Universidad Catlica de la Santsima

Concepcin
Facultad de Medicina
Licenciatura en Medicina

Alumna: Francisca Riquelme
Carrera: Medicina
Curso III
Jefe de Ramo: Dra. Andrea Meyer
Docentes: Dr. Rodrigo Guerrero
Dr. Javier Pilcante
Fecha: 22/05/2014

Semiologa Mdica:
Revisin Bibliogrfica sobre
Sndrome Nefrtico
Universidad Catlica de la Santsima Concepcin
Facultad de Medicina
Licenciatura en Medicina
Semiologa


Introduccin

El Sndrome Nefrtico (SN) es una de las enfermedades ms severas encontradas en
nefrologa (Aizman, 2001). El trmino se utiliza para designar una combinacin de
anormalidades clnicas y de laboratorio producto de glomerulopatas de mltiples etiologas.
La caracterstica comn que generan estas patologas en el rin es el aumento en la
permeabilidad de la pared capilar glomerular a protenas del plasma. Su manifestacin
clnica principal es, por tanto, una proteinuria ( 3,3 g/24 horas) acompaada de
hipoalbuminemia (menos de 3,0 g / dl), y edema perifrico como consecuencias de la
misma. Puede observarse adems con frecuencia hiperlipidemia, lipiduria, enfermedad
trombtica y estados de hipercoagulabilidad (Kelepouris & Rovin, 2013) (Aizman, 2001).
El SN puede ocurrir en el contexto de una variedad de enfermedades congnitas,
primarias o glomerulares, y sistmicas. Entre las principales causas destacan la Enfermedad
por Cambios Mnimos (ECM) como la causa predominante en nios (Meyrier, 2013)
(Vogel, Azcar, Nazal, & Salas, 2006) (Vogel, 2006); nefropata membranosa o
glomerulonefritis membranoproliferativa y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
(siendo mayor en individuos de raza negra). Datos epidemiolgicos mundiales sealan que
la enfermedad por cambios mnimos (ECM), la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
(GFS) y la nefropata membranosa (NM) son las tres glomerulopatas primarias
responsables de la mayor parte de los sndromes nefrticos puros en el adulto (Segarra, y
otros, 2014), por otro lado, que un 30% de los sndromes nefrticos se relacionan a una
enfermedad sistmica, entre las que se encuentran la amiloidosis, la diabetes mellitus y el
lupus eritematoso sistmico (Kelepouris & Rovin, 2013). Cabe sealar que diversas
neoplasias y drogas como penicilamina, AINEs, sales de oro, captopril y otras tambin se
asocian a la aparicin del SN (Aizman, 2001) (Goic, 2010).
Si bien existe una cantidad importante de informacin en las bases de datos mdicas
acerca de esta enfermedad, en Chile, los datos acerca del SN an son escasos, es por esta
razn que las estimaciones en la poblacin nacional siguen en gran parte extrapolndose de
datos internacionales (Azcar, 2011). Este trabajo tiene por objetivo realizar una revisin
general de la literatura en torno al sndrome nefrtico, sus causas, la clnica que lo
caracteriza y la fisiopatologa entorno al trastorno. Adems, de forma complementaria, se
incluye una tabla comparativa con las caractersticas semiolgicas propias del edema de
sndrome nefrtico, edema cardiaco y edema por falla heptica.






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Patogenia
La patognesis del Sndrome Nefrtico se puede englobar en dos grandes
mecanismos: (1) el de la lesin glomerular y (2) el de la proteinuria (Niaudet, 2013).
El Mecanismos de lesin glomerular no responde a una sola causa sino que existen
diversas explicaciones dependiendo del agente etiolgico implicado. Entre ellos se
encuentran (a) Factores circulantes en la Enfermedad por Cambios Mnimos y
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria. (b) Circulacin de factores inmunes en
trastornos como la Glomerulonefritis Membranoproliferativa, Glomerulonefritis Post-
Estreptoccica y la Nefritis Lpica. (c) Las mutaciones en los podocitos o protenas del
diafragma (por ejemplo, CD2AP, podocina y nefrina) en formas heredadas como el
Sndrome Nefrtico Congnito, infantil, o cortico resistentes.
Por otro lado, el Mecanismos de la proteinuria en las glomerulopatas que producen
el sndrome nefrtico se relaciona directamente con la alteracin de la pared capilar
glomerular, la cual normalmente se forma por: clulas endoteliales fenestradas, la
membrana glomerular basal (MGB) y clulas epiteliales con sus podocitos, encargados de
impedir el paso de macromolculas al ultrafiltrado glomerular. Una alteracin de cualquiera
de estos componentes producir un aumento de la permeabilidad de la pared capilar
glomerular y el consecuente aumento de la filtracin de macromolculas circulantes
(Aizman, 2001) (Niaudet, 2013).

En condiciones fisiolgicas normales, la filtracin de macromolculas a travs de la
pared capilar glomerular se restringe en funcin de la carga inica y del tamao. La barrera
en funcin de la carga inica depende de la electronegatividad de la pared capilar, las
clulas endoteliales y la MGB, las que tienen una carga negativa neta (debido a polianiones
como proteoglicanos de heparn sulfato), que impide el paso de otros aniones tales como la
albmina, por lo que la prdida parcial de la selectividad aninica traer como
consecuencia una prdida de protenas.
La barrera en funcin del tamao depende de poros funcionales de un radio
aproximado de 40 a 45 (el radio de la albmina es de aproximadamente 36 ). Estos
poros parecen estar localizados a lo largo de la MBG y a travs de la MBG entre el
diafragma glomerular (Niaudet, 2013) (Dvorkin, Cardinali, & Iermoli, 2010). La
proteinuria en la mayora de las enfermedades glomerulares se debe a trastornos
estructurales que aumentan el nmero de poros relativamente no selectivos.
La albmina es la protena que se pierde en mayor cantidad ya que es la protena
ms abundante en el plasma, cifras de albmina plasmtica menores de 3 g% produce una
disminucin significativa de la presin onctica plasmtica produciendo la extravasacin de
fluidos al medio extracelular y, consecuentemente, la formacin de edema. El escape de
lquido al intersticio genera hipovolemia; la cual induce retencin de sodio y agua y
aumento del ultrafiltrado que contina hasta lograr un equilibrio de la volemia a expensas
del volumen extracelular de intersticio que se traduce en edema (Aizman, 2001) (Goic,
2010).
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Otra respuesta a la hipoproteinemia, es la hiperlipidemia a nivel heptico. La
reduccin de la presin onctica pone en marcha un mecanismo compensatorio consistente
en la sntesis de lipoprotenas (conteniendo apoliprotena B y colesterol). Adems, un
aumento de LDL que puede acompaarse o no de aumento de VLDL, con HDL normal o
reducido, esto a causa de una posible prdida de reguladores a nivel renal y adems
disminucin del clearence de colesterol por la alteracin de receptores LDL (Goic, 2010).

Manifestaciones Clnicas

La mayora de autores coincide en que la proteinuria masiva, edema,
hipoalbuminemia, hiperlipidemia y lapiduria son las principales manifestaciones clnicas y
criterios diagnsticos del sndrome nefrtico. De acuerdo con el International Study of
Kidney Disease in Children (ISKDC) proteinuria > 40 mg/m
2
/hr, hipoalbuminemia < 2.5
g/dl, edema e hipercolesterolemia > 200 mg/dl se consideran rangos diagnsticos de la
enfermedad (Ros & Patio, 2011). Otras manifestaciones incluyen la hipovolemia,
insuficiencia renal aguda, prdida urinaria de hormonas, y el potencial de la aterosclerosis
acelerada, una tendencia a la trombosis venosa y / o arterial y la embolia pulmonar, y
aumento de la susceptibilidad a la infeccin (Goic, 2010) (Vogel, Azcar, Nazal, & Salas,
2006).

La proteinuria masiva es la manifestacin cardinal de SN (Ros & Patio, 2011) y se
define como aquella cuya magnitud es capaz de producir hipoalbuminemia (Goic, 2010). Si
bien no existe un real consenso entre todos los autores, se acepta una correlacin clnica de
excrecin de protenas igual o superior a 3,3 g /24 h /1,73 m s en adultos y en nios
excreciones mayores de 50 mg/kg al da (Niaudet, 2013) como proteinuria en rango
nefrtico (Goic, 2010) (Kelepouris & Rovin, 2013). En caso de ausencia o dificultad para
realizar un examen de orina de 24 horas para medir la protena total, se puede utilizar la
relacin entre la concentracin urinaria de protena y creatinina en una muestra de orina
aislada, la cual se correlaciona con una proteinuria de 24 hrs:





As, una proporcin de 4,9 (con concentraciones de protena urinaria y creatinina de
210 y 43 mg / dl respectivamente) representa la excrecin diaria de protenas de
aproximadamente 4,9 g/1.73 m2 (Kelepouris & Rovin, 2013). El edema en casos leves de
SN se presenta en zonas de menor resistencia tisular, tpicamente edema periorbital y
perifrico. En fases avanzadas se extiende tambin a cavidades pleurales y peritoneales
(ascitis) hasta la anasarca (Sterns, 2013) (Goic, 2010). La hipoproteinemia se produce
principalmente a costa de la albmina, aunque tambin existe disminucin en la
concentracin de alfa1-globulina y gammaglobulina, las cifras de albmina en sndrome
nefrtico son tpicamente bajo de 3 g/dl (30 g /L) pudiendo llegar 1g/dl (10 g/L) (Niaudet,
2013). Con valores inferiores a 2,5 g/dL se observa edema (que traduce un volumen
intersticial aumentado en por lo menos 2,5 a 3 litros) (Sterns, 2013). La hiperlipidemia y
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lipiduria son anomalas lipdicas comunes en sndrome nefrtico y se relacionan con la
gravedad de su condicin, la mayora de pacientes presenta niveles de colesterol total sobre
200mg/dL, usualmente sobre 300 mg/dL y aumento de triacilgliceridos. En general
presentan hiperlipidemias tipo II-A (Goic, 2010) (Radhakrishnan, 2013).

Otros trastornos como la hipercoagulabilidad, estimulada por la produccin heptica
de protena C, S y fibringeno y disminucin sangunea de antitrombina III, desnutricin
proteica, trastornos en la inmunidad y alteraciones endocrinas responden principalmente a
la deplesin porteica producida por el sndrome (Goic, 2010). (Niaudet, 2013)

Causas
Para el diagnstico etiolgico de un paciente con sndrome nefrtico se debe tomar
en cuenta (1) la edad de aparicin (2) los sntomas tpicos o no tpicos - que acompaan el
sndrome (3) presencia de enfermedad sistmica y los (4) antecedentes de uso de drogas
asociadas al sndrome (Goic, 2010). Existen ciertas diferencias entre los autores acerca de
la clasificacin del SN, pero en general se realiza en funcin de si hay o no signos de
enfermedad sistmica, separndose as el:
1) Sndrome Nefrtico Primario, o glomerulopata en ausencia de una enfermedad
sistmica identificable.
Dentro de esta categora se diferencias aquellos (a) trastornos sin inflamacin
glomerular en la biopsia renal, que incluyen pacientes con sndrome nefrtico idioptico y
casos de nefropata membranosa de aquellos (b) trastornos asociados a un sedimento
activo y la inflamacin glomerular en la biopsia renal, este grupo incluye la
glomerulonefritis membranoproliferativa y nefropata IgA.
Adems, aquellos pacientes con sndrome nefrtico idioptico se clasifican en base a su
respuesta a la terapia con esteroides como sensibles o resistentes a esteroides.

2) Sndrome Nefrtico Secundario, o con presencia de glomerulopata sistmica
identificable.
Dentro de esta categora se utiliza igual agrupacin que el sndrome nefrtico primario
para (a) trastornos sin inflamacin glomerular en la biopsia renal, que incluye algunos
casos de nefropata membranosa (por ejemplo, debido al lupus, penicilamina),
glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria debido a la prdida de nefronas como
resultado de cicatrices renales o hipoplasia y, rara vez, los trastornos como la amiloidosis y
(b) trastornos asociados con un sedimento urinario activo (clulas rojas y cilindros
celulares) y la presencia de la inflamacin glomerular en la biopsia renal . Una variedad de
trastornos estn incluidos en este grupo: posinfecciosa glomerulonefritis y endocarditis
infecciosa, lupus eritematoso sistmico, las vasculitis, como la prpura de Henoch -
Schnlein (IgA vasculitis), y, rara vez, en la granulomatosis con poliangetis y poliangetis
microscpica. Incluye adems causas como la enfermedad de clulas falciformes, que
normalmente se asocia con la glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria,
sndrome de Alport y el sndrome urmico hemoltico (Niaudet, 2013).

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3) Sindrome Nefrtico Congnito y el Sndrome Nefrtico Infantil, que se producen en
nios menores de un ao de edad y puede ser secundaria (sobre todo debido a la infeccin)
o primaria.
Otras formas de clasificacin incluyen adems otros subgrupos dentro de la clasificacin
inicial de SN primario o secundario y ejemplos de cada una de ellas. (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de las Causas de Sndrome Nefrtico presentadas en el
libro Semiologa Medica de Goic y en la Revista Espaola de Nefrologa.
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Tabla 2. Caractersticas semiolgicas de edema: Renal, Cardaco y
Cirrtico


Edema renal Edema Cardaco Edema Cirrtico
Patogenia Permeabilidad
glomerular
aumentada,
hipoalbuminemia,
disminucin de la
presin
coloidosmtica del
plasma, mayor
reabsorcin de agua y
sal a nivel del tbulo
distal y aumento de la
secrecin de
aldosterona.
Cada del dbito
cardiaco seguido de
isquemia renal e
hipertensin venosa
que van a
desencadenar una
serie de ajustes que
terminan con
retencin anormal de
agua y sal.
Hipovolemia arterial
que desencadena
aldosteronismo
secundario y retencin
de agua y sal. Adems
la obstruccin del
sistema portal y del
drenaje linftico del
hgado contribuye al
desarrollo de ascitis.
Aspecto


Plido, blanco


Ligeramente ciantico,
algo ms duro que el
renal

-

Predominio

De predominio
matinal. No se
reduce durante el
reposo nocturno
De predominio
vespertino, tiende a
reducirse durante el
reposo nocturno.

-

Hallazgos
fsicos/
Localizacin




No se distribuye de
acuerdo a la
gravedad,
compromete
precozmente la cara
dndole un aspecto
vultuoso.
Sigue la gravedad
(regiones maleolares y
lumbosacras), el
compromiso de la cara
es raro, salvo en nios
con pericarditis
exudativa.
Compromete
frecuentemente la piel
y el peritoneo. En la
piel se limita casi
siempre a la mitad
inferior del cuerpo
Sntomas y
signos
acompaantes
Proteinuria
importante. Es un
componente
fundamental del
sndrome nefrtico y
nefrtico.

Signos de insuficiencia
cardiaca congestiva
(cardiomegalia,
replecin yugular o
hepatomegalia).
No es frecuente la
ascitis, como no sea en
constriccin crnica del
corazn o en lesiones
orgnicas de la
tricspide.
Hepatomegalia firme,
esplenomegalia,
ictericia o araas
vasculares, resaltando
dentro de este cuadro
la buena tolerancia
para el decbito.

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Conclusiones
El sindrome nefrtico (SN) corresponde a una enfermedad renal severa, producto de
una gran variedad de glomerulopatas cuyo mecanismo fisiopatolgico involucra,
fundamentalmente, la lesin glomerular la cual puede deberse a una serie de factores,
como es la predisposicin gentica, factores inmunes, la disminucin de la carga
polianinica de la membrana glomerular, entre otros. La principal consecuencia de esta
alteracin es la aparicin de proteinuria masiva.

Las manifestaciones clnicas cardinales del SN son proteinuria 3,3 g/24 horas o > 40
mg/m
2
por hora, hipoalbuminemia < 2.5 g/dl, edema e hipercolesterolemia > 200
mg/dl. Puede presenta adems otros trastornos asociados a la prdida de protenas
como la hipercoagulabilidad, desnutricin proteica, trastornos en la inmunidad y
alteraciones endocrinas.

Existen mltiples causas que pueden producir sndrome nefrtico tanto en nios como
en adultos, por lo que es de gran utilidad diagnstica una correcta anamnesis del
paciente, poniendo especial atencin en la edad de aparicin de los sntomas, la
presencia de enfermedad sistmica y los antecedentes de uso de drogas asociadas al
sndrome para as descartar aquellas glomerulopatas atribuibles a una enfermedad
sistmica base, de aquellas que no lo son.

Referencias
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