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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 01/06/2023 08:24:38 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 01/06/2023 08:26:16 No. Autorización: (POS - 15034) 0746 - 207322862
Impresa el: 01/06/2023 08:26:16 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.63302607 VARGAS BALAGUERA MARIA HERMELINA

Edad: 61 Fecha Nacimiento: 07/05/1962 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: MZ K CS 7 LA CONCORDIA Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono afiliado: (7) - 3204429687 Teléfono celular afiliado: 3204429687 Correo electrónico: monabucana@hotmail.com
I.P.S. Primaria : ALIADOS EN SALUD S.A.

Solicitado por : ALIADOS EN SALUD S.A.

Nit: 900197743 - 4 Código: 540010165901
Dirección: AV 1 # 16-69 LA PLAYA Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono: (7) - 5725111

Ordenado por: GOMEZ JOSE

Remitido a : UROLOGOS DEL NORTE DE SANTANDER S.A. URONORTE S.A.
Nit: 807000799 - 3 Código: 540010009901
Dirección: CALLE 13A N° 1E-125 CAOBOS Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono: (7) - 5725925

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

892001 1 URODINAMIA ESTANDAR + 892001

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: YOJANA KARINA VARGAS VARGAS
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-259856543

Registro impreso por: YOJANA KARINA VARGAS VARGAS