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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
DUPLICADO

Solicitada el: 20/02/2023 14:14:43 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 20/02/2023 14:14:49 No. Autorización: (POS-2225) P062-199039377
Impresa el: 23/02/2023 11:30:57 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1071303647 PARDO GUEVARA LUCY STELLA

Edad: 28 Fecha Nacimiento: 22/07/1994 Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Dirección Afiliado: VDA GUACAPATE Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: QUETAME 594
Teléfono afiliado: (1) - 3106070723 Teléfono celular afiliado: 3106070723 Correo electrónico: stellap803@gmail.com
I.P.S. Primaria : CENTRO DE SALUD DE QUETAME

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA

Nit: 832001411 - 7 Código: 251510001601
Dirección: CALLE 6 Nº 5-00 Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: CAQUEZA 151
Teléfono: (1) - 8480353

Ordenado por: GISELAMARTINEZJIMENE SANDRA

Remitido a : E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE CAQUEZA
Nit: 832001411 - 7 Código: 251510001601
Dirección: CALLE 6 Nº 5-00 Departamento: CUNDINAMARCA 25 Municipio: CAQUEZA 151
Teléfono: (1) - 8480353

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL

* CODIGO CANT DESCRIPCION

890350 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 890350

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: LINA MARCELA CALIS MEDRANO
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P062-249789095

Registro impreso por: SUGEY TIZIANA DIAZ ROLONG