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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 22/09/2020 13:56:33 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 22/09/2020 13:56:56 No. Autorización: (POS - 3824) P042 - 133493793
Impresa el: 22/09/2020 13:56:56 Código EPS: EPS037

Afiliado: RC.1123336792 RIASCOS MELO LOGAN GAEL

Edad: 0. Fecha Nacimiento: 09/08/2020 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: VERERDA ALTAMIRA Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: ORITO 320
Teléfono afiliado: (8) - 3112277986 Teléfono celular afiliado: 3112277986 Correo electrónico:
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL ORITO

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL JOSE MARIA HERNANDEZ

Nit: 891200679 - 1 Código: 860010003801
Dirección: CLL. 14 N 17 - 26 BARRIO OBARRIOEO Departamento: PUTUMAYO 86 Municipio: MOCOA 001
Teléfono: (8) - 4205320 - 4296126

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : REHABILITACION DIRIGIDA MEDICAMENTE - REDIME LTDA
Nit: 814000839 - 5 Código: 520010014501
Dirección: CRA 33 # 12-A-44 BARRIO SAN IGNACIO Departamento: NARIÑO 52 Municipio: PASTO 001
Teléfono: (2) - 3003002082

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: B258 OTRAS ENFERMEDADES DEBIDAS A VIRUS CITOMEGALICO

* CODIGO CANT DESCRIPCION

952302 1 POTENCIALES VISUALES EVOCADOS MONOFOCALES 952302

Afiliado cancela de Copago el 11.5% del valor de la atención, y hasta $251,929

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: CLAUDIA PATRICIA DAVILA OROZCO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P042-165623324

Registro impreso por: CLAUDIA PATRICIA DAVILA OROZCO