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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 04/04/2023 11:24:18 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 04/04/2023 11:28:00 No. Autorización: (POS - 11681) 0746 - 202593318
Impresa el: 04/04/2023 11:28:01 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1129527070 ELGUEDO JIMENEZ YOEL DAVID

Edad: 37 Fecha Nacimiento: 20/06/1985 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CALLE 1 4 F 1 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: TUBARA 832
Teléfono afiliado: (5) - 3353515 Teléfono celular afiliado: 3152708896 Correo electrónico: asesoresjuridicosjuliomontalvo@gmail.com
I.P.S. Primaria : IPS MARIA DEL MAR S.A.S

Solicitado por : IPS MARIA DEL MAR S.A.S-TUBARA

Nit: 900317865 - 0 Código: 088320066202
Dirección: CALLE 9 NO. 3 - 48 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: TUBARA 832
Teléfono: (5) - 314 652 79 22

Ordenado por: INSTI INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : ORGANIZACION CLINICA GENERAL DEL NORTE SAS
Nit: 890102768 - 5 Código: 080010003701
Dirección: CARRERA 48 N° 70-38 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) - 3091666

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890235 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 890235

Afiliado cancela de C.Moderadora $4,100

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: JUDY ASTRID ZAMBRANO PERDIGON
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-254149364

Registro impreso por: JUDY ASTRID ZAMBRANO PERDIGON