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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 05/12/2020 08:28:42 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 05/12/2020 08:30:08 No. Autorización: (POS - 4289) P028 - 138280209
Impresa el: 05/12/2020 08:30:08 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1098652059 BARRERA FLOREZ DIEGO FERNANDO

Edad: 32 Fecha Nacimiento: 07/05/1988 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CARRERA 56W 40 68 Departamento: SANTANDER 68 Municipio: FLORIDABLANCA 276
Teléfono afiliado: (7) - 3184340695 Teléfono celular afiliado: 3172117289 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : U.T. FOSCAL-ESCANOGRAFIA S.A. - FOSCAL FL

Solicitado por : INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. - IDIME S.A.

Nit: 800065396 - 2 Código: 110010240401
Dirección: CALLE 76 N° 13 - 46 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 3077171

Ordenado por: AGUIRRE CAMILO

Remitido a : INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. - IDIME S.A.
Nit: 800065396 - 2 Código: 110010240401
Dirección: CALLE 76 N° 13 - 46 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 3077171

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL

* CODIGO CANT DESCRIPCION

906340 1 SARS COV2 [COVID-19] ANTIGENO 906340

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: DANIELA FERNANDA RESTREPO ALVAREZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P028-171803654

Registro impreso por: DANIELA FERNANDA RESTREPO ALVAREZ