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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS
COPIA

Solicitada el: 08/06/2021 13:52:05 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-8714) 0746-190562259
Impresa el: 15/07/2021 15:42:24 Código EPS: EPS037

Afiliado: TI.1050922255 VARGAS MONTIEL FERNANDA CAROLINA

Edad: 9 Fecha Nacimiento: 23/07/2011 Típo afiliado: BENEFICIARIO (SISBEN-1)
Dirección Afiliado: KR 8 A 35 A 76 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono afiliado: (5) - 3189015 Teléfono celular afiliado: 3167078198 Correo electrónico: claudiaevargaslopez@gmail.com
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-E.S.E. MANUEL ELKIN PATARROYO

Solicitado por : AMVIF-ASISTENCIA MEDICA VITAL EN FAMILIA IPS S.A.S.-BARRANQUILLA

Nit: 900594442 - 5 Código: 080010375901
Dirección: CRA 49C NO. 84-57 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) -

Ordenado por: LARA CYNDI

Remitido a : FARMACIA SUBSIDIADO MEDICAMENTOS Y EQUIPOS COLOMBIA S.A.S - BARRANQUILLA PUNTO 43
Nit: 802024817 - 3 Código: 000000000000
Dirección: CARRERA 43B # 79-223 Departamento: ATLANTICO 08 Municipio: BARRANQUILLA 001
Teléfono: (5) - (5)3704949-3185310129

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: E440 DESNUTRICION PROTEICOCALORICA MODERADA
Dx: G634 POLINEUROPATIA EN DEFICIENCIA NUTRICIONAL

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD002808 120 FORMULA LIQUIDA COMPLETA Y BALANCEADA PEDIATRICA 8OZ (SUSPENSION ORAL) - PEDIASURE MD002808

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: TRES VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 28/08/2021 Y HASTA EL 26/09/2021 **

Manejo integral segun guía: NO

PRESCRIPCION NO PBS SUCESIVA1 - 20210608162028241378

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: SANDRA YIZLEN RODRIGUEZ MARTINEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 28/08/2021

N * * Referencia - Cuenta Medica: 0746-190562259
Registro impreso por: CRISTINA PENALOZA FERNANDEZ