Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
DUPLICADO

Solicitada el: 05/10/2023 15:14:23 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 05/10/2023 15:14:31 No. Autorización: (POS-8972) P022-218267860
Impresa el: 09/10/2023 15:32:43 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1069499043 PUPO SALGADO IBET MARIA

Edad: 27 Fecha Nacimiento: 26/12/1995 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: BARRIO LAS AMERICAS Departamento: CORDOBA 23 Municipio: SAHAGUN 660
Teléfono afiliado: (4) - 3205102122 Teléfono celular afiliado: 3003351239 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-E.S.E. CAMU SAN RAFAEL DE SAHAGUN

Solicitado por : SUBSIDIADO-MATERNAL FETAL CARE

Nit: 901269729 - 4 Código: 270010125501
Dirección: CRA 7MA # 30 - 23 Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001
Teléfono: (4) - 3107461828

Ordenado por: MOONTOYA MONCADA ANDRES DAVID

Remitido a : SUBSIDIADO-MATERNAL FETAL CARE
Nit: 901269729 - 4 Código: 270010125501
Dirección: CRA 7MA # 30 - 23 Departamento: CHOCO 27 Municipio: QUIBDO 001
Teléfono: (4) - 3107461828

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION

* CODIGO CANT DESCRIPCION

E890288 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PERINATOLOGIA E890288

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: KAREN STEFANY MONTES LOPEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P022-273280320

Registro impreso por: ERNEY ANTONIO MORA GUERRA