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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 15/03/2021 16:37:32 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 15/03/2021 16:40:05 No. Autorización: (POS - 11889) P028 - 144931968
Impresa el: 15/03/2021 16:40:05 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.37227719 BLANCO DE RUA ROSALBA

Edad: 69 Fecha Nacimiento: 01/05/1951 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: CALLE 8 NO 5 01 BARRIO MOTILONES Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono afiliado: (7) - 5794347 Teléfono celular afiliado: 3162461366 Correo electrónico: rosalbablancoderua@gmail.com
I.P.S. Primaria : U.T. NORDVITAL IPS ESPECIALIDADES MEDICAS

Solicitado por : MEDICAL DUARTE ZF S.A.S. - CLINICA MEDICAL DUARTE

Nit: 900470642 - 9 Código: 540010234901
Dirección: AVENIDAD LIBERTADORES N° 0-71 BARRIO LAS BRISAS
Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono: (7) - 5833235-5955859

Ordenado por: FIGUEREDO D. CARLOS OMAR

Remitido a : MEDICAL DUARTE ZF S.A.S. - CLINICA MEDICAL DUARTE
Nit: 900470642 - 9 Código: 540010234901
Dirección: AVENIDAD LIBERTADORES N° 0-71 BARRIO LAS BRISAS
Departamento: NORTE DE SANTANDER 54 Municipio: CUCUTA 001
Teléfono: (7) - 5833235-5955859

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: C509 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890355 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN MASTOLOGIA 890355

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,500

Manejo integral segun guía: NO

CAPITACION IPS PRIMARIA

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: AICHELL MILENA HANRRYR ORTIZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P028-180513472

Registro impreso por: AICHELL MILENA HANRRYR ORTIZ