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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
DUPLICADO

Solicitada el: 13/05/2020 23:40:33 No. Solicitud: NO REPORTADO


Autorizada el: 15/05/2020 23:40:53 No. Autorización: (POS-5903) 0746-126987488
Impresa el: 19/05/2020 16:01:39 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.63464441 RODRIGUEZ PETRO ARELYS


Edad: 47 Fecha Nacimiento: 25/09/1972 Típo afiliado: BENEFICIARIO (C)
Dirección Afiliado: CL 30 BARRIO NO 31 10 BARRIO CINCUENTEN
Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BARRANCABERMEJA 081
Teléfono afiliado: (7) - 6024646 Teléfono celular afiliado: 3209630559 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : FORPRESALUD I.P.S. SAS- BARRANCABERMEJA

Solicitado por : UNIDAD CLINICA SAN NICOLAS LIMITADA


Nit: 900064250 - 4 Código: 680810342101
Dirección: CALLE 52 NO 17-85 Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BARRANCABERMEJA 081
Teléfono: (7) -

Ordenado por: SANCHEZ CONSUEGRA JOSE GABRIEL


Remitido a : INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. IDIME SA BUCARAMANGA LOS COMUNEROS
Nit: 800065396 - 2 Código: 680010367001
Dirección: CARRERA 27 N° 30-15 Departamento: SANTANDER 68 Municipio: BUCARAMANGA 001
Teléfono: (7) - 6459990 y 6457311 ext 100

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA


Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: Z988 OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS

* CODIGO CANT DESCRIPCION


883401 1 RESONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN 883401

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

INLCUYE CONTRASTE

Manejo integral segun guía: NO


POSTVENTA APP

Firma Afiliado ó Acudiente


Autorizador: ADRIANA PANCHO TORO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-156327785


Registro impreso por: NICOLAS ALBERTO TAFUR TORRES

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