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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
DUPLICADO

Solicitada el: 10/09/2020 16:41:53 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 10/09/2020 16:42:24 No. Autorización: (POS-11485) 0746-132832454
Impresa el: 10/09/2020 16:49:52 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.20122938 VILLAMARIN DE VALBUENA FLOR MARINA

Edad: 81 Fecha Nacimiento: 24/10/1938 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 71F NO 63 31 SUR Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono afiliado: (1) - 7754634 Teléfono celular afiliado: 3138850185 Correo electrónico: valbuenaelisa@gmail.com
I.P.S. Primaria : UNION TEMPORAL VIVA BOGOTA - VIVA 1A IPS ALQUERIA

Solicitado por : UNION TEMPORAL VIVA BOGOTA - SEDE MARLY

Nit: 900692737 - 2 Código: 110011908606
Dirección: CALLE 49 N° 13 -61 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 3907760

Ordenado por: BASTIDAS SAMIR

Remitido a : CORPORACION HOSPITALARIA JUAN CIUDAD
Nit: 900210981 - 6 Código: 110011864201
Dirección: CL 24 N° 29-45 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: U071 COVID-19 (VIRUS IDENTIFICADO)
Dx: J449 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA, NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890378 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA 890378

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: FANNY JANETH RUBIANO RODRIGUEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-164723616

Registro impreso por: SANDRA PILAR PINEDA ESCOBAR