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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 16/11/2023 16:53:34 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 16/11/2023 16:55:00 No. Autorización: (POS - 8776) P023 - 221873039
Impresa el: 16/11/2023 16:55:01 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1007375428 ZULETA GOMEZ MARIA FERNANDA

Edad: 23 Fecha Nacimiento: 09/09/2000 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: VDA PROGESO Departamento: TOLIMA 73 Municipio: SALDAÑA 671
Teléfono afiliado: (8) - 3228825936 Teléfono celular afiliado: 3228825936 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO - HOSPITAL SAN CARLOS ESE SALD

Solicitado por : SUBSIDIADO - HOSPITAL SAN CARLOS ESE SALDAÑA TOLIMA

Nit: 890701300 - 2 Código: 736710070401
Dirección: KILOMETRO 1 VIA PURIFICACION Departamento: TOLIMA 73 Municipio: SALDAÑA 671
Teléfono: (8) - 982266052

Ordenado por: SERRANO ANA

Remitido a : SUBSIDIADO-SOCIEDAD MEDICOQUIRURGICA DEL TOLIMA SOCIEDAD ANONIMA Y/O CLINICA TOLIMA S.A.
Nit: 890703630 - 7 Código: 730010105001
Dirección: KR 1 # 12 - 22 Departamento: TOLIMA 73 Municipio: IBAGUE 001
Teléfono: (8) - 5782708000

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R51X CEFALEA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890250 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 890250

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: YULY PATRICIA MEDINA TORRES
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P023-277567592

Registro impreso por: YULY PATRICIA MEDINA TORRES