Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
DUPLICADO

Solicitada el: 15/09/2020 10:44:12 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 15/09/2020 10:44:30 No. Autorización: (POS-4120) P042-133062705
Impresa el: 15/09/2020 11:38:39 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.83246100 SANCHEZ ROJAS HECTOR FABIO

Edad: 45 Fecha Nacimiento: 29/12/1974 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: CL 4 NRO 7 30 Departamento: HUILA 41 Municipio: IQUIRA 357
Teléfono afiliado: (8) - 3164524623 Teléfono celular afiliado: 3153816366 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DE IQUIRA

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DE IQUIRA

Nit: 891103968 - 1 Código: 413570047401
Dirección: CALLE 2 # 6 - 16 Departamento: HUILA 41 Municipio: IQUIRA 357
Teléfono: (8) - 8394547

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO
Nit: 891180268 - 0 Código: 410010056201
Dirección: CL 9 # 15 - 25 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8) - 8714415

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: I10X HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890266 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 890266

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: CLAUDIA PATRICIA DAVILA OROZCO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P042-165048046

Registro impreso por: MARY YOHANA BUITRAGO SANCHEZ