Alcoholes Tóxicos

Machine Translated by Google
Alcoholes Tóxicos
Jennifer A. Ross, MD, MPH, Heather A. Borek,

MD, Christopher P. Holstege, MD*
PALABRAS CLAVE
Alcohol tóxico Metanol Etilenglicol Dietilenglicol Propilenglicol

Alcohol isopropílico Acetona
PUNTOS CLAVE
Los alcoholes tóxicos se encuentran en numerosos productos y una exposición significativa puede provocar
toxicidad, que imita otros procesos patológicos.
La intoxicación por alcohol tóxico requiere tratamientos específicos y oportunos para prevenir la discapacidad a
largo plazo o la muerte.
La presencia de intoxicación por alcohol tóxico puede ser sugerida por una acidosis metabólica con brecha
aniónica y/o una brecha osmolar aumentada, según el alcohol tóxico específico responsable y el momento del
análisis de laboratorio en relación con la exposición.
Los médicos deben reconocer la importancia de una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico y la
importancia de la tendencia oportuna de los parámetros químicos para asegurar una mejoría con atención de apoyo.
Una brecha de osmol puede ser útil para sugerir una ingestión de alcohol tóxico, pero una brecha de osmol
normal no descarta la presencia de un alcohol tóxico.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con el Informe Anual del Sistema Nacional de Datos sobre Envenenamiento de la
Asociación Estadounidense de Centros de Control de Intoxicaciones, hay miles de exposiciones a
alcoholes tóxicos en los Estados Unidos cada año con numerosas muertes.1 Este artículo revisa el
tema de los alcoholes tóxicos, específicamente el etilenglicol. , metanol, dietilenglicol, propilenglicol
y alcohol isopropílico. Los pacientes envenenados con alcoholes tóxicos a menudo se presentan sin
antecedentes de exposición, y son las pruebas auxiliares, específicamente la brecha de aniones y
osmoles, las que permiten a los médicos diagnosticar estas toxinas. Este artículo también revisa la
importancia de una acidosis metabólica con brecha aniónica en el paciente intoxicado, que a menudo
es la anomalía de laboratorio común que se observa por primera vez en pacientes con alcoholes
tóxicos específicos, y explora la utilidad y las limitaciones de la brecha de osmol.
Etilenglicol
El etilenglicol está presente en numerosos productos fácilmente disponibles, incluidos anticongelantes,

descongelantes, detergentes, pinturas y cosméticos. La toxicidad del etilenglicol está asociada con
División de Toxicología Médica, Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina de la

Universidad de Virginia, PO Box 800774, Charlottesville, VA 22908-0774, EE. UU. * Autor para la
correspondencia.
Dirección de correo electrónico: ch2xf@virginia.edu
Crit Care Clínica 37 (2021) 643–656

https://doi.org/10.1016/j.ccc.2021.03.009 cuidadocritico.theclinics.com
0749-0704/21/ª 2021 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 03, 2021. Para uso personal exclusivamente.
No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
644 Ross et al
ingestiones tanto accidentales como intencionales. Es un líquido incoloro y de sabor dulce que
puede disfrazarse en otras bebidas, como se ha informado con numerosos envenenamientos criminales.2
El tinte de fluoresceína sódica se agrega a algunas preparaciones de anticongelantes para facilitar
identificación de fugas en radiadores; sin embargo, esto depende del producto y la fluorescencia
de la faringe oral o la orina del paciente no es un indicador fiable de intoxicación.3
El etilenglicol se absorbe rápidamente a través del tracto gastrointestinal (GI), y el
el volumen de distribución es de 0,7 L/kg. El etilenglicol sufre una eliminación de primer orden
cuando las concentraciones son inferiores a 250 mg/dL, con una vida media de aproximadamente 4 horas.
Cuando las concentraciones superan los 250 mg/dL, la eliminación se vuelve de orden cero,
prolongando así la vida media de eliminación. Cuando la alcohol deshidrogenasa (ADH) es
inhibido competitivamente, como con la ingestión de etanol o el uso de fomepizol, el metabolismo del
etilenglicol se retrasa y se vuelve renalmente dependiente, prolongando la
vida media de eliminación a más de 10 horas.
El metabolismo del etilenglicol se produce principalmente en el hígado a través de la oxidación en serie
inicialmente por ADH y aldehído deshidrogenasa (ALDH), con cada paso reduciendo NAD1
a NADH (fig. 1). El paso limitante de la velocidad en el metabolismo se produce con la conversión de
ácido glicólico en ácido glioxílico, lo que conduce al desarrollo de un anión metabólico marcado.
acidosis debida a la acumulación de ácido glicólico. El ácido glioxílico sufre conversión
al ácido oxálico, ácido a-hidroxi-b-cetoadípico o glicina. La tiamina es un cofactor en la producción de
ácido a-hidroxi-b-cetoadípico, y la piridoxina y el magnesio son cofactores en
la producción de glicina. Estos cofactores juegan un papel en el tratamiento de la toxicidad. Ácido oxálico
precipita fácilmente con calcio para formar cristales de oxalato de calcio insolubles. Se pueden encontrar
cristales de oxalato de calcio en la orina del paciente, y este hallazgo, aunque inespecífico,
puede sugerir etilenglicol como causa de toxicidad. La lesión de órganos, especialmente en los riñones,
es causada por el depósito generalizado de cristales de oxalato. Las vías del ácido a-hidroxi b-cetoadípico
y de la glicina se consideran no tóxicas.
Los pacientes que ingieren etilenglicol inicialmente pueden parecer ebrios, imitando el etanol
intoxicación. Inmediatamente después de la exposición, el paciente no estará acidótico hasta que
Etilenglicol
Glicoaldehído
Ácido glicólico
ácido glioxílico
Ácido oxálico
-Hidroxi- -cetoadipato Glicina
Oxalato de calcio
ácido hipúrico
Figura 1. Metabolismo del etilenglicol.

Alcoholes Tóxicos 645
ha pasado suficiente tiempo para permitir el metabolismo; sin embargo, una brecha de osmol elevada puede ser
detectado debido al etilenglicol. Si no se ingiere etanol (que impide el metabolismo
de etilenglicol), se desarrollará una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico después de un retraso de horas,
lo que conduce a una posible hiperventilación compensatoria. A medida que la acidosis empeora y el oxálico
formas ácidas, hipocalcemia, elevación de la creatinina, convulsiones y arritmias cardíacas pueden
ocurrir. Si no se trata, la insuficiencia renal es común. El ácido oxálico combinado con el calcio puede provocar
a hipocalcemia con tetania subsiguiente, convulsiones y prolongación del intervalo QT. Se ha notificado edema
cerebral con el depósito de cristales de oxalato de calcio en el cerebro.
Los pacientes con intoxicación por etilenglicol pueden tener elevaciones en la concentración de lactato sérico.
Las elevaciones pueden ser causadas por verdaderos aumentos en el lactato sérico, pero
algunos instrumentos de laboratorio pueden no ser capaces de diferenciar entre el lactato y el ácido glicólico
debido a su similitud estructural con el lactato.4,5 Esta falsa elevación del lactato es común cuando se usan
analizadores de gases en sangre y pruebas en el lugar de atención.6 Una gran diferencia en
la concentración de lactato reportada usando 2 métodos diferentes puede ayudar a determinar una
intoxicación por etilenglicol.
La concentración sérica de etilenglicol en sí misma no es predictiva del resultado, sino más bien
la concentración sérica de ácido glicólico, que se correlaciona más estrechamente con la mortalidad.
Debido a la rápida eliminación del etilenglicol, su concentración sérica puede ser
bajo o indetectable en un momento en que el ácido glicólico permanece elevado. Si está disponible, la
determinación de las concentraciones de etilenglicol y ácido glicólico proporciona información clínica útil.
e información analítica confirmatoria en la ingestión de etilenglicol.7 Sin embargo, la mayoría de los laboratorios
hospitalarios no pueden determinar los niveles de etilenglicol o ácido glicólico. De acuerdo a
Según el estudio de Porter, un anión gap inicial superior a 20 mmol/L y un pH inferior a 7,30 son
predictores de desarrollo de insuficiencia renal aguda en la toxicidad por etilenglicol (sensibilidades del 95,6% y
100% y especificidades del 94,4% y 88,5%, respectivamente)7.
El pilar de la terapia para la toxicidad del etilenglicol incluye la administración de
fomepizol (o etanol si no se dispone de fomepizol), tiamina, piridoxina y hemodiálisis. El fomepizol tiene una
mayor afinidad por la ADH que el etilenglicol y
compiten por el metabolismo, previniendo la descomposición del etilenglicol en metabolitos tóxicos. El etanol
también se puede usar para inhibir la ADH cuando no se dispone de fomepizol.
El fomepizol es el tratamiento preferido sobre el etanol, ya que se dosifica más fácilmente,
no causa más embriaguez o sedación, más fuertemente inhibe competitivamente
ADH, y se asocia con menos errores de administración.8,9 El fomepizol se ha
utilizado sin diálisis en la intoxicación por etilenglicol si no hay acidosis significativa
o insuficiencia renal.10,11 Sin embargo, debido a la prolongación significativa de la vida media de eliminación del
etilenglicol con fomepizol, el tratamiento con fomepizol sin diálisis puede
prolongar el tiempo necesario para el seguimiento y cuidados en la unidad de cuidados intensivos.11 Fomepizol
no evitará la conversión de los metabolitos ácidos a oxalato y el potencial
desarrollo de insuficiencia renal.
El fomepizol se administra por vía intravenosa con una dosis de carga de 15 mg/kg, seguida de
dosis de mantenimiento de 10 mg/kg cada 12 horas hasta que la concentración de etilenglicol
se convierte en menos de 20 mg/dL.12 Si se requiere una dosificación adicional más allá de 4 mantenimiento
dosis, la dosis debe aumentarse a 15 mg/kg cada 12 horas debido a la acción del fomepizol.
autoinducción de su propio metabolismo. Durante la diálisis, la dosificación de fomepizol debe ser
aumentado a cada 4 horas. Si no se dispone de fomepizol, se puede usar etanol para inhibir competitivamente la
ADH y se administra por vía intravenosa u oral con niveles en sangre.
mantenido en aproximadamente 100 mg/dL. La terapia con etanol requiere pruebas de laboratorio más frecuentes
que con fomepizol para garantizar que el nivel de etanol se mantenga en el nivel adecuado.
niveles y para asegurar que la hipoglucemia no se desarrolle. El paciente requerirá más cerca
estado mental y monitorización respiratoria debido a los efectos embriagantes adicionales de
etanol.

646 Ross et al
La piridoxina y la tiamina teóricamente pueden ayudar en el metabolismo del ácido glioxílico

lejos del ácido oxálico a metabolitos no tóxicos (glicina y a-hidroxi-b-cetoadipato).
Se puede considerar la administración de bicarbonato de sodio para pacientes con
acidosis. La hemodiálisis eliminará tanto el etilenglicol como sus metabolitos ácidos tóxicos. Los pacientes
tóxicos con etilenglicol a menudo se presentan tardíamente con marcada acidosis y desarrollo de insuficiencia
renal asociada con cristales de oxalato en la orina. Tales casos no deben
espere la confirmación de un nivel de etilenglicol y, en su lugar, se debe realizar hemodiálisis de emergencia.
Las indicaciones de hemodiálisis dependen del caso específico y
recursos locales disponibles. 13 El médico debe discutir el caso más a fondo con el local
centro de envenenamiento (toxicólogo médico) y nefrólogo e incluir la consideración de la
nivel total de etilenglicol, el grado de acidosis metabólica (p. ej., brecha aniónica >20 mmol/L
o pH < 7,30), y/o la presencia de insuficiencia renal7.
metanol
El metanol se encuentra en numerosos productos, incluso como solvente en varios productos comerciales.
productos, como componente en líquido limpiaparabrisas, fluidos para fotocopiadoras, aditivos de combustible
(aumentadores de octanaje), removedor o diluyente de pintura, anticongelante, fuentes de calor enlatadas,
líquido descongelante, lacas y barnices. Se ha informado toxicidad después del consumo,
ya sea intencionalmente (p. ej., como sustituto del etanol o en intentos de suicidio) o accidentalmente (p. ej.,
presente como contaminante en el whisky ilegal).14 La toxicidad también se ha producido a través de la piel .
y exposición por inhalación.15
El metanol es oxidado lentamente por la ADH (aproximadamente a una décima parte de la velocidad del
etanol) para formar aldehído. El formaldehído, a su vez, es rápidamente oxidado por ALDH a ácido fórmico (Fig. 2).
Los pacientes que ingieren metanol pueden parecer inicialmente ebrios, similar al etanol
intoxicación, aunque el grado de embriaguez suele ser menor debido a que el metanol es
un alcohol de cadena más corta que el etanol. El paciente no desarrollará inmediatamente
acidosis debida al lento metabolismo del metanol; sin embargo, una brecha osmol elevada
puede estar presente. Si no se ingiere etanol (que impide el metabolismo de
metanol
Formaldehído
Ácido fórmico
CO2 y H2O
Figura 2. Metabolismo del metanol.

metanol), el paciente puede desarrollar una acidosis metabólica con brecha aniónica progresiva
después de un retraso de horas y neuropatía óptica subsiguiente con alteraciones visuales informadas que
pueden conducir a la ceguera. La toxicidad del metanol puede provocar lesiones intracraneales.
hemorragias, así como infartos, especialmente de los ganglios basales, con una incidencia
de hallazgos anormales de tomografía computarizada cerebral en el 67% de los pacientes envenenados con metanol
pacientes en un estudio.16
El pilar de la terapia para la toxicidad por metanol incluye la administración de fomepizol
(o etanol si no se dispone de fomepizol), folato o ácido folínico y hemodiálisis.17 Como
un antagonista competitivo de la ADH, el fomepizol evitará el metabolismo del metanol
en su metabolito tóxico, ácido fórmico.18 Los niveles de metanol superiores a 20 mg/dL son
considerado tóxico. Una vez que el fomepizol bloquea la ADH, la vida media del metanol aumenta a más de
50 horas.17 A diferencia del etilenglicol, no hay efectos renales significativos.
eliminación del metanol, y se cree que se elimina a través del aire exhalado. Porque
de su larga vida media de eliminación, así como una toxicidad significativa, a menudo irreversible, el tratamiento
a menudo se recomienda fomepizol en combinación con hemodiálisis. folato o
El ácido folínico puede ayudar en la conversión de ácido fórmico en subproductos no tóxicos y puede
considerarse un complemento del tratamiento. La hemodiálisis eliminará rápidamente tanto el metanol
y ácido fórmico con indicaciones y evidencia asociada encontrada en The Extracorpóreo
Sitio web del Grupo de Trabajo sobre Tratamientos en Envenenamiento (EXTRIP) (www.extrip-workgroup.org/
metanol).
Dietilenglicol
El dietilenglicol es un solvente industrial utilizado en una variedad de productos, incluidos anticongelantes,
líquido de frenos, decapantes de papel tapiz y fabricación de telas y tintes. La toxicidad tiene
ha informado después de la ingestión oral. El dietilenglicol es metabolizado por ADH y
ALDH a ácido 2-hidroxietoxiacético, después de lo cual se oxida a ácido diglicólico
(Fig. 3).19 El desarrollo de una acidosis metabólica con desequilibrio aniónico puede retrasarse
más de 12 horas después de la ingestión. El ácido diglicólico causa tanto nefrotoxicidad como
neurotoxicidad.20,21
Los pacientes que ingieren dietilenglicol pueden parecer ebrios, similar a la intoxicación por etanol. La
toxicidad puede progresar aún más con el metabolismo hasta el desarrollo de gastritis,
hepatitis, pancreatitis, acidosis metabólica, coma y secuelas neurológicas tardías.
La nefrotoxicidad se reporta consistentemente en casos humanos.19
Al igual que con el etilenglicol y el metanol, el tratamiento con fomepizol (o etanol si no se dispone de
fomepizol) evita la descomposición en metabolitos ácidos más tóxicos.22 Si
Si los pacientes desarrollan acidosis metabólica con anión gap significativo o insuficiencia renal, está indicada
la hemodiálisis.
Propilenglicol
El propilenglicol se usa como diluyente en muchos medicamentos farmacéuticos, como lor azepam, diazepam,
fenobarbital y fenitoína.23 La toxicidad del propilenglicol es un
complicación iatrogénica potencialmente mortal que es prevenible.24,25 También es
se utiliza en otros productos, como medicamentos tópicos y cosméticos, y como disolvente.
El propilenglicol es metabolizado por ADH a lactaldehído y luego por ALDH a lactato.
y piruvato (Fig. 4).
La ingestión de propilenglicol también puede causar una embriaguez similar a la del etanol, y
Se ha informado que exposiciones masivas producen efectos adversos tóxicos, que incluyen
marcada acidosis láctica, hipoglucemia, convulsiones y coma. También puede ocurrir hipotensión, arritmias y
descompensación cardiovascular.26
El tratamiento es generalmente atención de apoyo. Si el paciente desarrolla acidosis, el tratamiento
con bicarbonato de sodio puede estar indicado. En ingestiones masivas donde el padre

648 Ross et al
Dietilenglicol
2-hidroxietoxiaacetaldehído
ácido 2-hidroxietoxiacético
Ácido diglicólico
Figura 3. Metabolismo del dietilenglicol.
todavía se considera que el compuesto está presente, el fomepizol puede ser beneficioso. La
hemodiálisis es eficaz, pero rara vez es necesaria, ya que estos pacientes suelen evolucionar bien
con cuidados de apoyo.23
Propilenglicol
lactoaldehído
lactato
Fig. 4. Metabolismo del propilenglicol.

Alcohol isopropílico (Isopropanol)
El isopropanol está fácilmente disponible como una solución acuosa para usar como alcohol para frotar, pero puede
también se encuentran en otros productos como limpiadores, desinfectantes, anticongelantes,
descongelantes, cosméticos, solventes, tintas y productos farmacéuticos. Los alcohólicos lo utilizan como
sustituto del etanol porque está fácilmente disponible y es económico .
al público, y los centros de información toxicológica han documentado un aumento de las llamadas por exposición humana.28
El isopropanol tiene una vida media de eliminación corta de 3 a 7 horas. Se metaboliza rápidamente
por ADH a acetona, que se elimina más lentamente.29 Los riñones excretan aproximadamente el 80%
como acetona, y el 20% del alcohol isopropílico se elimina sin cambios.
La acetona tiene una actividad depresora del sistema nervioso central (SNC) similar a la de
etanol, y debido a su vida media de eliminación más larga, puede prolongar la aparente
Efectos del isopropanol sobre el SNC. El isopropanol es un alcohol secundario (el grupo hidroxilo
está unido a un carbono central, en lugar de a uno terminal) y, en consecuencia, es metabolizado por la
ADH a una dimetilcetona (acetona) y no a un ácido. Ingestiones de isopropilo
el alcohol no causa acidosis metabólica significativa a diferencia de otros alcoholes tóxicos.
Los pacientes que ingieren alcohol isopropílico pueden presentar una embriaguez similar a la del etanol
intoxicación.30 El alcohol isopropílico es un irritante GI marcado y puede causar hematemesis
y gastritis hemorrágica. Las ingestiones masivas pueden provocar vasodilatación e hipotensión. Tanto el
alcohol isopropílico como la acetona causan depresión del SNC.
El aumento de acetona se puede detectar en el aliento del paciente y da como resultado una prueba
positiva de cetonas en el suero y la orina, lo que podría inducir a error al médico
hacer un diagnóstico de intoxicación por etanol o cetoacidosis diabética.27 Sin embargo, el
presencia de acetona en el aliento (olor afrutado) y orina en ausencia de glucosuria
o la hiperglucemia proporciona una pista para el diagnóstico de intoxicación por alcohol isopropílico.
La atención de apoyo es el pilar del tratamiento. Fomepizol o etanol no están indicados.
La hemodiálisis es eficaz para eliminar tanto el alcohol isopropílico como la acetona, pero rara vez
necesario, ya que estos pacientes generalmente mejoran con atención de apoyo.
PRUEBA DE LABORATORIO
La historia es notoriamente poco confiable en el paciente envenenado. Existen numerosos reportes de

pacientes que presentaron intoxicaciones por alcoholes tóxicos que solo fueron
determinado por médicos que mantuvieron tal envenenamiento en su diagnóstico diferencial. Ejemplos
de casos incluyen el bebedor de alcohol ilegal contaminado con metanol
que no habló sobre un historial de whisky ilícito debido a temores de enjuiciamiento14;
el usuario de sustancias que estaba inhalando tolueno mezclado con metanol que inicialmente no pudo
dar tal historia31; la paciente suicida que ocultó que bebía un alcohol tóxico
junto con medicamentos tomados en sobredosis; el paciente que presenta alteración mental
estado después del intento de asesinato por parte de un cónyuge que colocó subrepticiamente
etilenglicol en un batido2 ; y el error de medicación no reconocido que conduce a un
sobredosis masiva de propilenglicol.23
Dos pruebas, la brecha de aniones y la brecha de osmoles, son extremadamente importantes para considerar como
un médico de cuidados intensivos.32 Estas 2 pruebas ayudan a aumentar los alcoholes tóxicos como
una consideración en el diagnóstico diferencial, dan como resultado la administración más rápida de los
tratamiento, y potencialmente salvar al paciente de más daño o muerte.
ACIDOSIS METABÓLICA DEL ANION GAP
Se debe obtener un panel metabólico básico en todos los pacientes con sospecha de
envenenado Cuando se descubre un bicarbonato sérico bajo, el médico debe

650 Ross et al
determinar si existe un desequilibrio aniónico elevado. La ecuación más utilizada para el cálculo del
anión gap sérico es la siguiente:33
Brecha aniónica 5 Na1(Cl 1 HCO3 )
El catión primario (sodio) y los aniones primarios (cloruro y bicarbonato) se representan en la

ecuación.34 Otros cationes séricos no suelen incluirse en este cálculo porque sus concentraciones
son relativamente bajas (p. ej., potasio), pueden no haber sido (p. ej., magnesio), o es difícil asignar
un número para representar su contribución respectiva (p. ej., proteínas séricas catiónicas).35 De
manera similar, hay una multitud de otros aniones séricos (p. ej., sulfato, fosfato, aniones orgánicos)
que también difícil de medir o cuantificar en términos de unidades de concentración de carga (mEq/
L).34,35 La brecha aniónica representa estos iones “no medidos”. El rango normal para la brecha
aniónica se ha aceptado convencionalmente como de 6 a 14 mEq/L.34,35 En términos prácticos,
un aumento en la brecha aniónica más allá del rango normal, acompañado de acidosis metabólica,
representa un aumento de los niveles endógenos no medidos (p. , lactato) o aniones exógenos (p.
ej., ácido glicólico).33 Una lista de las causas más comunes de este fenómeno está organizada en
el clásico mnemotécnico MUDPILES (Cuadro 1).
Es imperativo que los médicos que atienden a pacientes envenenados que presentan una
acidosis metabólica con brecha aniónica aumentada investiguen la causa de manera oportuna.
Muchos pacientes intoxicados sintomáticos pueden tener una acidosis metabólica leve inicial debido
a la elevación del lactato sérico. Este hallazgo puede ocurrir por una variedad de razones, incluida
la acidosis relacionada con la hipoperfusión tisular o una convulsión reciente. Sin embargo, con un
cuidado de apoyo adecuado, la acidosis con desequilibrio aniónico debería mejorar. Si, a pesar de
la atención de apoyo adecuada, la acidosis metabólica con desequilibrio aniónico empeora, el
médico debe considerar las toxinas que forman metabolitos ácidos (p. ej., alcoholes tóxicos) o las
toxinas que empeoran la acidosis láctica al interferir con la producción de energía aeróbica (p. ej.,
cianuro, hierro) .36 La falta de determinación de la tendencia de la brecha aniónica de manera
oportuna ha dado lugar a numerosos casos de resultados adversos debido a la omisión de toxinas,
especialmente alcoholes tóxicos, que se habrían diagnosticado antes si el médico hubiera realizado
pruebas en serie (p. ej., cada 2 horas) de las químicas del paciente.
BRECHA DE OSMOLE
La brecha de osmol sérica es una prueba de laboratorio que puede ser útil cuando se evalúan
pacientes intoxicados. Esta prueba se discute más a menudo en el contexto de la evaluación de la
Caja 1
Posibles causas tóxicas del aumento de la acidosis metabólica con desequilibrio aniónico
metanol
Uremia
Diabético, inanición, cetoacidosis alcohólica
Propilenglicol
Hierro, inhalantes (es decir, monóxido de carbono, cianuro, tolueno), isoniazida, ibuprofeno
Acidosis láctica
Etilenglicol
Salicilatos, simpaticomiméticos

Paciente con sospecha de intoxicación por alcohol tóxico. Aunque esta prueba puede tener utilidad en
tales situaciones, tiene muchas trampas que limitan su eficacia.
Las concentraciones osmóticas pueden expresarse en términos de osmolalidad (millios moles por
kilogramo de solvente [mOsm/kg]) o osmolaridad (milliosmoles por litro de solución [mOsm/L]).37 La
osmolalidad (OsmM) se mide con un osmómetro, una herramienta que la mayoría
a menudo utiliza la técnica de depresión del punto de congelación.38 La osmolaridad sérica (OsmC) puede
estimarse clínicamente mediante varias ecuaciones39 que involucran la glucosa sérica del paciente,
sodio y nitrógeno ureico, que normalmente representan casi la totalidad de los
osmolalidad.40 Uno de los cálculos más utilizados se expresa de la siguiente manera:
OsmC 5 2 (sodio) 1 (nitrógeno de urea)/2,8 1 (glucosa)/18
El factor numérico en el término de sodio (expresado en milimoles por litro) cuenta

para los aniones correspondientes que contribuyen a la osmolaridad; los factores numéricos en el
otros 2 términos convierten sus unidades de concentración de miligramos por decilitro a milimoles por
litro.41 Encontrar la contribución osmolar de cualquier otra sustancia osmóticamente activa que se reporta
en miligramos por decilitro (como nitrógeno ureico o glucosa) es
se logra dividiendo por una décima parte del peso molecular de la sustancia en toneladas de dal.41 Para
el nitrógeno de urea, este factor de conversión es 2,8 y para la glucosa es 18.
términos adicionales, junto con los factores de conversión correspondientes, se pueden agregar a este
ecuación para tener en cuenta el etanol y los diversos alcoholes tóxicos (asumiendo que tienen
medidos y sus resultados se expresan en miligramos por decilitro):
OsmC 5 2 (sodio) 1 (nitrógeno de urea)/2,8 1 (glucosa)/18 1 (etanol)/4,6 1 (metanol)/3,21 (etilenglicol)/

6,2 1 (isopropanol)/6,0
La diferencia entre las concentraciones osmóticas medidas (OsmM) y calculadas (OsmC) es la brecha
osmol:41
Brecha de osmoles 5 OsmMOsmC
Un problema con esta ecuación es que las unidades son diferentes, ya que la forma medida
está en unidades de osmolaridad (mOsm/kg) y la forma calculada está en unidades de osmolaridad
(mOsm/L). Esta diferencia unitaria generalmente no se considera significativa para fines clínicos, y la
brecha puede expresarse en cualquiera de las unidades.39 Otro importante
consideración es el momento de la recolección de muestras. Al comparar los medidos
y osmoles calculados, estas muestras deben tomarse al mismo tiempo de
la misma extracción de sangre. Es posible que el uso de muestras más antiguas no tenga en cuenta los cambios que se han producido.
se produjo en los valores de laboratorio durante el curso del tratamiento y podría oscurecer la interpretación
de la brecha de osmol.
Si se descubre una elevación significativa de la brecha de osmoles, la diferencia en los 2
los valores pueden representar la presencia de sustancias extrañas en la sangre.39 Causas posibles
de una brecha osmol elevada se enumeran en el Cuadro 2. Desafortunadamente, lo que constituye un
La brecha de osmoles es ampliamente debatida. Convencionalmente, una brecha normal se ha definido como menos
mayor o igual a 10 mOsm/kg. La fuente original de este valor es un artículo de Smithline y Gardner, que
declaró este número como pura convención.42 Clínica adicional
estudio no ha demostrado que esta suposición sea correcta. Un estudio de 56 adultos sanos informó que
la brecha de osmol normal oscilaba entre 9 y 15 mOsm/kg.43 Un estudio que examinó
una población del departamento de emergencias pediátricas (n = 192) encontró un rango de 13.5 a
8.9.44 Otro estudio analizó las brechas de osmol de 177 pacientes del departamento de emergencias e
informó que el rango era de 10 a 20 mOsm/kg.45 Un punto vital trajo
presentado por los investigadores de este estudio, sin embargo, es que el coeficiente de día a día de

652 Ross et al
Caja 2
Causas de una brecha de osmol elevada
alcoholes tóxicos
Etanol
isopropanol
metanol
Etilenglicol
Medicamentos y excipientes
manitol
Propilenglicol
Glicerol
Tintes de contraste osmótico
Otros productos químicos
Éter etílico
Acetona
tricloroetano
enfermedad o padecimiento
Falla renal cronica
Acidosis láctica
Cetoacidosis diabética
cetoacidosis alcohólica
Cetoacidosis por inanición
Choque circulatorio
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
la variación para su laboratorio con respecto al sodio fue del 1%. Llegaron a la conclusión de que
este nivel de imprecisión se traduce en una desviación estándar analítica de 9,1 mOsm/kg con
respecto a la brecha de osmoles. Esta imprecisión analítica por sí sola puede explicar la variación
encontrada en las brechas de osmol de muchos pacientes. Otros investigadores han expresado esta
preocupación de que incluso pequeños errores en los análisis de sodio, nitrógeno ureico, glucosa y
osmolalidad pueden resultar en grandes variaciones de la brecha de osmoles.46 En general, el
médico debe reconocer que es probable que exista una amplia gama de variabilidad en la brecha de
osmol basal de un paciente.
Existen varias preocupaciones con respecto al uso de la brecha de osmoles como una herramienta
de detección en la evaluación del paciente intoxicado por alcohol potencialmente tóxico. La falta de
un rango normal bien establecido es particularmente problemática. Por ejemplo, un paciente puede
presentar una brecha osmolar de 9 mOsm/kg, que se considera normal según el límite normal
superior tradicionalmente aceptado de 10 mOsm/kg. Sin embargo, si este paciente tenía una brecha
de osmol de 5 mOsm/kg justo antes de la ingestión de un alcohol tóxico, la brecha de osmol del
paciente debe haber aumentado en 14 mOsm/kg para alcanzar la nueva brecha de 9 mOsm/kg. Si
este aumento se debiera al etilenglicol, correspondería a un nivel tóxico de 86,8 mg/dl.47 Además,
si la ingestión de un alcohol tóxico por parte de un paciente ocurriera en un momento distante de la
muestra de sangre real, el padre osmóticamente activo el compuesto habrá sido metabolizado a los
metabolitos ácidos. Estos metabolitos no influyen en la brecha de osmoles porque son aniones que
desplazan al bicarbonato y se explican por el término de sodio duplicado en la ecuación; por lo tanto,
no se detectará una elevación de la brecha osmolar.39,48 Por lo tanto, es posible que un paciente
se presente en un punto después de la ingestión con solo un aumento moderado en la brecha
osmolar y la brecha aniónica. Steinhart informó sobre un paciente con toxicidad por etilenglicol que
presentó una brecha de osmol de 7.2 mOsm/L debido a un retraso en la presentación.49 Darchy y
colegas presentaron otros 2 casos de toxicidad significativa por etilenglicol con brechas de osmol de
4y7

mOsm/L.46 Se especuló que la falta de una brecha de osmol anormal en estos casos era
debido al metabolismo del alcohol original o a una brecha de osmol de línea de base baja que
enmascaró la presencia de la toxina.
La brecha de osmoles debe usarse con precaución como complemento de la toma de decisiones clínicas y no
como un determinante principal para descartar la ingestión de alcohol tóxico. Si el
la brecha de osmoles obtenida es particularmente grande, sugiere que puede estar presente un agente del
Recuadro 2 . Una brecha de osmol "normal" debe interpretarse con precaución, ya que no puede descartar
la presencia de tal ingestión. El resultado de la prueba debe interpretarse dentro del
contexto de la presentación clínica. Si se sospecha tal envenenamiento, se debe iniciar la terapia apropiada de
manera presuntiva (es decir, administración de fomepizol, hemodiálisis,
etc.) mientras está pendiente la confirmación de los niveles séricos de la toxina sospechosa.
RESUMEN
La exposición a alcoholes tóxicos puede hacer que los pacientes se enfermen gravemente, y muchos productos
que contienen alcoholes tóxicos son fácilmente accesibles. Etilenglicol y metanol
se encuentran en numerosos productos para el hogar. Dietilenglicol, propilenglicol y
El alcohol isopropílico, aunque se ingiere con menos frecuencia, puede provocar toxicidades clínicas únicas que
deben reconocerse y tratarse adecuadamente. Es importante para los críticos
a los médicos para que sepan cómo calcular, interpretar e identificar el diagnóstico diferencial de una acidosis
metabólica con desequilibrio aniónico. Una brecha de osmol puede ser útil para identificar
ingestiones de alcohol tóxico; sin embargo, tiene muchas limitaciones que deben ser reconocidas. Está
importante que los especialistas en cuidados intensivos estén familiarizados con estas fórmulas, así como con cada
alcohol tóxico, para que una exposición pueda identificarse rápidamente y tratarse
adecuadamente.
CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN
Aunque la enseñanza clásica informa que la ingesta de alcohol tóxico se presentará con una elevada
brecha de osmoles y brecha de aniones, en realidad este puede no ser el caso y depende del tiempo de
ingestión y qué alcohol tóxico está involucrado.
Los niveles tóxicos de alcohol no están fácilmente disponibles en muchos hospitales. Si hay una gran preocupación,
se debe iniciar diálisis y fomepizol (o etanol) para pacientes sospechosos de intoxicación
acidosis metabólica con brecha aniónica no resuelta que no tienen una causa alternativa para
anomalías de laboratorio.
Recomendaciones de interpretación y manejo de laboratorio para intoxicaciones por alcohol tóxico

son complejos. Los médicos deben considerar discutir los detalles del caso con un veneno regional
centro o toxicólogo clínico.
DIVULGACIÓN
Los autores no tienen ningún conflicto de interés comercial o financiero, y existen

No hay fuentes de financiación para este artículo.
REFERENCIAS
1. Gummin DD, Mowry JB, Beuhler MC, et al. Informe anual 2019 de la American
Asociación de centros de control de intoxicaciones Sistema nacional de datos sobre intoxicaciones (NPDS):
37º informe anual. Clin Toxicol (Phila) 2020;58(12):1360–541.
2. Alsufyani A, Blackshaw A, Holstege C. Subrepticiamente etilenglicol administrado
col resultando en asesinato. Clin Toxicol 2018;56(10):958–9.

654 Ross et al
3. Wallace KL, Suchard JR, Curry SC, et al. Uso diagnóstico de la detección médica de la
fluorescencia de la orina en una ingestión simulada de anticongelante que contiene
fluoresceína sódica . Ann Emerg Med 2001;38(1):49–54.
4. Shirey T, Sivilotti M. Reacción de electrodos de lactato a glicolato. Crit Care Med
1999;27(10):2305–7.
5. Eder AF, Dowdy YG, Gardiner JA, et al. El lactato sérico y la lactato deshidrogenasa en altas
concentraciones interfieren en el ensayo enzimático de etilenglicol.
Clin Chem 1996;42(9):1489–91.
6. Brindley PG, Butler MS, Cembrowski G, et al. Medición de lactato en el punto de atención
falsamente elevada después de la ingestión de etilenglicol. CMAJ 2007;176(8): 1097–9.
7. Porter WH, Rutter PW, Bush BA, et al. Toxicidad del etilenglicol: el papel del ácido glicólico
sérico en la hemodiálisis. J Toxicol-clin Tox 2001;39(6):607–15.
8. Lepik KJ, Levy AR, Sobolev BG, et al. Eventos adversos de medicamentos asociados con los
antídotos para el envenenamiento por metanol y etilenglicol: una comparación de etanol y
fomepizol. Ann Emerg Med 2009;53(4):439–50.
9. Lepik KJ, Sobolev BG, Levy AR, et al. Errores de medicación asociados con el uso de etanol
y fomepizol como antídotos para la intoxicación por metanol y etilenglicol . Clin Toxicol (Fila)
2011;49(5):391–401.
10. Buller GK, Moskowitz CB. ¿Cuándo es apropiado tratar la intoxicación por etilenglicol con
fomepizol solo sin hemodiálisis? Semin Dial 2011;24(4):441–2.
11. Buchanan JA, Alhelail M, Cetaruk EW, et al. Ingestión masiva de etilenglicol tratada con
fomepizol solo: una opción terapéutica viable. J Med Toxicol 2010; 6(2):131–4.
12. Brent J, McMartin K, Phillips S, et al. Fomepizol para el tratamiento de la intoxicación por
etilenglicol. Grupo de estudio de metilpirazol para alcoholes tóxicos. N Engl J Med 1999;
340(11):832–8.
13. Lavergne V, Nolin TD, Hoffman RS, et al. El grupo de trabajo EXTRIP (Tratamientos
extracorpóreos en intoxicaciones): metodología guía. Clin Toxicol (Fila) 2012;50(5): 403–13.
14. Holstege CP, Ferguson JD, Wolf CE, et al. Análisis de alcohol ilegal para contaminantes . J
Toxicol Clin Toxicol 2004;42(5):597–601.
15. Barceloux DG, Bond GR, Krenzelok EP, et al. Directrices prácticas de la Academia
Estadounidense de Toxicología Clínica sobre el tratamiento de la intoxicación por metanol. J
Toxicol-clin Tox 2002;40(4):415–46.
16. Taheri MS, Moghaddam HH, Moharamzad Y, et al. El valor de los hallazgos de la TC cerebral
en la toxicidad aguda por metanol. Eur J Radiol 2010;73(2):211–4.
17. Brent J, McMartin K, Phillips S, et al. Grupo de estudio de metilpirazol para alcoholes tóxicos .
Fomepizol para el tratamiento de la intoxicación por metanol. N Engl J Med 2001;344(6):424–
9.
18. Hovda KE, Jacobsen D. Opinión de expertos: el fomepizol puede mejorar la necesidad de
hemodiálisis en la intoxicación por metanol. Hum Exp Toxicol 2008;27(7):539–46.
[ PubMed ] 19. Schep LJ, Slaughter RJ, Temple WA, et al. Envenenamiento por dietilenglicol.
Clin Toxicol (Fila) 2009;47(6):525–35.
20. Conrad T, Landry GM, Aw TY, et al. El ácido diglicólico, el metabolito tóxico del dietilenglicol,
quela el calcio y produce disfunción mitocondrial renal in vitro. Clin Toxicol (Phila)
2016;54(6):501–11.
21. Landry GM, Martin S, McMartin KE. El ácido diglicólico es el metabolito nefrotóxico en el
envenenamiento por dietilenglicol que induce necrosis en las células del túbulo proximal
humano in vitro. Toxicol Sci 2011;124(1):35–44.

22. Brent J. Fomepizole para el tratamiento de intoxicaciones pediátricas por etileno y dietilenglicol,
butoxietanol y metanol. Clin Toxicol (Fila) 2010;48(5):401–6.
23. Zosel A, Egelhoff E, Heard K. Acidosis láctica severa después de una sobredosis iatrogénica de
propilenglicol. Farmacoterapia 2010;30(2):219.
24. Wilson KC, Farber HW. Acumulación de propilenglicol durante la infusión continua de lorazepam en
pacientes críticos. J Intensive Care Med 2008;23(6):413 [ respuesta del autor: 414-5].
25. Wilson KC, Reardon C, Theodore AC, et al. Toxicidad del glicol de propileno: una enfermedad
iatrogénica grave en pacientes de la UCI que reciben benzodiazepinas por vía intravenosa: una
serie de casos y un estudio piloto observacional prospectivo. Cofre 2005;128(3):1674–81.
26. Lim TY, Poole RL, Pageler NM. Toxicidad del propilenglicol en niños. J Pediatr Pharmacol Ther
2014;19(4):277–82.
27. Zaman F, Pervez A, Abreo K. Intoxicación por alcohol isopropílico: un desafío diagnóstico
longitud Am J Kidney Dis 2002;40(3):E12.
28. Chang A, Schnall AH, Law R, et al. Exposición a químicos de limpieza y desinfectantes y
asociaciones temporales con COVID-19 - Sistema nacional de datos de veneno, Estados Unidos,
1 de enero de 2020-31 de marzo de 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020; 69(16):496–8.
29. Daniel DR, McAnalley BH, Garriott JC. Metabolismo del alcohol isopropílico después de la
intoxicación en humanos. J Anal Toxicol 1981;5(3):110–2.
30. Rich J, Scheife RT, Katz N, et al. Intoxicación por alcohol isopropílico. Arco Neurol 1990;
47(3):322–4.
31. Frenia ML, Schauben JL. Toxicidad por inhalación de metanol. Ann Emerg Med 1993; 22(12):1919–
23.
32. Holstege CP, Borek HA. Toxicromes. Crit Care Clin 2012;28(4):479–98.
33. Chabali R. Uso diagnóstico de brechas aniónicas y osmolales en medicina de emergencia pediátrica.
Pediatr Emerg Care 1997;13(3):204–10.
34. Ishihara K, Szerlip HM. Acidosis con desequilibrio aniónico. Semin Nephrol 1998;18(1):83–97.
35. Gabow PA. Trastornos asociados con un desequilibrio aniónico alterado. Riñón Int 1985;
27(2):472–83.
36. Juez BS. Acidosis metabólica: diferenciando las causas en el paciente intoxicado.
Med Clin North Am 2005;89(6):1107–24.
37. Kruse JA, Cadnapaphornchai P. La brecha de osmol en suero. J Crit Care 1994;9(3):
185–97.
38. Erstad BL. Osmolalidad y osmolaridad: estrechando la brecha terminológica. Farmaco
terapia 2003;23(9):1085–6.
39. Glaser DS. Utilidad de la brecha de osmol en suero en el diagnóstico de la ingestión de metanol o
etilenglicol. Ann Emerg Med 1996;27(3):343–6.
40. Worthley LI, Guerin M, Pain RW. Para calcular la osmolalidad, la fórmula más simple es
lo mejor. Anaesth Cuidados Intensivos 1987;15(2):199–202.
41. Suchard JR. Brecha osmolal. En: Dart RC, editor. Toxicología médica. 3ra edición.
Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004. pág. 106–9.
42. Smithline N, Gardner KD Jr. Brechas: aniónico y osmolal. JAMA 1976; 236 (14):
1594–7.
43. Glasser L, Sternglanz PD, Combie J, et al. Osmolalidad sérica y su aplicabilidad
a la sobredosis de drogas. Am J Clin Pathol 1973;60(5):695–9.
44. McQuillen KK, Anderson AC. Brechas de osmol en la población pediátrica. ACAD
Emerg Med 1999;6(1):27–30.
45. Aabakken L, Johansen KS, Rydningen EB, et al. Brechas osmolales y aniónicas en pacientes
ingresados en un servicio de urgencias médicas. Hum Exp Toxicol 1994; 13(2):131–4.

656 Ross et al
46. Darchy B, Abruzzese L, Pitiot O, et al. Ingreso tardío por intoxicación con etilenglicol : falta de brecha
osmol sérica elevada. Cuidados Intensivos Med 1999;25(8): 859–61.
47. Hoffman RS, Smilkstein MJ, Howland MA, et al. Brechas de osmol revisadas: valores normales y
limitaciones. J Toxicol Clin Toxicol 1993;31(1):81–93.
48. Eder AF, McGrath CM, Dowdy YG, et al. Envenenamiento por etilenglicol: factores toxicocinéticos y
analíticos que afectan el diagnóstico de laboratorio. Clin Chem 1998;44(1): 168–77.
49. Steinhart B. Informe de caso: intoxicación grave por etilenglicol con osmolar normal
brecha - "un pensamiento escalofriante". J Emerg Med 1990;8(5):583–5.


Alcoholes Tóxicos

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Alcoholes Tóxicos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

Jennifer A. Ross, MD, MPH, Heather A. Borek,

Alcohol tóxico Metanol Etilenglicol Dietilenglicol Propilenglicol

El etilenglicol está presente en numerosos productos fácilmente disponibles, incluidos anticongelantes,

División de Toxicología Médica, Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina de la

Crit Care Clínica 37 (2021) 643–656

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

-Hidroxi- -cetoadipato Glicina

Figura 1. Metabolismo del etilenglicol.

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

La piridoxina y la tiamina teóricamente pueden ayudar en el metabolismo del ácido glioxílico

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Alcohol isopropílico (Isopropanol)

La historia es notoriamente poco confiable en el paciente envenenado. Existen numerosos reportes de

ACIDOSIS METABÓLICA DEL ANION GAP

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Brecha aniónica 5 Na1(Cl 1 HCO3 )

El catión primario (sodio) y los aniones primarios (cloruro y bicarbonato) se representan en la

Diabético, inanición, cetoacidosis alcohólica

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

OsmC 5 2 (sodio) 1 (nitrógeno de urea)/2,8 1 (glucosa)/18

El factor numérico en el término de sodio (expresado en milimoles por litro) cuenta

OsmC 5 2 (sodio) 1 (nitrógeno de urea)/2,8 1 (glucosa)/18 1 (etanol)/4,6 1 (metanol)/3,21 (etilenglicol)/

Brecha de osmoles 5 OsmMOsmC

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Causas de una brecha de osmol elevada

Otros productos químicos

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN

Recomendaciones de interpretación y manejo de laboratorio para intoxicaciones por alcohol tóxico

Los autores no tienen ningún conflicto de interés comercial o financiero, y existen

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of

También podría gustarte