Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 30/05/2023 14:30:22 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 30/05/2023 14:30:30 No. Autorización: (POS-8000) 0746-207171936
Impresa el: 22/06/2023 15:17:44 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.32326334 CANO DE GUTIERREZ MARIA MARGARITA

Edad: 88 Fecha Nacimiento: Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: ENVIGADO 266
Teléfono afiliado: (4) - 6021871 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : UNION TEMPORAL VIVA MEDELLIN - SEDE ENVIGADO

Solicitado por : SIES SALUD MEDELLIN - SOCIEDAD INTEGRAL DE ESPECIALISTAS EN SALUD S.A.S.
Nit: 900123436 - 0 Código: 050011103001
Dirección: CARRERA 45 N° 29-19 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
Teléfono: (4) - 6045515 4486177 ext 1503/ 3214523116

Ordenado por: INSTITUCIONAL

Remitido a : CLINICA LAS AMERICAS MEDELLIN
Nit: 800067065 - 9 Código: 050010212601
Dirección: DIG 75B # 2A - 80 /140 Departamento: ANTIOQUIA 05 Municipio: MEDELLIN 001
Teléfono: (4) - 3227900

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: E220 ACROMEGALIA Y GIGANTISMO HIPOFISARIO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

886013 1 OSTEODENSITOMETRIA Y COMPOSICION CORPORAL (TEJIDOS BLANDOS) 886013

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

POSTVENTA CNP_ 259510947

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: WENDY XIMENA GARCIA RUIZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-259664897

Registro impreso por: JUAN DAVID MUNERA TAMAYO