ACTUALIZACIÓN

Tuberculosis pulmonar
A. Soler Gómez, C. Collado Pérez, D. Collazo Yáñez y A. de los Santos Moreno*
Servicio de Medicina Interna General, Enfermedades Infecciosas y Cuidados Paliativos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.

Palabras Clave: Resumen

- Tuberculosis La tuberculosis es una enfermedad infecciosa producida por el microorganismo Mycobacterium tubercu-
- Micobacterias losis. Es una de las infecciones más prevalentes en nuestro país y a nivel mundial. Tras la exposición a la
micobacteria se produce una afectación primaria en forma de infiltrado y adenopatías, seguida de una
- Tuberculina fase de infección latente diseminada. En algunos pacientes puede ocurrir una reactivación tuberculosa a
- IGRA partir de la infección latente. El diagnóstico se basa en determinar la presencia de tuberculosis latente,
mediante la prueba de la tuberculina o la liberación de interferón gamma en sangre (IGRA), o de tubercu-
losis activa, detectándose el microorganismo en baciloscopias, cultivos o mediante técnicas molecula-
res. El tratamiento debe ser prolongado, al menos 4 o 6 meses, pudiendo incrementarse en casos de re-
sistencia farmacológica. Suele requerir la combinación de fármacos de primera y segunda línea, en fun-
ción de las resistencias, estructurándose en una fase intensiva y una posterior fase de continuación.

Keywords: Abstract
- Tuberculosis Pulmonary tuberculosis
- Mycobacteria Tuberculosis is an infectious disease caused by the Mycobacterium tuberculosis microorganism. It is one
- Tuberculin of the most prevalent infections both in our country and worldwide. Following exposure to the
mycobacterium, primary infection occurs in the form of infiltrates and adenopathy followed by a
- IGRA disseminated latent infection phase. In some patients, tuberculosis reactivation can occur from a latent
infection. Diagnosis is based on determining the presence of latent tuberculosis by means of a tuberculin
test; the release of interferon gamma in the blood (IGRA); or the presence of active tuberculosis through
the detection of the microorganism on a sputum smear test, culture, or via molecular techniques.
Treatment must be prolonged —at least four or six months— and can be extended in cases of drug
resistance. It usually requires a combination of first- and second-line pharmaceuticals, depending on
resistance, that are structured into an intensive phase and a later continuation phase.

Introducción dilemas en los esquemas de tratamiento y su duración. En los

últimos tiempos, se están aportando nuevos estudios en rela-
ción con el tratamiento de la infección tuberculosa latente
La tuberculosis continúa siendo una de las principales causas
(ITL) y activa, con esquemas simplificados de menor dura-
de muerte de origen infeccioso en el mundo. Aunque se ha
ción.
conseguido disminuir la incidencia de esta enfermedad en los
últimos años, bien por mayor capacidad diagnóstica, mejores
opciones de tratamiento o por mayor control sanitario, su
incidencia a día de hoy no es desdeñable, y lejos queda aún el
Aspectos epidemiológicos
control deseado por la Organización Mundial de la Salud
De acuerdo con los datos recogidos por la OMS1, durante el
(OMS)1. A esto hay que añadirle un problema emergente: la
año 2019 se registró una incidencia de tuberculosis de 10
resistencia a fármacos antituberculosos que plantea nuevos
millones de personas en el mundo, de los cuales el 87% se
concentró en 30 países, como la India, Indonesia, China, Fi-
*Correspondencia lipinas, Pakistán, Nigeria, Bangladesh y Sudáfrica (por lo
Correo electrónico: alberto.delossantosmoreno@gmail.com general, países con bajos ingresos y peores condiciones sani-

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
tarias). Se estima un descenso aproximado de la incidencia de
la tuberculosis del 2% anual desde 2015, lo cual no es sufi-
ciente para conseguir el objetivo inicial de la OMS de lograr
una reducción del 20% entre los años 2015 y 2020. Se detec-
taron al menos 206 030 personas con tuberculosis multirre-
sistente o resistente a rifampicina, lo cual supone un aumen-
to del 10% respecto a 2018.
El European Centre for Disease Prevention and Control
(ECDC) notificó 49752 casos a lo largo de 2019 en la Unión
Europea, de los cuales el 76,9% eran nuevos diagnósticos.
De los 24812 casos de los que se disponían pruebas de sus-
ceptibilidad, el 3,4% eran casos de tuberculosis multirresis-
tente2.
El último informe publicado por la Red Nacional de Vi-
gilancia Epidemiológica (RENAVE) apunta una incidencia
declarada de 4666 casos de tuberculosis en 2018 en España,
de los cuales el 72,2% fue de afectación pulmonar. En global,
la incidencia registrada ha sido inferior en el período de
2012-2018 respecto a los años anteriores. Las comunidades
autónomas con mayor tasa de incidencia por cada 100 000
habitantes fueron Galicia, Cataluña, Asturias, Baleares y País
Vasco, mientras que las que contaban con un menor número
de casos fueron Navarra, Comunidad Valenciana, Extrema-
dura, Canarias y Andalucía. La diferencia entre comunidades
autónomas podría asociarse a factores de tipo ambiental, so-
cial y a los sistemas de vigilancia3.
En España, la tuberculosis respiratoria tiene una mayor
incidencia entre las mujeres en el grupo de edad de entre 25
y 34 años. En hombres se ha registrado una mayor incidencia
en el grupo de 45 a 54 años y los mayores de 65 años. Estos
datos apoyan la propuesta de la OMS de reforzar la detec-
ción precoz de ITL entre hombres y mujeres en edades me-
dias de la vida, con el fin de evitar el desarrollo de enferme-
dad tuberculosa.
La tuberculosis constituye una enfermedad de declara-
ción obligatoria (EDO), precisamente con la intención de
notificar los nuevos casos y conocer el perfil epidemiológico
de los mismos y la resistencia a fármacos antituberculosos.
Historia natural, mecanismos
etiopatogénicos y de predisposición
Mycobacterium tuberculosis forma parte del género Mycobacte-
rium, que se compone de un conjunto de bacilos aerobios
con una estructura de pared compleja y rica en lípidos, lo que
le confiere su capacidad hidrofóbica y de resistencia a anti-
bióticos de uso convencional, desinfectantes e incluso tintes.
Cuando se utilizan técnicas de tinción usuales, los productos
ácidos no son capaces de penetrar y decolorar, lo que ha dado
lugar al popular término de «bacilos resistentes al alcohol
ácido» (BAAR). Dentro del género de Mycobacterium se en-
cuentra el grupo de Mycobacterium tuberculosis complex, donde
destacan las especies M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum y
M. microti. Otras especies del género Mycobacterium a desta-
car son: M. leprae, M. kansasii, M. abscessus, etc.4.
El principal microorganismo implicado en la tuberculo-
sis pulmonar es M. tuberculosis. Es de crecimiento lento y con
un ciclo celular de una duración de 12 a 24 horas, por lo que
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se precisan aproximadamente unas 8 semanas para que pueda
detectarse en medios de cultivo específicos.
La forma de contagio principal de la tuberculosis pulmo-
nar es respiratoria a través de partículas aerosolizadas gene-
radas al hablar, toser o estornudar que consiguen alcanzar las
vías respiratorias. Es conocido que las microgotas que gene-
ran estas situaciones pueden permanecer en suspensión en el
aire durante largos períodos de tiempo, con el riesgo que ello
implica en el caso de zonas de uso común y escasa ventila-
ción, como transportes públicos o aulas escolares. La conta-
giosidad de un paciente viene determinada por la carga de
micobacterias en el esputo (observada en la baciloscopia di-
recta en función de que el enfermo sea o no bacilífero, ver
más adelante), intensidad y frecuencia de la tos, presencia de
enfermedad pulmonar cavitaria y características del espacio
físico compartido en cuanto a ventilación. Igualmente, de-
pende de las características del huésped como, por ejemplo,
factores genéticos, presencia de infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) o la expresión o regula-
ción de los receptores tipo Toll.
Tras escapar de los mecanismos de aclaramiento de las
vías aéreas, los aerosoles deben depositarse en el alvéolo para
que pueda existir infección. En el alvéolo tiene lugar el pri-
mer paso: la necrosis de los macrófagos alveolares. Los ma-
crófagos alveolares son capaces de fagocitar y eliminar una
limitada cantidad de bacilos, pero una vez que M. tuberculosis
haya conseguido multiplicarse, los macrófagos serán insufi-
cientes para contener la infección. Con la inflamación gene-
rada por este proceso, se produce un aumento de la permea-
bilidad vascular y la entrada de polimorfonucleares. La
infección/inflamación es drenada hacia ganglios linfáticos
regionales (hiliares y mediastínicos, frecuentemente). Asi-
mismo, puede ocurrir un paso de micobacterias al torrente
sanguíneo, lo que llevaría al desarrollo de las manifestaciones
extrapulmonares de la tuberculosis5.
En la mayoría de los casos, la proliferación de linfocitos
Th1 (productores de interferón gamma, citocina que permi-
te la cooperación con células citotóxicas) es suficiente para
evitar el desarrollo de tuberculosis activa como tal. Práctica-
mente en el 95% de los casos, los bacilos entran en una fase
de adormecimiento con enlentecimiento metabólico que
permite que la infección permanezca de forma quiescente,
produciéndose así la ITL. El proceso inflamatorio existente
por la activación de los linfocitos T y de los macrófagos es el
responsable del desarrollo de granulomas caseificantes con
células gigantes multinucleadas de Langerhans, típicos de la
enfermedad.
Por lo tanto, existen dos opciones: que la respuesta inmu-
nológica sea suficiente, quedando como ITL, o que no sea
capaz de frenar la infección, provocando la enfermedad tu-
berculosa primaria progresiva, con afectación pulmonar o
incluso extrapulmonar tras una diseminación hematógena
(fig. 1).
La tuberculosis primaria progresiva aparece en pacientes
con factores de riesgo como infección por el VIH, inmuno-
supresión o en niños.
Más común es la situación de ITL. En ella, el paciente se
encuentra asintomático y el único indicio de existencia de
infección tuberculosa es el hallazgo de una prueba de tuber-
 TUBERCULOSIS PULMONAR

ca» como estadios intermedios en-

tre infección latente y activa, con-
Tuberculosis primaria
templándose así la tuberculosis
como un espectro clínico7. Estos
términos aún precisan de mayor
discusión, pero abren un interesan-
te debate en la historia natural de la
Exposición a M. tuberculosis tuberculosis, entendida como un
proceso dinámico8.

Infiltrado (lóbulo medio, inferior)

Adenopatías parahiliares, paratraqueales Manifestaciones clínicas
< 10 % > 90 %

Tuberculosis primaria
Tuberculosis primaria progresiva Infección tuberculosa latente

Habitualmente ocurre de forma in-

advertida o paucisintomática: tan
solo el 10% de los pacientes pre-
senta algún tipo de clínica. Puede
existir fiebre (síntoma más frecuen-
te), disnea, tos no productiva, dolor
Afectación diseminada pleurítico, astenia, etc. Otra mani-
Granuloma
– Inmunodeficiencia (por ejemplo, VIH)
– Niños
IGRA/Mantoux +, asintomático festación clínica menos habitual,
– Malnutrición pero importante de conocer por su
implicación, es el eritema nudoso.
Reactivación tuberculosa
La radiografía de tórax puede ser
normal en esta fase, siendo el ha-
llazgo más frecuente la existencia
de adenopatía hiliar o paratraqueal
unilateral (10%-43% de los pa-
cientes) e infiltrados parcheados de
pequeño tamaño en campos seg-
mentarios medios9. Es característi-
Lesión cavitada (lóbulos superiores) ca la presencia del complejo de
Ghon (cicatriz parenquimatosa
Fig. 1. Evolución de la infección tuberculosa. IGRA: test de liberación e interferón gamma; VIH: virus de la calcificada) o del complejo de
inmunodeficiencia humana.
Ranke (complejo de Ghon acom-
pañado de adenopatía hiliar o para-
culina o IGRA (test de liberación de interferón gamma) po- traqueal calcificada). En ocasiones la afectación parenquima-
sitivo. La importancia de detectar y tratar a los pacientes con tosa puede asimilarse a una neumonía bacteriana usual, pero
ITL reside en el riesgo de reactivación años después, espe- la existencia de una adenopatía puede ser clave para sospe-
cialmente en situaciones de inmunosupresión, lo que se de- char tuberculosis primaria y la resolución del infiltrado suele
nomina infección tuberculosa posprimaria, secundaria o re- ser lenta. Además, se describe derrame pleural unilateral,
activada6. Este fenómeno suele ocurrir sobre todo en los dos tipo exudado mononuclear con glucosa y pH normales, en el
primeros años tras la infección (a razón de un 5% anual), 25% de los casos.
teniendo posteriormente una incidencia aproximada de un
5% en el resto de la vida de individuos inmunocompetentes.
Situaciones que favorecen la reactivación de la infección tu- Tuberculosis primaria progresiva
berculosa son la inmunodepresión (asociada a infección por
el VIH, a fármacos antirrechazo en trasplante de órganos, a Es habitual principalmente en niños (que aún no han desa-
neoplasias, desnutrición), insuficiencia renal crónica, hemo- rrollado inmunidad adaptativa eficiente), en pacientes inmu-
diálisis, diabetes mellitus, lesiones pulmonares previas (fibró- nodeprimidos y en situaciones de desnutrición grave. La
ticas, tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, afectación pulmonar es más extensa y puede ser diseminada,
silicosis) y cortocircuito yeyunoileal. ya sea por vía hematógena (tuberculosis miliar, 3% de los
A nivel individual parece que la inmunidad a la tubercu- casos) o broncógena; en estos últimos casos la sintomatología
losis puede fluctuar incluso dentro de una misma persona. respiratoria es más evidente. La clínica en ambos casos inclu-
En algunas publicaciones recientes se propone el uso de los ye febrícula/fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, astenia,
términos «tuberculosis incipiente» y «tuberculosis subclíni- pérdida de peso, etc. La afectación pulmonar habitualmente

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 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
Fig. 2. Radiografía de tórax de paciente con afectación pulmonar bilateral difusa,
compatible con tuberculosis primaria progresiva.
tiene lugar a lo largo del año o de los dos años siguientes a la
infección, afectando ya a lóbulos superiores y en ocasiones
con cavitación asociada (fig. 2), relacionando tos y expecto-
ración, siendo difícil distinguir entre tuberculosis primaria
progresiva o posprimaria10. La diseminación hematógena
puede dar lugar a lesión de otros órganos: riñón, hueso y
sistema nervioso central, entre otros.
Tuberculosis posprimaria, secundaria o
reactivada
Es el cuadro clínico más frecuente en la práctica habitual,
caracterizada por astenia, anorexia, tos no productiva, puru-
lenta o hemoptoica (leve o moderada), febrícula o fiebre
de predominio vespertino, sudoración nocturna, pérdida de
peso, etc. En ocasiones los pacientes pueden estar asintomá-
ticos y el diagnóstico se hace de forma casual tras la realiza-
ción de una radiografía de tórax por otro motivo, que mos-
traría hallazgos similares a los que se describían para la
afectación primaria progresiva: cavitación en lóbulo superior
sobre todo en segmentos apicales y posteriores (fig. 3) y me-
nos frecuentemente en lóbulos inferiores (pueden observarse
en el 20%-45% de los pacientes), con progresión de los in-
filtrados parenquimatosos. La existencia de derrame pleural
es menos frecuente. La distinción entre tuberculosis prima-
ria y posprimaria tiene más interés académico que clínico o
práctico en sí.
La exploración clínica puede ser prácticamente normal
en los estadios iniciales. En esta fase, el hallazgo principal
son los estertores finos audibles en la inspiración profunda,
seguida de una espiración completa con accesos de tos al fi-
nal de la misma. A medida que avanza la enfermedad, los
hallazgos auscultatorios son más evidentes, acompañándose
3080 Medicine. 2022;13(53):3077-87
Fig. 3. Radiografía de tórax con afectación de lóbulo superior izquierdo en pa-
ciente con tuberculosis reactivada.
en ocasiones de hipofonesis si existe una condensación ex-
tensa o abolición del murmullo si hay destrucción del parén-
quima. Puede desarrollarse eritema nudoso durante la infec-
ción primaria, con aparición de nódulos eritematosos y
dolorosos de localización pretibial y profunda (en tejido ce-
lular subcutáneo), que se resuelven sin necesidad de trata-
miento específico.
Los principales factores del huésped que favorecen que la
infección tuberculosa progrese a enfermedad tuberculosa se
describieron previamente. Es importante recordar que, apar-
te de aquellos, el tratamiento con corticoides u otros modu-
ladores inmunes (sobre todo fármacos anti-factor de necrosis
tumoral alfa —anti-TNF-_—) predisponen a dicha transfor-
mación, por lo que es importante la detección de ITL en
estos pacientes11.
Complicaciones de la tuberculosis
pulmonar
La tuberculosis pulmonar puede producir complicaciones
tempranas y tardías. Estas complicaciones dan como resulta-
do trastornos anatómicos del parénquima pulmonar, sobre-
infecciones añadidas, alteraciones metabólicas como la hi-
percalcemia y aquellas derivadas de un proceso infeccioso
grave y sistémico (tabla 1). En este punto, tiene especial in-
terés la existencia de las comorbilidades comentadas ante-
riormente, ya que pueden favorecer su aparición12.
Hipercalcemia
La hipercalcemia es una complicación secundaria de la acti-
vación macrofágica que tiene lugar en las enfermedades gra-
nulomatosas, debido al contenido en alfa-1-hidroxilasa pre-

TABLA 1
Complicaciones más frecuentes de la tuberculosis pulmonar
Complicaciones Comentarios
Hemoptisis Más frecuentemente en TB activa, aunque también es posible
tras completar el tratamiento. Puede asociarse a reactivaciones
La baciloscopia suele ser positiva
Frecuentemente asocia cavitaciones
Lesiones vasculares: arteritis pulmonar o bronquial, trombosis,
dilatación arterial bronquial y aneurismas de Rasmussen
Neumotórax Infrecuente en individuos correctamente tratados (1% pacientes)
Suele ser secundario a la ruptura de una cavidad periférica o a
un foco subpleural caseoso con licuefacción hacia el espacio
pleural
Puede evolucionar a fístulas broncopleurales
Bronquiectasias Secundarias a TB primaria o reactivaciones
Asocian con frecuencia hemoptisis
Pueden tener un origen compresivo secundario a adenopatías,
sin afectación parenquimatosa pulmonar, o ser secundarias a
destrucción y fibrosis en las reactivaciones
Broncolitiasis Material calcificado y osificado en la luz endobronquial
Es infrecuente y pueden cursar con neumonías recurrentes
Hipercalcemia Debido a activación macrofágica
Puede producir nefrolitiasis, insuficiencia renal aguda y
estreñimiento
Destrucción Muy infrecuente, sobre todo en pacientes tratados
pulmonar extensa
Más típica de reactivaciones que de TB primaria
Alta mortalidad
Shock séptico Puede tener una presentación similar al de origen bacteriano
Más frecuente en individuos con infección por el VIH
Alta mortalidad
Fístula Secundaria al desarrollo de una comunicación intermitente o
broncopleural permanente del parénquima al territorio bronquial
Neoplasias La TB se asocia a cáncer de pulmón, independientemente de
otros factores de riesgo
Mecanismos etiopatogénicos complejos inmunes relacionados
con el estado inflamatorio crónico
Enfermedad Secundaria a un estado de hipercoagulabilidad
tromboembólica
En TB pulmonar y extrapulmonar
Sobreinfecciones Bacterianas y fúngicas (aspergilosis crónica pulmonar)
Amiloidosis Puede presentarse como síndrome nefrótico, fracaso renal,
hepatoesplenomegalia o datos de infiltración cardíaca o del
sistema nervioso
TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
sente en el interior de los granulomas, que estimula la
conversión de 25-hidroxi-vitamina D a la forma activa de
1,25-dihidroxivitamina D. Con frecuencia es un hallazgo pu-
ramente analítico, aunque puede presentarse como nefroli-
tiasis, insuficiencia renal aguda y estreñimiento.
Al contrario, se ha descrito con frecuencia la presencia de
hipovitaminosis D en estos enfermos, con resultados discor-
dantes en cuanto a la influencia que tiene su suplementación
sobre el curso clínico13,14.
Neumotórax
Una de las teorías sobre el desarrollo de neumotórax en la
tuberculosis pulmonar es la ruptura de una cavidad que co-
necte el árbol traqueobronquial con el espacio pleural, desa-
rrollándose así una fístula broncopleural. En estos casos, la
contaminación del espacio pleural con material caseoso pro-
duce la diseminación de la infección a la pleura, por lo que
debe tratarse inmediatamente por la facilidad de desarrollo
TUBERCULOSIS PULMONAR
de fibrosis pleural (ver a continuación). La otra teoría sobre
el desarrollo de neumotórax es la aparición de una lesión
bronquiolar submucosa con atrapamiento de aire en un aci-
no, que genera así una cavidad. La rotura de esta cavidad
permite que entre el aire en el espacio pleural pero no pro-
duciría diseminación de la infección a la pleura15.
Todos los casos deben tratarse con la colocación de un
tubo de tórax para asegurar una rápida expansión pulmonar
y evitar, en la medida de lo posible, una mayor diseminación
de la infección y fibrosis pleural. El desarrollo de una fístula
broncopleural puede persistir a pesar de la colocación de
tubo de tórax y, si no se trata, puede provocar complicaciones
secundarias (empiema).
Fístula broncopleural y empiema
Secundaria al desarrollo de una comunicación intermitente o
permanente del parénquima al territorio bronquial, general-
mente asociadas a empiema pleural. La clínica es infecciosa
(tos, expectoración, fiebre) con un aumento de la disnea y
existencia de insuficiencia respiratoria. Antes de que se dis-
pusiera de tuberculostáticos, el empiema tuberculoso casi
siempre llevaba al fallecimiento; actualmente se trata de una
complicación tratable, aunque precisa cirugía en la mayoría
de las ocasiones.
Hemoptisis
Se trata de una complicación frecuente y, en raras ocasiones,
puede ser masiva. Se produce por erosión de la circulación
pulmonar o bronquial, o bien por la formación de pseudoa-
neurismas (aneurisma de Rasmussen). Se estima una inciden-
cia de pseudoaneurismas superior al 4% en las series de au-
topsias de pacientes con tuberculosis pulmonar16. En algunos
casos puede ser precisa la cirugía.
Atelectasia
En el contexto de obstrucción bronquial por secreciones,
pus, adenopatías, etc. Es más frecuente en niños, por com-
presión por complejos adenopáticos.
Bronquiectasias
Una de las complicaciones más habituales es el desarrollo de
dilataciones bronquiales distales. Frecuentemente se locali-
zan en lóbulos superiores y pueden existir de forma asinto-
mática, si bien en alguna ocasión pueden sobreinfectarse o
colonizarse.
Hipertensión pulmonar
Por la destrucción y reducción de los vasos sanguíneos exis-
tentes en el área afectada, llevando a hipertensión pulmonar
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
y, en algunos casos, cor pulmonale o insuficiencia de ventrícu-
lo derecho.
Micetoma
Las lesiones cavitarias residuales de la tuberculosis pueden
verse colonizadas por Aspergillus y otros hongos. Los miceto-
mas o «bolas fúngicas» pueden desarrollarse en estas cavida-
des e incluso producir hemoptisis por erosión de los capila-
res del parénquima adyacente. En pacientes con hemoptisis,
el tratamiento quirúrgico con resección lobar es el trata-
miento definitivo.
Amiloidosis
Por el proceso inflamatorio crónico no controlado que ocu-
rre en algunos pacientes con tuberculosis pulmonar crónica
puede originarse una amiloidosis secundaria.
Diagnóstico
El diagnóstico precoz de tuberculosis facilita la rápida ins-
tauración de un tratamiento eficaz, lo que conlleva una drás-
tica reducción en la transmisión comunitaria17. Además del
abordaje diagnóstico clínico, las distintas técnicas de labora-
torio e imagen se diferencian en función de la sospecha de
enfermedad tuberculosa latente o enfermedad pulmonar o
extrapulmonar activas.
Tuberculosis latente
El objetivo fundamental de las técnicas diagnósticas de la
tuberculosis latente es identificar a aquellos enfermos que se
beneficiarían de profilaxis para evitar una eventual reactiva-
ción posterior. Las indicaciones más relevantes para la deter-
minación de cualquiera de las técnicas diagnósticas de tuber-
culosis latente se exponen en la tabla 218.
Prueba cutánea de la tuberculina
Desde su descripción, esta ha sido la técnica por excelencia
para el diagnóstico de la tuberculosis latente. Se basa en la
inyección intradérmica de 0,1 ml de un derivado proteico
purificado (en inglés, PPD) de M. tuberculosis que, en caso de
exposición previa al bacilo, provocaría una respuesta de in-
munidad celular, originando una reacción cutánea de hiper-
sensibilidad retardada; clínicamente, se traduciría en una
zona de la piel eritematosa e indurada. Esta inyección se rea-
liza mediante inyección intradérmica, siguiendo el método
tradicional de Mantoux, de ahí el nombre habitual de prueba
de Mantoux. La prueba debe ser interpretada a las 48-72 ho-
ras y el resultado se considera positivo en función de la ex-
tensión de la induración (no del eritema) y de los factores de
riesgo del paciente, según se refleja en la tabla 3.
Esta prueba presenta una alta sensibilidad (95%-98%).
Los falsos negativos ocurren más frecuentemente en niños,
3082 Medicine. 2022;13(53):3077-87
TABLA 2
Indicaciones para el diagnóstico de tuberculosis latente
Individuos con riesgo aumentado de infección aguda
Contactos estrechos con pacientes con TB pulmonar activa no tratada
Contacto casual con pacientes con TB pulmonar activa no tratada
Usuario de drogas, independientemente de la vía de administración
Residentes y personal de instituciones penitenciarias y centros sociales
Trabajadores sanitarios en contacto potencial con pacientes con TB activa
Individuos con riesgo aumentado de reactivación
Alto riesgo (realizar estudios a todos los pacientes)
Infección por el VIH
Trasplantados, en tratamiento con quimioterapia o cualquier otro estado de
inmunodepresión
Linfoma, leucemia y cáncer de cabeza y cuello
Radiografía de tórax con hallazgos no claramente atribuibles a otra entidad
Silicosis
Enfermedad renal crónica en programa de diálisis
Tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa
Riesgo moderado (realizar estudios en pacientes de grupos con alta prevalencia de TB
latente)
Diabetes mellitus
Tratamiento crónico esteroideo
Riesgo discretamente aumentado (realizar estudios en pacientes de grupos con alta
prevalencia de TB latente)
Bajo peso (índice de masa corporal < 20 kg/m2)
Tabaquismo (> 1 paquete/día)
Granuloma solitario en radiografía de tórax
Individuos procedentes de larga estancia en países con alta incidencia de TB
TB: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de Menzies D18.
en los primeros 2 meses de la infección, en individuos que
hayan recibido recientemente vacunas antivirales, en pacien-
tes inmunodeprimidos (por ejemplo, en aquellos con infec-
ción por el VIH y recuento muy disminuido de linfocitos T
CD4/mm3, en tratamiento con anticuerpos anti-TNF-_ o
esteroides), en situaciones de enfermedad tuberculosa muy
diseminada o tras una infección bacteriana o vírica recientes.
Debe prestarse especial atención a la técnica realizada: es co-
mún que los resultados falsos negativos sean secundarios a
inyecciones más profundas (intramusculares) o superficiales,
diferentes a la intradérmica. La especificidad está disminuida
en pacientes previamente vacunados con BCG (bacilo de
Calmette Guérin) y sobre todo en pacientes revacunados.
TABLA 3
Interpretación de la positividad de la prueba cutánea de la tuberculina
Tamaño de la Sujetos donde se considera positiva
induración
≥ 5 mm Contactos estrechos con casos demostrados de tuberculosis activa
Personas inmunodeprimidas (en particular aquellos con infección
por el VIH)
Sujetos con evidencia clínica o radiológica de enfermedad
tuberculosa previa o actual
Personas en tratamiento con anti-TNF
≥ 10 mm Otras personas en riesgo de tuberculosis latente
Personas nacidas en zonas de alta prevalencia
Personas con riesgo ocupacional
Sujetos con alto riesgo de progresión de enfermedad latente a
enfermedad activa
≥ 15 mm Para el resto de sujetos
TNF: factor de necrosis tumoral; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de
Menzies D18.

En ocasiones, la repetición de la prueba a las 1-3 semanas
puede provocar una respuesta no observada en un primer
momento, lo que se conoce como «fenómeno booster», y se
recomienda en sujetos con un primer resultado negativo en
los que se prevea realizar de forma periódica la prueba de la
tuberculina y a los que no se les haya realizado en el último
año. Esto evitaría confundir a un paciente conversor con un
paciente con tuberculosis latente con resultado falsamente
negativo. En caso de sospecha de infección reciente, y si una
primera determinación fuera negativa por la precocidad de la
misma, estaría indicada una segunda determinación a las
8-12 semanas. A pesar de la aparición de las nuevas técnicas
diagnósticas de tuberculosis latente, la prueba cutánea de la
tuberculina todavía aporta ventajas frente al resto19.
Prueba de liberación de interferón gamma en sangre
Al igual que la prueba de la tuberculina, la prueba de libera-
ción de interferón gamma en sangre (IGRA) es un reflejo de
la respuesta inmune celular mediada por linfocitos T CD4
frente a M. tuberculosis, ofreciendo una discreta mayor espe-
cificidad que la prueba de Mantoux en el diagnóstico de ILT,
especialmente en aquellos sujetos vacunados con BCG o in-
fectados por otras micobacterias20. El tiempo medio de posi-
tivización de IGRA es variable, estableciéndose en algunas
series una media de conversión de entre 4 y 7 semanas tras la
exposición a un enfermo con tuberculosis activa, aunque este
período podría prolongarse incluso de 14 a 22 semanas tras
la exposición21.
Existen 2 técnicas comercializadas en la determinación
de la liberación de interferón gamma:
QuantiFERON®-TB Gold in Tube (QFT-GIT). Se basa
en la exposición de sangre completa del individuo a antíge-
nos liofilizados de M. tuberculosis en tubos heparinizados; tras
incubación durante 16-24 horas a 37°C, se determina la pro-
ducción in vitro de interferón gamma mediante una técnica
inmunoenzimática (ELISA). Además del aumento de la espe-
cificidad respecto a la prueba de Mantoux, también se ha
planteado como una técnica para reducir tratamientos pre-
ventivos en pacientes con una prueba de tuberculina positiva,
con el fin de discriminar falsos positivos22.
T-SPOT TB. Se trata también de una técnica enzimática
(ELISPOT) consistente en añadir una muestra de linfocitos
mononucleares del paciente (previamente separados de san-
gre periférica) a los antígenos de M. tuberculosis ESAT-6 y
CFP10; tras la incubación durante 16-20 horas a 37°C, se
analiza la producción de interferón gamma, midiéndose el
resultado en SPU (spot-forming units)23.
Elección entre prueba PPD e IGRA
En general, no existe una clara superioridad de ninguna de
estas técnicas en cuanto a la capacidad de predecir el riesgo
de reactivación de una tuberculosis latente, por lo que, salvo
circunstancias clínicas concretas, su elección a nivel mundial
depende más del coste y de su disponibilidad. Por ello, ac-
tualmente se están investigando marcadores inmunológicos
que pudieran ser útiles para distinguir entre tuberculosis la-
tente y tuberculosis activa, e incluso evaluar la pertinencia o
TUBERCULOSIS PULMONAR
no del tratamiento de la tuberculosis latente en función de su
riesgo de progresión a tuberculosis activa24.
Sin embargo, la determinación de la prueba IGRA ofrece
una discreta mayor sensibilidad y especificidad que la PPD,
permitiendo una mejor selección de los casos que pudieran
requerir tratamiento, por lo que, si ambas están disponibles,
la prueba IGRA podría ser de elección25.
En general, se recomienda que en individuos con riesgo
bajo/intermedio de progresión a enfermedad activa, la deter-
minación de IGRA es preferible a la PPD para el diagnóstico
de tuberculosis latente, especialmente en aquellos casos en
los que no pueda asegurarse que el paciente volverá a sucesi-
vas lecturas de la PPD o en sujetos vacunados con BCG.
En individuos con alto riesgo de progresión a enferme-
dad activa, ambas pruebas pueden utilizarse indistintamente,
ya que la posible mayor tasa de falsos positivos en la PPD
sería aceptable. En este grupo de pacientes y al tratarse de
individuos de alto riesgo, una estrategia válida podría ser la
doble determinación; es decir, realizar una primera prueba
(PPD o IGRA) y, en caso de resultado negativo, realizar la
otra, siendo considerado positivo en el caso de que una de
ellas sea positiva.
También se ha planteado el uso de IGRA como prueba
confirmatoria de la PPD en caso de resultado positivo de
esta, procediéndose a tratar solo a aquellos individuos con
ambas pruebas positivas. En este sentido, un ensayo clínico a
24 meses ha demostrado que, en zonas de baja incidencia,
esta estrategia en el estudio de contactos se mostró igual de
eficaz que el tratamiento basado solo en un resultado positi-
vo de la PPD en la prevención de tuberculosis activa, permi-
tiendo, por tanto, una reducción de los tratamientos preven-
tivos innecesarios22.
Tuberculosis activa pulmonar
Estudios de imagen
Las pruebas radiológicas, a pesar de ser inespecíficas, conti-
núan siendo el principal apoyo a la clínica en la sospecha de
enfermedad tuberculosa pulmonar, ya que con una presenta-
ción clínica sugerente y una radiografía de tórax compatible
se establece el diagnóstico de sospecha en un porcentaje re-
levante de los casos. En la tuberculosis pulmonar primaria
son más frecuentes los hallazgos de condensaciones con ade-
nopatías paratraqueales e hiliares, atelectasias y derrame
pleural unilateral, mientras que en las reactivaciones pulmo-
nares se observan con más frecuencia infiltrados parcheados,
cavitaciones únicas o múltiples, derrames secundarios a fístu-
las y tuberculomas o fibrosis9,10,26 (figs. 2 y 3).
La tomografía computadorizada (TC) es una técnica
más sensible que la radiología simple para identificar lesio-
nes precoces o sutiles del parénquima pulmonar, aunque en
la mayoría de las ocasiones esta resolución adicional que
ofrece no es necesaria para el diagnóstico de tuberculosis
pulmonar y debe reservarse para lesiones en la radiografía
de tórax que merezcan un estudio más detallado, o cuando
se plantee un diagnóstico alternativo. El uso de la TC en el
estudio de contactos no se recomienda, pues ha mostrado
resultados equívocos y, por tanto, un balance inadecuado en
Medicine. 2022;13(53):3077-87 3083
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)
cuanto a tratamiento pertinente, sobretratamiento y riesgo
de irradiación27.
Estudios microbiológicos
Baciloscopia. Consiste en la visualización directa a través del
microscopio de los bacilos de la tuberculosis tras ser teñidos
directamente en muestras frescas o, preferiblemente, concen-
tradas. Es la técnica más accesible, económica y rápida, pues
solo precisa de la experiencia del observador, así como de la
disponibilidad de la tinción específica basada en la capacidad
de las micobacterias de mantener la tinción cuando se expone
a un mineral ácido o una solución ácido-alcohólica. Las dos
técnicas utilizadas con más frecuencia son el método de car-
bolfucsina (Ziehl-Neelsen y Kinjoun) y el de fluorocromos
(tinción de auramina con visualización de microscopía de
fluorescencia o LED), siendo esta última de mayor sensibili-
dad y, por tanto, de elección en caso de disponibilidad28.
Como inconveniente, la baciloscopia no permite discri-
minar entre las distintas especies del género Mycobacterium ni
conocer el perfil de las resistencias.
Cultivo de micobacterias. Todas las muestras de estudio de
micobacterias deben ser cultivadas, ya que sigue siendo una
técnica muy sensible y permite el estudio de resistencias, algo
esencial en el abordaje terapéutico de cualquier paciente.
Fundamentalmente pueden utilizarse medios basados en
agar (Middlebrook 7H10 y 7H11), líquidos (Middlebrook
7H12) y el tradicional medio basado en huevo (Löwenstein-
Jensen), que sigue siendo ligeramente más sensible, aunque
el crecimiento es más lento que en los anteriores.
Una vez que se ha detectado crecimiento de micobacte-
rias, es preciso realizar alguna técnica específica sobre esa
muestra para la identificación de la especie (reacción en cade-
na de la polimerasa —PCR—, cromatografía líquida de alta
eficacia —HPLC—, métodos bioquímicos, MALDI-TOF
(Matrix-Assisted Laser Desorption/Ionization - Time-Of-Flight),
etc.) y estudios de resistencias (cultivos fenotípicos en medios
sólidos o líquidos, MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube
liquid culture detection system), MODS (Microscopic Observation
Drug Susceptibility assay), etc.).
Tras instaurarse el tratamiento, es conveniente un segui-
miento del mismo basado en baciloscopias y cultivos repeti-
dos, al menos con carácter mensual. En este sentido, una
revisión sistemática reciente ha observado una media de 61,2
días en el tiempo de conversión (negativización) de los culti-
vos en cepas multirresistentes, frente a los 35 días en cepas
sensibles29.
Estudio molecular. Permite la detección del ADN del com-
plejo M. tuberculosis y las mutaciones asociadas a la resistencia
a fármacos. Básicamente existen dos tipos de pruebas: basa-
das en sondas (sin secuenciar ADN), que ofrecen la posibili-
dad de detectar si existen mutaciones, pero no proporcionan
la secuencia concreta de la mutación detectada, y basadas en
secuenciación, que permiten por tanto una mayor precisión
en la detección de resistencias. En cualquier caso, todos los
estudios moleculares deben ser confirmados por técnicas de
cultivo.
3084 Medicine. 2022;13(53):3077-87
Las principales características de las pruebas genotípicas
usadas en el estudio de mutaciones de M. tuberculosis asociadas
a resistencia a fármacos han sido revisadas recientemente30.
Tuberculosis activa extrapulmonar
El diagnóstico se establece con la combinación de los hallaz-
gos clínicos, radiológicos y microbiológicos antes menciona-
dos, enfocados a cada una de las localizaciones donde existe
sospecha clínica de enfermedad tuberculosa extrapulmonar,
y que será detallado en la actualización específica de esta
misma unidad temática.
En general, y debido a la peculiaridad en la interpreta-
ción de los estudios microbiológicos en las distintas localiza-
ciones, la Sociedad Torácica Americana, la Sociedad Ameri-
cana de Enfermedades Infecciosas y los Centros para el
Control de las Enfermedades han elaborado las siguientes
recomendaciones17:
1. Debe realizarse un recuento celular y estudio bioquí-
mico de los líquidos biológicos en aquellos casos con sospe-
cha de infección tuberculosa, ofreciendo una mayor rentabi-
lidad: líquido pleural, cefalorraquídeo, ascítico y articular.
2. Se deberían medir los niveles de adenosina deaminasa
(ADA) en los líquidos biológicos respectivos de los pacientes
con sospecha de tuberculosis pleural, meningitis tuberculosa,
tuberculosis peritoneal o tuberculosis pericárdica.
3. Se deberían medir los niveles de interferón gamma en
los líquidos biológicos respectivos de los pacientes con sos-
pecha de tuberculosis pleural o peritoneal.
4. Se debe realizar un estudio microscópico de BAAR, un
cultivo de micobacterias y una amplificación de ácidos nu-
cleicos en cualquier muestra biológica con sospecha de afec-
tación tuberculosa extrapulmonar. Un resultado positivo de
cualquiera de ellas debe interpretarse como una evidencia
de afectación tuberculosa, debido a que los falsos positivos
son muy improbables, pero un resultado negativo no excluye
la infección.
5. Se debe realizar un estudio histológico de cualquier
tejido sospechoso de tuberculosis extrapulmonar. Tanto
el resultado positivo como negativo debe interpretarse en el
contexto clínico del paciente, dado que los resultados falsa-
mente positivos y negativos no son raros.
Estrategias terapéuticas
Tratamiento de la infección latente
(quimioprofilaxis)
El objetivo del tratamiento es erradicar la infección latente y,
por tanto, disminuir o incluso eliminar el riesgo de reactiva-
ción de enfermedad tuberculosa.
Los aspectos específicos de las indicaciones de quimiopro-
filaxis de la infección por Mycobaterium tuberculosis, así como
las situaciones especiales debido a la edad, la comorbilidad y
los tratamientos coincidentes serán abordados con detalle en
el protocolo específico de esta misma unidad temática.
 TUBERCULOSIS PULMONAR

TABLA 4
Esquemas terapéuticos de la tuberculosis por bacilos sensibles

Fase intensiva Fase de continuación

Esquemas de tratamiento Fármacos Intervalo y dosis (duración Fármacos Intervalo y dosis (duración Rango de dosis Comentarios
(por orden de eficacia) mínima) mínima) totales
1º INH 7 días/sem. x 56 dosis INH 7 días/sem. x 126 dosis (18 182-130 Esquema preferido para
(8 sem.) o 5 días/sem. sem.) o 5 días/sem. x 90 dosis nuevos diagnósticos de TB
x 40 dosis (8 sem.) RIF (18 sem.)
2º RIF 3 veces/sem. x 54 dosis (18 110-94 Esquema alternativo preferido
sem.) cuando no se garantice el
TDO
3º PZA 3 veces/sem. x 24 dosis (8 3 veces/sem. x 54 dosis (18 78 Con precaución en pacientes
sem.) sem.) infectados por el VIH y/o
cavitaciones
4º EMB 7 días/sem. x 14 dosis y luego 2 veces/sem. x 36 dosis (18 62 No usar en pacientes
2 veces/sem. x 12 dosis sem.) infectados por el VIH o
pacientes con baciloscopia
positiva y/o cavitaciones
EMB: etambutol; INH: isoniazida*; PZA: pirazinamida; RIF: rifampicina; sem.: semanas; TB: tuberculosis; TDO: tratamiento directamente observado; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
*Administrar conjuntamente 25-50 mg/día de piridoxina (vitamina B6) a todas las personas con riesgo de neuropatía (mujeres embarazadas, infección por el VIH, diabetes, alcoholismo, malnutrición,
enfermedad renal crónica o edad avanzada) y 100 mg/día en aquellos con neuropatía periférica establecida. Modificada de Nahid P, et al34.

Tratamiento de la tuberculosis activa
Los objetivos del tratamiento son:
1. Disminuir rápidamente el número de bacilos viables,
disminuyendo por tanto la morbimortalidad y la capacidad
infectiva del enfermo.
2. Erradicar los bacilos persistentes para evitar recaídas
tras el tratamiento.
3. Evitar el desarrollo de resistencias durante el trata-
miento.
El clásico esquema terapéutico consistente en 6 meses de
tratamiento con 4 fármacos de primera línea (isoniacida, ri-
fampicina, etambutol y pirazinamida) es de elección en el
tratamiento de la tuberculosis sensible, y ha sido ampliamen-
te adoptado durante décadas, con una tasa de éxito superior
al 85%31. Se basa en una fase intensiva de tratamiento con 4
fármacos durante 2 meses, seguida de una fase de continua-
ción con 2 fármacos durante 4 meses (tabla 4).
Distintos estudios se han llevado a cabo con la intención
de acortar el tiempo de tratamiento y, por tanto, sus efectos
adversos, y conseguir una mejor adherencia terapéutica. En
este sentido, recientemente se ha demostrado que el esque-
ma de tratamiento basado en rifapentina y utilizando moxi-
floxacino (es decir: isoniazida, rifapentina, moxifloxacino y
pirazinamida) fue no inferior al grupo control de 6 meses de
tratamiento convencional32 (fig. 4).
Existen esquemas alternativos de tratamiento basados en
la administración de fármacos de forma intermitente en lu-
gar de diaria. Sin embargo, y siempre que sea posible, el tra-
tamiento diario es recomendable, ya que se ha demostrado
superior al tratamiento intermitente33, especialmente duran-

Semanas de tratamiento

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Esquema tradicional

Fase intensiva Fase de continuación

INH* + RIF + PZA + EMB INH* + RIF

Esquema simplificado a 4 meses**

Fase intensiva Fase de continuación Dosificación (dosis única)

INH* + PZA INH* INH 300 mg/día
+ Rifapentina + Rifapentina PZA: 40-55 kg: 1000 mg/día ; 55-75 mg: 1500 mg/día;
+ Moxifloxacino + Moxifloxacino > 75 kg: 2000 mg/día
Rifapentina: 1200 mg/día
Moxifloxacino: 400 mg/día

Fig. 4. Comparación del tratamiento tradicional con el tratamiento simplificado en la tuberculosis pulmonar sensible. EMB: etambutol; INH: isoniazida; PZA: pirazinamida;
RIF: rifampicina. *Administrar conjuntamente 25-50 mg/día de piridoxina (vitamina B6) a todas las personas con riesgo de neuropatía (embarazadas, infección por el virus
de la inmunodeficiencia humana, diabetes, alcoholismo, malnutrición, enfermedad renal crónica o edad avanzada) y 100 mg/día en aquellos con neuropatía periférica
establecida. **En pacientes a partir de los 12 años, peso mayor de 40 kg y aclaramiento de creatinina superior a 30 ml/minuto. Adaptada de Dorman SE, et al.

Medicine. 2022;13(53):3077-87 3085

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (V)

TABLA 5
Dosificación de los principales fármacos de primera y segunda línea para el tratamiento de la tuberculosis en adultos

Fármaco Diario Una vez a la semana Dos veces a la semana Tres veces a la semana
(dosis habitual) (dosis habitual) (dosis habitual) (dosis habitual)

Primera línea
Isoniazida* 5 mg/kg 15 mg/kg
(300 mg) (típico 900 mg)
Rifampicina 10 mg/kg - 10 mg/kg 10 mg/kg
(600 mg) (600 mg) (600 mg)
Rifabutina 5 mg/kg - No recomendado No recomendado
(300 mg)
Rifapentina 10-20 mg/kg 10-20 mg/kg - -
Pirazinamida 20-30 mg/kg - 50 mg/kg 30-40 mg/kg
Etambutol 20 mg/kg - 45 mg/kg 30 mg/kg
Segunda línea
Cicloserina 10-15 mg/kg - - -
(250-500/12-24 h)
Etionamida 15-20 mg/d - - -
(250-500/12-24 h)
Estreptomicina 15 mg/kg - - 25 mg/kg
Amikacina 15 mg/kg - - 25 mg/kg
Capreomicina 15 mg/kg - - 25 mg/kg
Ácido paraaminosalicílico 8-12 g - - -
(4000 mg/8-12 h)
Levofloxacino 500-1000 mg - - -
Moxifloxacino 400 mg - - -
*Administrar conjuntamente 25-50 mg/día de piridoxina (vitamina B6) a todas las personas con riesgo de neuropatía (embarazadas, infección por el VIH, diabetes, alcoholismo, malnutrición, enfermedad
renal crónica o edad avanzada) y 100 mg/día en aquellos con neuropatía periférica establecida. Modificada de Nahid P, et al34.

te la fase intensiva de tratamiento, con una menor tasa de de forma independientes en sendos protocolos y una actuali-
desarrollo de resistencias microbiológicas. zación en esta misma unidad temática.
En la tabla 5 se representan las dosis recomendables de
los fármacos tuberculostáticos de primera y segunda línea en
adultos, en el esquema tradicional34 y en caso por optar por Responsabilidades éticas
alternativas de esquemas intermitentes.
En general, se recomienda el tratamiento directamente Protección de personas y animales. Los autores declaran
observado para todos los pacientes, ya que, incluso en pobla- que para esta investigación no se han realizado experimentos
ciones menos vulnerables y con un mayor soporte social, la en seres humanos ni en animales.
adherencia es más baja de lo esperado. En este sentido, ade-
más de los programas tradicionales fundamentalmente im- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
plementados por enfermeras y otros profesionales sanitarios este artículo no aparecen datos de pacientes.
con formación en programas de adherencia, se ha demostra-
do que existe un beneficio adicional con programas de tele- Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
medicina en cuanto a costes y resultados, en adherencia en Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
general, utilizando habitualmente los dispositivos móviles de pacientes.
del propio paciente35.
Además de garantizar la cumplimentación terapéutica, es Conflicto de intereses
importante instruir al paciente sobre los posibles efectos ad- Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
versos del tratamiento, ofreciendo una fácil accesibilidad en
caso de presentarlos, además de un seguimiento rutinario
con una periodicidad idealmente mensual. En estas revisio-
Bibliografía
nes mensuales, se debe tomar una muestra para baciloscopia
y cultivo hasta que en dos determinaciones sucesivas el culti-
r Importante rr Muy importante
vo sea negativo. En caso de persistencia de cultivos positivos ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
a partir de dos meses de tratamiento, debe reevaluarse la po- ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
sibilidad de resistencias. ✔ Epidemiología
El tratamiento específico en situaciones especiales (infec-
ción por el VIH, cepas multirresistentes, etc.), así como el ✔1. r WHO. Global tuberculosis report [Internet]. Geneva; 2020. Dis-
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