permanece en cavidad
Incarcelada/encarcelado Estrangulada
abdominal hasta que se
hace un esfuerzo

Necrosis, compromiso
Incoercible: se reducen con No compromiso vascular,
vascular, isquemia del
facilidad, pero inmediato porque el anillo es muy
contenido herniario.
regresan al saco herniario. ancho
URGENCIA

*Estrangulada de opera primero

*cualquiera de estos pacientes puede tener obstrucción intestinal , es la segunda causa
de obstrucción más común después de las adherencias
Hernia deslizada o por deslizamiento: víscera forma parte de la pared del saco.
Órganos que pueden formar parte del saco herniario: vejiga, trompas, útero.
Se puede saber que es una hernia deslizada cuando ya se opera
Ejm: la vejiga forma parte del saco herniario

Hernia umbilical
Congénita: Defecto en el cierre del cordón umbilical.
- En menores de 5 años : Operar si el defecto es mayor a 2 cm. Muy sintomático
- Mayores de 5 años: sintomáticos , gran tamaño, complicaciones asociadas
- Usar malla , si el defecto es mayor a 3 cm o

Adquirida : Protrusión a través de defecto en pared abdominal , adultos, mujeres

embarazadas y pacientes con aumento de presión intraabdominal

Tratamiento: Anestesia local, o Raquídea

Hernia epigástrica
- Encima de la línea media 80%
- Encima del ombligo
- Mas común en hombres
- Dolorosas
- Pequeñas
- Operan de la misma manera que la umbilical
- Mas común en personas con una sola decusación aponeurótica
- Múltiples en 20%
- Pequeñas

Hernias incisionales
- Tensión excesiva y cicatrización inadecuada de una incisión previa, se asocia a
infecciones del foco quirurgico
- Aumentan de tamaño y producen
 -dolor
-obstrucción intestinal
-encarcelación
-estrangulación
10% de las cirugías abdominales presentan posteriormente hernias:
-factores de riesgo:
-mala técnica quirúrgica
-infeccion de hernia
-edad
-debilidad general ( cirrosis, cancer)
-obesidad
-complicaicones pulmonares que produzcan tos
-drenajes o estomas
-no cerrar heridas de troncateres de mas de 10mm
Hernias Protrusión a través de la aponeurosis de la pared abdominal anterior
ventrales -hernias epigástricas 3-5% ( congénitas )
-Hernia umbilical ( congénitas )
-Hernia de Spieguel ( adquiridas)
-Hernias Incisionales 15-20% ( adquiridas)
Órganos que
se pueden
herniar

Cualquier órgano ( menos los órganos retroperitoneales) , los mas comunes: epiplón y
el intestino delgado
Menos frecuente las hernias en el colon o estomago
Elementos de -defecto aponeurótico
las hernias -Órgano herniado
-Saco herniario ( azul) , peritoneo
Capas de la
pared
abdominal

Vaina de los rectos: formada por una capa única de aponeurosis de los músculos
oblicuo interno, externo y el trasverso del abdomen.
¾ partes superiores:
-capa anterior:
-Aponeurosis del oblicuo externo
-mitad de la aponeurosis del oblicuo interno
-Capa posterior:
-Otra mitad de la aponeurosis del oblicuo externo
-aponeurosis del trasverso del abdomen
¼ inferior
-En el punto medio entre el ombligo y la sinfisis del pubis
-Todas las poneurosis pasan a ser anteriores
-El musculo recto del abdomen esta en contacto directo con la fascie trasversal
-La línea arqueada señala este punto de transición ( DOUGLAS)

Línea semilunar ( SPIEGEL): línea curva a lo largo del borde lateral del musculo recto
del abdomen
Línea arqueada ( Douglas) semicircular, es un alinea en forma de de media luna que
marca el limite inferior de la lamina posterior de la vaina del musculo recto del
abdomen, justo por debajo del nivel de la cresta iliaca

Causas de Mas presión abdominal: esfuerzo súbito, ejercicio intenso, obesidad, tos crónica,
porque salen ascitis, estreñimiento, embarazo
hernias Una pared abdominal debilitada: alteración en el metabolismo colageno,
envejecimeinto, malnutrición , lesión o parálisis de los nervios motores. Condiciones
que favorecen el debiliamiento localización o generalizado de la pared abdominal:
envejecieminto, traumatismo, cirugías previas, colagenopatias
Irreductible: se opera primero por el riesgo de estrangulación del contenido herniano

Ejm: de Hernias

Hernia epigastrica

Hernia umbilical

Hernia insicional

Hernia de Spieguel

Ocurre a través de la fascia de Spigel, que se compone de la capa

aponeurótica situada entre el musculo recto mediante y l alinea
semilunar lateralmente.
Suele ser una hernia interparietal
Pequeñas (1-2cm)
Dx: TAC o eco
TTO: CIRUGIA, LA RECURRENCIA ES RARA
Hernia inguinal
Hernia crural o
femoral: abultamiento
de labios mayores y
vulva
MAS PELIGROSA:
porque se estrangulan
más rápido
Hernia Litré Hernia se mete el divertículo de Meckel
Hernia de Richter Una pequeña porción de la pared antimesentérica del intestino
queda atrapada dentro de la hernia

Hernia de Garengeot Presencia del apéndice cecal dentro del saco herniario inguinal

Hernia de Amyand Presencia del apéndice cecal inflamado dentro de saco inguinal,
con caracteristicas clínicas de hernia estrangulada
NO es una hernia:
Diástasis de los rectos

Músculos del abdomen se separan