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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
DUPLICADO

Solicitada el: 03/11/2022 08:47:39 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 03/11/2022 08:52:04 No. Autorización: (POS-11681) 3174-190839074
Impresa el: 16/02/2023 16:26:14 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.17868760 FREYLE VIDAL JAIME

Edad: 54 Fecha Nacimiento: 29/11/1967 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: KR 49C 80 255 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono afiliado: (5) - 3124535037 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico: asesoresjuridicosjuliomontalvo@gmail.com
I.P.S. Primaria : IPS MARIA DEL MAR S.A.S

Solicitado por : ORGANIZACION CLINICA BONNADONA PREVENIR S.A.S.

Nit: 800194798 - 2 Código: 080010054401
Dirección: CARRERA 49 C N° 82-70 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) - 3111043 - 3770055 - 3022520740 whatsapp

Ordenado por: CORRALES FLOREZ ADRIANA MARIA

Remitido a : ORGANIZACION CLINICA BONNADONA PREVENIR S.A.S.
Nit: 800194798 - 2 Código: 080010054401
Dirección: CARRERA 49 C N° 82-70 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) - 3111043 - 3770055 - 3022520740 whatsapp

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: E669 OBESIDAD, NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

438402 1 GASTRECTOMIA VERTICAL [MANGA GASTRICA] POR LAPAROSCOPIA 438402

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: LUZ ADRIANA JARAMILLO DUQUE
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 3174-239224124

Registro impreso por: ARTURO DE JESUS PAREJA HERNANDEZ