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AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 06/12/2018 10:37:11 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 17/12/2018 10:38:09 No. Autorización: (POS - 2909) 0746 - 98547693
Impresa el: 17/12/2018 10:38:10 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.30024740 CARDENAS ROJAS EDITH MAYOLY

Edad: 39 Fecha Nacimiento: 18/05/1979 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: VDA SALITRE Departamento: BOYACA 15 Municipio: TIPACOQUE 810
Teléfono afiliado: (8) - 7880810 Teléfono celular afiliado: Correo electrónico: EDMAGY@GMAIL.COM
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE SOATA

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE SOATA

Nit: 891800611 - 6 Código: 157530033201
Dirección: CARERA 7 # 6-31 Departamento: BOYACA 15 Municipio: SOATA 753
Teléfono: (8) - 7880193 - 7880205

Ordenado por: INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL INSTITUCIONAL

Remitido a : E.S.E. HOSPITAL SAN ANTONIO DE SOATA
Nit: 891800611 - 6 Código: 157530033201
Dirección: CARERA 7 # 6-31 Departamento: BOYACA 15 Municipio: SOATA 753
Teléfono: (8) - 7880193 - 7880205

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: R32X INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

901235 1 UROCULTIVO [ANTIBIOGRAMA DE DISCO]+ 901235

Afiliado cancela de C.Moderadora $3,000

Manejo integral segun guía: NO

CAPITACION IPS PRIMARIA
POSTVENTA 2044050

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: YULY ALEJANDRA VANEGAS ALDANA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 90 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: 0746-120123702

Registro impreso por: YULY ALEJANDRA VANEGAS ALDANA