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Godoyet al. Cuidado crítico https://doi.org/

(2023) 27:137 Cuidado crítico
10.1186/s13054-023-04427-4

PERSPECTIVA Acceso abierto

El síndrome compartimental intracraneal: una

propuesta de modelo para el seguimiento y
manejo de lesiones cerebrales agudas
Daniel Agustín Godoy1, Sergio Brasil2*, Corrado Iaccarino3,4,5, Wellingson Paiva2y Andrés M. Rubiano6,7

Abstracto

Durante décadas, uno de los principales objetivos en el tratamiento de la lesión cerebral aguda (LCA) grave ha sido el control de la
hipertensión intracraneal (HI). Sin embargo, la determinación de HI ha sufrido variaciones en sus umbrales a lo largo del tiempo sin evidencia
clara de ello. Mientras tanto, el progreso en la comprensión de la dinámica del contenido intracraneal (cerebro, sangre y líquido
cefalorraquídeo) y el desarrollo reciente en las técnicas de monitoreo sugieren que apuntar a la distensibilidad intracraneal (ICC) podría ser un
enfoque más confiable en lugar de guiar las acciones por valores predeterminados de presión intracraneal. Se sabe que el deterioro del ICC
predice IH, ya que el volumen intracraneal puede aumentar rápidamente dentro del cráneo, una caja ósea cerrada con una expansibilidad
irrisoria. Por lo tanto, un síndrome compartimental intracraneal (ICCS) puede ocurrir con efectos cerebrales nocivos, precipitando una
reducción en la perfusión cerebral, induciendo así isquemia cerebral. La presente revisión de perspectiva tiene como objetivo discutir el
concepto ICCS y sugerir un modelo integrador para la combinación de técnicas modernas invasivas y no invasivas para la evaluación de IH e
ICC. La teoría y la lógica sugieren que la combinación de múltiples métodos auxiliares puede mejorar la predicción del deterioro del ICC,
apuntando acciones proactivas y mejorando los resultados del paciente.

Palabras claveSíndrome compartimental intracraneal, hipertensión intracraneal, distensibilidad cerebral, forma de onda de presión
intracraneal, lesión cerebral aguda, lesión cerebral traumática

Introducción
Durante años, la evaluación y el manejo de la hipertensión
intracraneal (HI), basados en umbrales específicos, han sido
el objetivo principal ("punta del iceberg") para el tratamiento
de la lesión cerebral aguda (LCA), especialmente para la lesión
* Correspondencia: cerebral traumática (LCT). ) [1]. El aumento de la presión
Sérgio Brasil
intracraneal (PIC) genera efectos deletéreos por el
sbrasil@usp.br
1Sanatorio Pasteur, Catamarca, Argentina
desplazamiento de estructuras anatómicas, dando lugar a una
2Laboratorio de Cirugía Experimental y División de Cirugía Neurológica, Facultad de cascada de edema cerebral, isquemia y generando diferentes
Medicina de la Universidad de São Paulo, Av. Eneas de Carvalho Aguiar 255, Sao
grados y tipos de herniación del tejido cerebral.2,3].
Paulo, Brasil
3Departamento de Ciencias Biomédicas, Metabólicas y Neurales, Universidad de Recientemente, un panel de expertos desarrolló algoritmos de
Módena y Reggio Emilia, Módena, Italia gestión para la atención de TBI basados en 22 mmHg para el umbral
4Departamento de Neurocirugía, Hospital Universitario de Módena, Módena, Italia
de PIC.4,5]. No obstante, tales recomendaciones están respaldadas

5Neurocirugía de Emergencia, AUSLRE IRCCS, Reggio Emilia, Italia solo por niveles de evidencia más bajos [6,7]. De hecho, el único ensayo
6Universidad El Bosque. Bogotá, Bogotá, Colombia controlado aleatorizado para el tratamiento de TCE que compara la
7Fundación MEDITECH, Cali, Colombia
monitorización de la PIC frente a un protocolo clínico

© El(los) autor(es) 2023.Acceso abiertoEste artículo tiene una licencia internacional de Creative Commons Attribution 4.0, que permite el uso, el
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guiado por examen y neuroimágenes (ensayo Best-Trip)

demostró que la monitorización de la PIC no era una
intervención necesaria cuando se tomaban exámenes
neurológicos e imágenes cerebrales en serie junto a la cama.8
]. Este estudio cambió el paradigma respecto a la
consideración de la PIC como una intervención central aislada
en el TCE.9]. Además, dio lugar a la aparición de argumentos
en contra de mantener un punto de corte de la PIC empírico,
fijo y rígido como pilar para el inicio de diferentes
intervenciones médicas y/o quirúrgicas [7,10].
Los eventos secundarios después de una LCA son heterogéneos
entre los sujetos.11]. Además, incluso para el mismo paciente, el
ajuste de la perfusión cerebral ideal puede requerir cambios en la
presión arterial (ABP) durante los períodos de inestabilidad
fisiológica posteriores a la lesión.11,12]. Por lo tanto, determinar
los períodos más vulnerables para la hipoxia tisular y la disfunción
celular.13,14] puede ser desafiante [15–18]. En este contexto, el
deterioro de la distensibilidad intracraneal (ICC), el umbral con el
que el volumen intracraneal ha superado la reserva
compensatoria interna [19,20], puede ser un objetivo más fiable
que la PIC sola [21].
Los avances recientes en tecnología han brindado a las Figura 1Distintas fases del sistema compensatorio. En la primera fase (a), el sistema
compensatorio es efectivo durante una expansión masiva. El ICP no cambia en esta
unidades de cuidados intensivos la oportunidad de monitorear de
fase inicial, siendo ajustado el ICC y el sistema compensatorio. En una segunda fase (b
cerca y predecir las consecuencias no deseadas del deterioro de la
), el sistema compensatorio comienza a fallar después de un mayor aumento en el
ICC.22,23], con un potencial diagnóstico sinergista cuando se efecto de masa. El líquido cefalorraquídeo y el flujo de salida de las venas están
combinan estas técnicas [24,25]. Por lo tanto, la gestión moderna comenzando a sobrecargarse, comenzando la deformación del cerebro y el deterioro

de los HI debe enfocarse en una perspectiva diferente y más
integrada, considerando los instrumentos disponibles para
monitorear estos fenómenos [26–28].
La presente revisión de perspectiva tiene como objetivo proponer la
integración de las técnicas de monitorización actualmente disponibles
para evaluar el deterioro de la CCI, como la monitorización de la PIC, el
Doppler transcraneal (TCD), la pupilometría, la oximetría cerebral, la
espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS), la ecografía del diámetro
de la vaina del nervio óptico (ONSD). ) y análisis automatizado de forma
de onda ICP (ICPW). Con estas herramientas a mano, proponemos un
modelo y un algoritmo de tratamiento que utiliza el síndrome
compartimental intracraneal (ICCS) que puede servir como una mejora
en el manejo de HI. Mapear cómo se pueden asociar diferentes
técnicas es particularmente importante en lugares donde los recursos
son escasos, como los países de bajos ingresos.
El síndrome compartimental intracraneal
Definición
El ICCS es un modelo de diagnóstico de deterioro de ICC que
aplica diferentes técnicas de monitoreo con fines educativos
como estándar de atención. En cuanto a IH, ICCS ocurre
porque el cráneo es un compartimento no extensible con una
adaptación limitada a los cambios de presión, y cuando el
volumen interno alcanza un nivel crítico, ICC se agota (Fig.1) [
20,29–31]. La cavidad craneal rígida está interconectada con
otras cavidades como el tórax y
de la ICC. En una tercera fase (C), el sistema compensatorio está completamente
agotado, y la deformación cerebral y la pérdida de ICC son evidentes. PIC: presión
intracraneal, ICC: distensibilidad intracraneal, LCR: líquido cefalorraquídeo. Adaptado
de Wykes et al. [31]
cuello por los sistemas venoso y de líquido cefalorraquídeo (LCR),
por lo que se puede desarrollar HI debido a condiciones craneales
y extracraneales (Tabla1). Como en cualquier cavidad corporal,
cuando la presión interna aumenta severamente, provoca
hipoperfusión, isquemia y daño tisular como consecuencia de la
compresión de estructuras sensibles, como nervios y vasos
sanguíneos.32–34].
En las primeras etapas del desarrollo del ICCS, una lesión
ocupante de espacio (contusión) o un aumento del volumen del
parénquima cerebral (edema) no provoca un aumento de la PIC,
siempre que funcionen los sistemas de compensación y la
autorregulación cerebral.3]. Si el proceso no se interrumpe en este
momento, la PIC aumentará exponencialmente, comprometiendo
la perfusión, la oxigenación, el uso de energía y creando
gradientes compartimentales que distorsionarán anatómicamente
el tejido cerebral. Es importante remarcar que estos cambios no
están necesariamente asociados con umbrales de número de PIC
específicos, ya que podemos encontrar pacientes con pérdida de
PIC dentro de un “rango normal” predeterminado de PIC o en
pacientes con PIC conservada que demuestran PIC por encima de
estos umbrales (Fig. .2).
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tabla 1Causas de la hipertensión intracraneal oxigenación (PbtO2), con ideal alrededor de 20-35 mmHg [40],
mientras que la NIRS y la saturación de oxígeno venoso yugular
1. Intracraneal
(SvjO2) proporcionan porcentajes de saturación de oxígeno de la
Compresión extrínseca
hemoglobina. Para ICCS, usamos ICP > 20 mmHg y PbtO2< 20 mm
Fracturas de cráneo deprimidas Hematomas
Hg [41] más o menos2< 50% si NIRS o SvjO2son usados [42].
extradurales y subdurales Contusiones

cerebrales
Recientemente se ingresó al mercado una técnica no
Edema cerebral
invasiva, móvil y validada en la UCI para monitorear las
Trombosis
variaciones de la PIC basada en ICPW (Braincare Corp, São
2. Extracraneal
Carlos, Brasil) [38,43–46]. El sistema se basa en la deformación
• Collarines cervicales
micrométrica craneal; actualmente no proporciona valores
Lateralización del cuello
ICP, pero extrae valores paramétricos de las pendientes de
Trombosis yugular (línea central, SVjO2dispositivos de monitorización)
pulso que están correlacionados con IH [38]. Para el ICCS se
Anclaje del tubo orotraqueal
aplicó el ratio P2/P1 > 1,2 proporcionado por esta técnica
• Tórax (aumento de la presión intratorácica)
como indicador de HI [44].
Neumotórax
Las técnicas de ultrasonido, como el dúplex y el TCD, pueden ser
hemotórax
útiles en varias áreas de diagnóstico neurovascular: evaluación de
Ventilacion mecanica
la autorregulación cerebral [3], actividad embólica [47], arterial [48
Niveles de PEEP inadecuados
] y estenosis venosa, así como evidencia de apoyo en muerte
Obstrucción de la vía aerea
cerebral [49]. TCD adquiere formas de onda derivadas de las
Trombosis (línea central) Embolismo
velocidades sanguíneas y puede indicar una reducción en la
pulmonar severo Asincronía con
presión de perfusión cerebral a través de un software dedicado [
ventilador mecánico
22], el índice de pulsatilidad (PI) y/o la reducción de las velocidades
• Abdomen (aumento de la presión intrabdominal)
medias [25]. Duplex también puede observar hematomas
Reanimación con líquidos
intracraneales y desplazamiento de la línea media [50], y evaluar el
Íleo
ONSD. También ha demostrado un excelente valor predictivo
gastroparesia
negativo para la estimación de la PIC [51]. Para ICCS, usamos el
Neumoperitoneo
PI> 1.2 y ONSD> 5 mm como indicadores de IH [52].
hemoperitoneo

MIRAR FURTIVAMENTEpresión final espiratoria positiva,SVjO2saturación de oxígeno del bulbo yugular La pupilometría puede proporcionar el estado de sedación, la
evaluación del dolor, la predicción del deterioro clínico y el
resultado.53]. Aunque tiene una capacidad reducida para detectar
Por lo tanto, el sello distintivo de la reducción de la ICC debe
HI solo por el reflejo pupilar, el índice pupilar neurológico
basarse en la morfología o forma de onda del pulso ICP (ICPW) [35
automatizado (NPi) presente en un fabricante dedicado
]. ICPW ha sido ampliamente estudiado y constituye el monitor
(NeurOptics, Irvine, EE. UU.) es confiable para observar el
líder en la caja de herramientas de diagnóstico de ICCS. Los
empeoramiento de la condición neurológica como consecuencia
cambios en la morfología del pulso de la PIC se han relacionado
de HI, cuando se toman medidas seriadas. realizado [53]. Para
directamente con el deterioro de la ICC, especialmente cuando el
ICCS, utilizamos el NPi < 3 como indicador de deterioro
segundo pico (P2) asume una amplitud mayor que el primer pico
neurológico. Las ventajas y limitaciones de las principales técnicas
(P1, fig.3), pronóstico IH [36,37]. En combinación con los cambios
incluidas en el modelo se resumen en la Tabla2.
en ICPW, se pueden agregar otros métodos invasivos y no
EEG no se ha incluido, pero debe considerarse como
invasivos como complementos sinérgicos para monitorear la
información adicional a este algoritmo ICCS. Además, la crisis
oxigenación cerebral, el cumplimiento y la dinámica sanguínea.
metabólica [54] y propagando despolarizaciones [55] son
ejemplos de amenazas reales para los pacientes con LCA que
umbrales
pueden pasar desapercibidas en este modelo [56], siendo una
Las sondas de PIC pueden mostrar un espectro de valores medidos,
limitación del ICCS.
desde valores medios exclusivamente de PIC hasta tendencias de PIC,
valores sistólicos y diastólicos, temperatura cerebral y formas de onda [
38]. Sin un análisis automatizado de ICPW a partir de métodos Modelo de diagnóstico propuesto

invasivos, el análisis de contorno se basa en la subjetividad y la El modelo propuesto integra la monitorización de la ICC
experiencia para concluir cuándo P2 supera a P1 en amplitud [39]. Las mediante el análisis de la ICPW a los métodos tradicionales
sondas de oximetría también pueden proporcionar la temperatura del de monitorización invasiva y/o no invasiva de la PIC y la
cerebro y un tejido cerebral local (alrededor de 2,5 cc). oxigenación tisular cerebral (fig.4). Las técnicas incluidas
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Figura 2Propuesta de modelo integrador. Estadio 1: ICC normal, estadio 2: deterioro del ICC y estadio 3: deterioro grave del ICC. Tipos AD explicados en detalle en el texto. PIC:
presión intracraneal. ICC: distensibilidad intracraneal, ICPW: forma de onda ICP, NIRS: espectroscopia de infrarrojo cercano, PtiO2: oximetría cerebral
tienen una justificación sólida y convincente para su uso, a pesar
de que aún faltan ensayos grandes [57,58]. Dado que muchas de
estas técnicas se refieren a fenómenos fisiológicos, no se espera
que todas las técnicas muestren sus resultados exactamente como
se presentan a continuación, pero los resultados no concluyentes
pueden guiar el monitoreo continuo/en serie y la revisión de los
registros de los pacientes. Teniendo en cuenta la variedad de
recursos de un lugar a otro, así como las ventajas y limitaciones de
cada técnica, esta no es una condición a evaluar exclusivamente si
todos los métodos están disponibles. Más bien, es una
recomendación para que los profesionales aprovechen todos los
recursos presentes; cuanta más información esté disponible, más
probable será que se tome una decisión asertiva. Por supuesto, el
manejo integral de ICCS depende de una revisión exhaustiva del
historial médico y de las imágenes cerebrales disponibles.
Se proponen cuatro patrones evolutivos, utilizando la
caracterización ICPW:
Página 4 de 9
Escribe un:patrón normal. Ausencia de hipertensión
intracraneal e hipoxia tisular en la monitorización invasiva y no
invasiva, es decir, ICPW preservada.
Tipo B:HI sin deterioro de la oxigenación cerebral
manteniendo ICC (límite ICPW). Tal patrón puede verse en
condiciones crónicas insidiosas como la obesidad.59], en
las primeras etapas del desarrollo de la hidrocefalia [60] o
durante las primeras etapas de lesiones ocupantes de
espacio o edema cerebral [61]. Además, las causas
extracraneales de aumento de la PIC (neumotórax,
asincronía del ventilador mecánico).62,63], obstrucción de
las vías respiratorias, hipertensión intrabdominal [64]).
Tipo C:ICCS Grado I. Alteración de la CCI evidenciada a
través del cambio en la morfología del pulso de la PIC (P2 >
o =P1), en la“ausencia de un aumento en el valor numérico
de la PIC.” Las causas de este patrón son contusiones
temporales o frontales < 25 cc (lesión difusa tipo II de la
clasificación tomográfica de Marshall) o
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Fig. 3Ondas de PIC registradas a 25 mm por segundo mostrando las tres componentes (P1, P2 y P3).aPatrón normal;bpatrón de alteración del
cumplimiento. PIC: presión intracraneal (Fuente: autores)

Tabla 2Características de las técnicas subrogadas no invasivas más relevantes para la monitorización de la PIC

TCD ONSD pupilometría Brain4care

Modo de uso Serie/continuo De serie De serie Serie/continuo

estimación de HI Numérico S/N S/N S/N
Capacitación de los operadores Alto Bajo Bajo Bajo
Dependencia del operador Alto Alto Bajo Bajo
Fortalezas Múltiples diagnósticos Disponibilidad para obtener resultados, Baja dependencia del operador, Alto valor predictivo negativo,
vasculares diferentes fácilmente repetibles valoración del dolor en pacientes seguimiento durante las
sedados intervenciones

debilidades Depende de las ventanas acústicas y Alta variación interobservador Baja precisión para la estimación de la No apto para pacientes muy agitados,
la disponibilidad del operador PIC la neurocirugía conduce a cambios en
los umbrales

PCIpresión intracraneal,yohipertensión intracraneal,ONSDultrasonido del diámetro de la vaina del nervio óptico,TCDdoppler transcraneal,S/Nsí o no

lesiones laminares extraaxiales que no causan desviación de la Enfoque terapéutico

línea media. Dependiendo de la etapa evolutiva, puede o no
estar acompañada (avanzada) de hipoxia del tejido cerebral
(temprana).
Tipo D:ICCS Grado II. El síndrome en su plenitud, como
una condición que amenaza la vida. Se caracteriza por
pérdida total de la distensibilidad con presencia de
cambios morfológicos marcados en el ICPW con
borramiento del componente P1 y adopción de una forma
piramidal, acompañado de HI e hipoxia tisular cerebral.
Patrón que puede observarse en lesiones ocupantes de
espacio > 25 cc no evacuadas o lesión difusa tipo III o IV de
la clasificación de Marshall.
Siguiendo el razonamiento fisiopatológico del modelo
propuesto, el abordaje terapéutico puede basarse en las
siguientes premisas:
Escribe un:El tratamiento se basará en la monitorización
clínica, imagenológica, hemodinámica, metabólica y de
oxigenación intracraneal. A partir de su análisis, el
intensivista procederá a la implantación de medidas de
cuidados generales, que pueden incluir neuroprotección
fisiológica, ventilación mecánica y sedoanalgesia, evitando
agresiones secundarias, y previniendo trombosis venosa
profunda, hemorragia digestiva e infecciones.
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Figura 4Modelo integrador de monitorización multimodal con los umbrales para diferentes técnicas invasivas y no invasivas. Tipos AD explicados en detalle en el
texto. PIC: presión intracraneal. ICPW: forma de onda ICP, NIRS: espectroscopia de infrarrojo cercano, PtiO2: oximetría cerebral
complicación [sesenta y cinco]. Los anticonvulsivos cuando están
indicados, la nutrición temprana y la rehabilitación son medidas
adicionales importantes. Este enfoque global debe ser continuo
incluso para los otros subtipos [4,6,sesenta y cinco,66].
Tipo B:IH sin deterioro de ICC. Antes de iniciar la
terapia, es importante realizar un análisis exhaustivo de
la causa (ya sea intra o extracraneal, por ejemplo), ya
que la terapia dependerá de la etiología [66]. En caso
de hidrocefalia, el drenaje ventricular externo será de
elección; mientras que si el origen es aumento de la
presión intratorácica, por asincronía con la ventilación
mecánica, será prioritario profundizar la sedación/
analgesia tras el análisis del modo ventilatorio.
Tipo C:ICCS grado I. IH puede o no estar presente, pero el
deterioro de ICC conduce a una alteración de la oxigenación
del tejido cerebral. Esta situación es probablemente la más
difícil de definir terapéuticamente. Aunque el manejo médico
inicial de la HI y la hipoxia tisular cerebral se basa en guías
institucionales individuales o consenso internacional
Página 6 de 9
[4,66,67], es fundamental tener en cuenta las siguientes
premisas: (a) seguimiento estrecho y continuado y posterior
respuesta terapéutica en función de la morfología de la onda [
68,69]; (b) abstenerse de escalar cualquier tratamiento médico
más allá de los niveles recomendados, si la respuesta a esa
intervención no es satisfactoria; y (c) consideración temprana
de drenaje de LCR y/o evacuación quirúrgica de lesiones
ocupantes de espacio o descompresión de la cavidad craneal.
Tipo D:ICCS grado II. El síndrome está completamente
desarrollado. La terapia médica y quirúrgica combinada es
obligatoria, pero se considera esencial la pronta consideración de
esta última, ya que la descompresión de la cavidad craneal es
urgentemente necesaria independientemente de la naturaleza (ya
sea focal o difusa) de las lesiones.70,71].
Conclusiones y perspectivas de futuro
El manejo moderno de la LCA ha roto el modelo de atención
simplista basado en la hipertensión intracraneal. Otros
fenómenos como la hipoxia del tejido cerebral y la disfunción
energética son importantes para reconocer, prevenir y tratar.
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para optimizar los resultados. El TCE grave es Conflicto de intereses

dinámico y heterogéneo. El avance y análisis de la SB es consultor de Brain4care. Los demás autores declaran no tener intereses
contrapuestos.
monitorización multimodal trajo consigo el concepto
de “terapia personalizada”. El modelo propuesto
Recibido: 5 diciembre 2022 Aceptado: 2 abril 2023
integra la monitorización de la distensibilidad
intracraneal con las variables monitorizadas
tradicionales (invasivas o no invasivas) durante un
TCE grave. El ICCS no se define por un umbral
Referencias
numérico específico de monitorización de la PIC, 1. Rabelo NN, da Silva BJ, da Silva JS, de Souza NB, Coelho G, Brasil S, Frigieri
sino por su subtipo y monitorización multimodal, lo G. La evolución histórica de los conceptos de presión intracraneal y presión de

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de emergencia. Son necesarios estudios a gran 2. Brain Trauma F, American Association of Neurological S, Congress of Neurological S,
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Contribuciones de autor
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DAG propuso la idea original, escribió el primer borrador, produjo tablas y
11. Stocchetti N, Carbonara M, Citerio G, Ercole A, Skrifvars MB, Smielewski P, Zoerle T,
figuras originales y discutió y editó la versión final. AR propuso la idea
Menon DK. Lesión cerebral traumática severa: manejo dirigido en la unidad de
original y participó en la discusión, análisis crítico y edición del manuscrito.
cuidados intensivos. Lancet Neurol. 2017;16(6):452–64.
SB redactó, revisó y editó todo el manuscrito y produjo tablas y figuras
12. Nourallah B, Zeiler FA, Calviello L, Smielewski P, Czosnyka M, Menon DK. Los
finales. WP contribuyó al caso ilustrativo y la discusión, llevó a cabo el
umbrales críticos para la presión intracraneal varían con el tiempo en pacientes
análisis crítico y editó el manuscrito. CI participó en la discusión, análisis
con lesión cerebral traumática no craniectomizados. Acta Neurochir (Viena).
crítico y edición del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el
2018;160(7):1315–24.
manuscrito final.
13. Brasil S, Paiva WS, de Carvalho Nogueira R, Macedo Salinet A, Teixeira MJ. Carta al
editor. Craniectomía descompresiva en TCE: ¿Qué hay más allá de las evaluaciones
Fondos
estáticas en términos de pronóstico? J Neurocirugía. 2018;129(3):845–47.
Los autores de este manuscrito declaran no haber recibido fondos ni honorarios por su
14. Bouzat P, Sala N, Payen JF, Oddo M. Más allá de la presión intracraneal: optimización del
redacción.
flujo sanguíneo cerebral, oxígeno y suministro de sustrato después de una lesión
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materiales. No aplica.
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Declaraciones 16. Guiza F, Depreitere B, Piper I, Citerio G, Chambers I, Jones PA, Lo TY, Enblad P, Nillson
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Aprobación ética y consentimiento para intracraneal en lesiones cerebrales traumáticas en adultos y niños. Medicina de
participar No aplica. Cuidados Intensivos 2015;41(6):1067–76.
17. Jha RM, Elmer J, Zusman BE, Desai S, Puccio AM, Okonkwo DO, Park SY, Shutter LA,
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