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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 01/09/2020 11:03:03 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 05/10/2020 15:32:41 No. Autorización: (POS-7088) 0746-134343173
Impresa el: 06/10/2020 16:11:36 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.32825005 FERRANS NAVARRO BETTY CECILIA

Edad: 60 Fecha Nacimiento: 11/08/1960 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CL 23 16 123 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: SOLEDAD 758
Teléfono afiliado: (5) - 3887147 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico: dairorafael1109@hotmail.com
I.P.S. Primaria : U.T. NORTOLIMPUS - SERVICIOS MEDICOS OLIMPUS I.P.S LIMITADA - TR2

Solicitado por : SERVICIOS MEDICO IPS OLIMPUS LTDA

Nit: 800033723 - 0 Código: 087580053302
Dirección: CLL 21 # 19 - 73 BRR. SOLEDAD Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: SOLEDAD 758
Teléfono: (5) -

Ordenado por: GARRIDO MARTINEZ ELVIRA

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO ETICOS NORTE - NOR_OCCIDENTE
Nit: 892300678 - 7 Código: 000000000000
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED ETICOS-
Departamento:
CONTRATADA CON ETICOS
ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD005489 60 OXAPROZINA 600MG (TABLETA) - DURAPROX MD005489

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 16/09/2020 Y HASTA EL 15/10/2020 **

Manejo integral segun guía: NO

PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA 2 - 20200901106022763319

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: OPERADOR
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 30 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-165173321

Registro impreso por: STEFANNY PAOLA DE LA CRUZ MARTINEZ