Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS

Solicitada el: 02/08/2021 13:02:32 No. Solicitud: NO REPORTADO

Autorizada el: 31/08/2021 13:06:31 No. Autorización: (POS - 8451) P064 - 157807336
Impresa el: 31/08/2021 13:06:32 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.9498709 CARRILLO LUIS ANGEL

Edad: 41 Fecha Nacimiento: 27/09/1979 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: VDA BUENAVISTA Departamento: BOYACA 15 Municipio: OTANCHE 507
Teléfono afiliado: (8) - 3112870 Teléfono celular afiliado: 3112870801 Correo electrónico: luisangelcarrillo433@gmail.com
I.P.S. Primaria : SUBSIDIADO-ESE CENTRO DE SALUD MANUEL ELK

Solicitado por : SUBSIDIADO-ESE CENTRO DE SALUD MANUEL ELKIN PATARROYO

Nit: 820004318 - 1 Código: 155070063201
Dirección: CARRERA 5 NUMERO 5-04 Departamento: BOYACA 15 Municipio: OTANCHE 507
Teléfono: (8) - 7259788

Ordenado por: APONTE LARGACHA DANNA JORLEN

Remitido a : SUBSIDIADO-INSTITUTO DE DIAGNOSTICO MEDICO S.A. - IDIME S.A.
Nit: 800065396 - 2 Código: 110010240401
Dirección: CALLE 76 N° 13 - 46 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) - 3077171 - 5978260

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: B342 INFECCION DEBIDA A CORONAVIRUS, SIN OTRA ESPECIFICACION

* CODIGO CANT DESCRIPCION

906270 1 SARS COV2 [COVID-19] ANTICUERPOS IG G 906270
906271 1 SARS COV2 [COVID-19] ANTICUERPOS IG M 906271

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: YUDDY MARICETH CHAPARRO LEMUS
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.

Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.

* * Referencia - Cuenta Medica: P064-196730006

Registro impreso por: YUDDY MARICETH CHAPARRO LEMUS