Betabloqueadores

en hipertensión e insuficiencia cardiaca

Clara Inés Saldarriaga Giraldo

Especialista en Cardiología
Líder del programa de falla cardiaca
Clínica CardioVID - Medellín
Hipertensión + Falla cardiaca
relaciones peligrosas
 Riesgo de desarrollar IC

•  5143 sujetos
•  20 años de seguimiento
•  La hipertensión antecede
la aparición de IC en 91%
•  Explicó el 59% casos en mujeres
Y el 39% en hombres

JAMA 1996;275:1557–62
 Riesgo de desarrollar IC

•  El riesgo de desarrollar
IC a los 80 años es 20%
•  En sujetos con presión
arterial sistólica mayor
a 160 mm de hg el
riesgo es 40%

CirculaWon 2002;106:3068–72.

Desde la HTA a la IC

N Engl J Med 2001;344: 17–22.

La hipertensión decapitada… cuando
llegamos tarde

Postgrad Med J 1978;54:440–50.

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/
ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the PrevenAon, DetecAon, EvaluaAon,
and Management of High Blood Pressure in Adults

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

 Aplicando la guía 2017…

•  José es un paciente de 50
años

•  PA: 165/110, p: 100/min

 Que hacer ?
•  A. Darle la mala noWcia…. Es hipertenso

•  B. Creo que Wene hipertensión de bata blanca

•  C. Puede ser hipertensión enmascarada

•  D. Solicitar un MAPA
 Categories of BP in Adults*
BP Category SBP DBP

Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg

Elevated 120–129 mm and <80 mm Hg

Hg
Hypertension
Stage 1 130–139 mm or 80–89 mm
Hg Hg
Stage 2 ≥140 mm Hg or ≥90 mm Hg

*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be

designated to the higher BP category.
BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2
careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed in DBP,
diastolic blood pressure; and SBP systolic blood pressure.
 Masked and White Coat Hypertension
Recommendations for Masked and White Coat
COR LOE
Hypertension
In adults with an untreated SBP greater than 130 mm Hg
but less than 160 mm Hg or DBP greater than 80 mm Hg
but less than 100 mm Hg, it is reasonable to screen for the
IIa B-NR presence of white coat hypertension by using either daytime
ABPM or HBPM before diagnosis of hypertension.

In adults with white coat hypertension, periodic monitoring

with either ABPM or HBPM is reasonable to detect transition
IIa C-LD to sustained hypertension.

In adults being treated for hypertension with office BP

readings not at goal and HBPM readings suggestive of a
IIa C-LD significant white coat effect, confirmation by ABPM can be
useful.
 Cual debe ser el tratamiento?
•  A. Cambios del esWlo de vida

•  B. Monoterapia

•  C. Terapia combinada

•  D. No iniciar tratamiento
 Best Proven Nonpharmacological IntervenAons for PrevenAon and Treatment of
Hypertension*
Nonpharmacologi Dose Approximate Impact on SBP
-cal IntervenAon Hypertension Normotension
Weight loss Weight/body fat Best goal is ideal body weight, but aim -5 mm Hg -2/3 mm Hg
for at least a 1-kg reducWon in body
weight for most adults who are
overweight. Expect about 1 mm Hg
for every 1-kg reducWon in body
weight.
Healthy diet DASH dietary Consume a diet rich in fruits, -11 mm Hg -3 mm Hg
palern vegetables, whole grains, and low-fat
dairy products, with reduced content
of saturated and total fat.
Reduced intake Dietary sodium OpWmal goal is <1500 mg/d, but aim -5/6 mm Hg -2/3 mm Hg
of dietary for at least a 1000-mg/d reducWon in
sodium most adults.
Enhanced Dietary Aim for 3500–5000 mg/d, preferably -4/5 mm Hg -2 mm Hg
intake of potassium by consumpWon of a diet rich in
dietary potassium.
*Type, dose, and expected impact on BP in adults with a normal BP and with hypertension.
potassium DASH indicates Dietary Approaches to Stop Hypertension; and SBP, systolic blood pressure.
Resources: Your Guide to Lowering Your Blood Pressure With DASH—How Do I Make the DASH?
Available at: hlps://www.nhlbi.nih.gov/health/resources/heart/hbp-dash-how-to.
Top 10 Dash Diet Tips. Available at: hlp://dashdiet.org/dash_diet_Wps.asp
Blood Pressure (BP) Thresholds and RecommendaAons for Treatment and Follow-Up
(conAnued on next slide)

BP thresholds and recommendations for treatment and follow-up

Normal BP Elevated BP Stage 1 hypertension

Stage 2 hypertension
(BP <120/80 (BP 120–129/<80 (BP 130–139/80-89
(BP ≥ 140/90 mm Hg)
mm Hg) mm Hg) mm Hg)

Clinical ASCVD
Nonpharmacologic
Promote optimal or estimated 10-y CVD risk
therapy
lifestyle habits ≥10%*
(Class I)

No Yes

Nonpharmacologic Nonpharmacologic therapy

Reassess in Reassess in Nonpharmacologic
therapy and and
1 y 3–6 mo therapy
BP-lowering medication BP-lowering medication†
(Class IIa) (Class I) (Class I)
(Class I) (Class I)

Reassess in Reassess in
3–6 mo 1 mo
(Class I) (Class I)
BP Thresholds for and Goals of Pharmacological Therapy in Patients With
Hypertension According to Clinical Conditions

BP
BP Goal,
Clinical Condition(s) Threshold,
mm Hg
mm Hg
General
Clinical CVD or 10-year ASCVD risk ≥10% ≥130/80 <130/80
No clinical CVD and 10-year ASCVD risk <10% ≥140/90 <130/80
Older persons (≥65 years of age; noninstitutionalized, ≥130 (SBP) <130 (SBP)
ambulatory, community-living adults)
Specific comorbidities
Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80
Chronic kidney disease ≥130/80 <130/80
Chronic kidney disease after renal transplantation ≥130/80 <130/80
Heart failure ≥130/80 <130/80
Stable ischemic heart disease ≥130/80 <130/80
Secondary stroke prevention ≥140/90 <130/80
Secondary stroke prevention (lacunar) ≥130/80 <130/80
Peripheral arterial disease ≥130/80 <130/80

ASCVD indicates atheroscleroWc cardiovascular disease;

BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; and SBP,
systolic blood pressure.
 Cual medicamento escoger?
•  A. DiuréWco

•  B. I-ECA

•  C. Calcioantagonista

•  D. Betabloqueador
Choice of Initial Monotherapy Versus Initial Combination
Drug Therapy

Recommendations for Choice of Initial Monotherapy

COR LOE Versus Initial Combination Drug Therapy*
Initiation of antihypertensive drug therapy with 2 first-line
agents of different classes, either as separate agents or in
I C-EO a fixed-dose combination, is recommended in adults with
stage 2 hypertension and an average BP more than 20/10
mm Hg above their BP target.
Initiation of antihypertensive drug therapy with a single
antihypertensive drug is reasonable in adults with stage 1
IIa C-EO hypertension and BP goal <130/80 mm Hg with dosage
titration and sequential addition of other agents to achieve
the BP target.
 Stable Ischemic Heart Disease (cont.)

RecommendaAons for Treatment of Hypertension in

COR LOE
PaAents With Stable Ischemic Heart Disease (SIHD)
In adults with SIHD with angina and persistent uncontrolled
I B-NR hypertension, the addiWon of dihydropyridine CCBs to GDMT beta
blockers is recommended.
In adults who have had a MI or acute coronary syndrome, it is
IIa B-NR reasonable to conWnue GDMT beta blockers beyond 3 years as long-
term therapy for hypertension.
Beta blockers and/or CCBs might be considered to control
IIb C-EO hypertension in paWents with CAD (without HFrEF) who had an MI
more than 3 years ago and have angina.
 Aortic Disease

RecommendaAon for Management of Hypertension in

COR LOE
PaAents With AorAc Disease
Beta blockers are recommended as the preferred anWhypertensive
I C-EO agents in paWents with hypertension and thoracic aorWc disease.

 Peripheral Arterial Disease

RecommendaAon for Treatment of Hypertension in PaAents

COR LOE
With PAD
Adults with hypertension and PAD should be treated similarly to
I B-NR paWents with hypertension without PAD.

Según NICE …..
 AUMENTO
TONO
VASCULAR

ELIMINACION
GASTO RENAL DE
CARDIACO SODIO
Evidencia de la terapia combinada
en hipertensión

EFICACIA SEGURIDAD

COMBINACION POBLACION
IDEAL OBJETIVO
Combinaciones vs monoterapia
 Que tan buenas son las
combinaciones para controlar la
presión?

BMJ 2003;326:1427–35.
 Pequeñas diferencias en la
presión arterial….. grandes
diferencias en desenlaces clínicos

60%

50%

40%

30% MONOTERAPIA
COMBINACIONES
20%

10%

0%
ACV IAM
The American Journal of Medicine (2009) 122, 290-300
Importancia de las combinaciones

•  EL 75% de los pacientes van a requerir

terapias combinadas
•  El incremento de la obesidad y diabetes
•  Pequeñas diferencias en cifras de la presión
arterial se traducen en grandes reducciones
en los desenlaces clínicos

J Hypertens 2007;25:1105–87.
 Regresando a nuestro caso…..
Cual tratamiento iniciaría

A.  Monoterapia

B.  Terapia combinada

 EFICACIA
•  Las combinaciones son 5 veces más efecWvas
que el aumento de la dosis de un fármaco

ADHERENCIA
•  Mejora en 26%

TOLERABILIDAD
•  Algunas combinaciones reducen los efectos
adversos

Journal of the American Society of Hypertension 4(2) (2010) 90–98

 Este paciente Wene
tono simpáWco alto?

•  A. SI

•  B NO
 ConWnuando con el caso….

•  Se inició Bisoprolol + Amlodipino

•  AsisWó a control a las 2 semanas
•  Ahora la presión arterial está controlada, en
metas y con buena tolerancia
Insuficiencia cardiaca
 Caso 1

•  Mujer de 70 años
•  Antecedente de hipertensión
•  Ingresó al hospital por disnea
•  PA: 100/60 P: 100/MIN
•  Crèpitos bilaterales
•  S3 audible
•  Edema de miembros inferiores
 Examen ysico

•  PA: 100/60 P: 65
•  CyC: normal
•  Pulmones sin crépitos
•  Ruidos cardiacos rítmicos
•  Abdomen blando p+
•  Extremidades sin edema
Con=nuando con el caso……
EKG del paciente
RX de Tórax
Ecocardiograma
Fracción de eyección
Del 30%
 Alguna sugerencia al tratamiento?

 Beneficios de los betabloqueadores

•  Se disminuye la remodelación cardiaca

•  Mejoría de los síntomas

•  Se previenen las hospitalizaciones

•  Se prolonga la vida
BETABLOQUEADORES
Beneficio en la mortalidad
Survival
US Carvedilol Study
Carvedilol
1.0 (n=696)

0.9
Placebo
(n=398)
0.8
Risk reduction = 65%
0.7 p<0.001

0.6 0 50 100 150 200 250 300 350 400

0.5 Days Packer et al (1996)

Survival Mortality %
1.0 CIBIS-II 20
MERIT-HF
Placebo
Bisoprolol
15
0.8
Metoprolol CR/
10
Placebo XL
Risk reduction = 34%
Risk reduction = 34%
5
0.6 p<0.0001 p=0.0062

0 200 400 600 800 0

0 Lancet (1999) 0 3 6 9 12 15 18 21
Time after inclusion (days) Months of follow-up
The MERIT-HF Study Group (1999)
 CIBIS II – Beneficios adicionales
•  Reducción de la muerte súbita 45%

•  Hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca

30% menores

•  Hospitalizaciones por todas las causas 15%

Lancet 353:9, 1999;

 Mensaje para llevar a casa 1

•  El efecto en la mortalidad de los betabloqueadores no es de

clase!!

•  Solo existe beneficio probado con Bisoprolol, carvedilol y

metoprolol succinato

•  Nevibolol disminuye las hospitalzaciones: las guías

americanas no lo incluyen
 Esquema de Wtulación de los
betabloqueadores

MEDICAMENTO DOSIS DOSIS

INICIAL MÁXIMA
BISOPROLOL 1.5 MG CADA 24 HORAS 10 MG CADA 24 HORAS
CARVEDILOL 3.125 CADA 12 HORAS 50 MG CADA 12 HORAS
METOPROLOL 12.5 MG A 25 MG CADA 24 200 MG CADA 24 HORAS
SUCCINATO HORAS

Se deben preferir los medicamentos con esquema

fácil de Wtulación
 Recomendación guías
Ministerio de protección social

GPC Falla Cardiaca. Documento inicial de socialización.Mayo2015

Cual medicamento iniciar primero?
El betabloqueador vs IECA
 CIBIS III

Circula(on. 2005;112:2426-2435.

 CIBIS III

Circula(on. 2005;112:2426-2435.

 Regresando al caso………
Tiene alguna contraindicación para el
uso de los betabloqueadores?

•  A. SI

•  B. NO

•  C. No sabe, no responde
 Contraindicaciones

•  Bloqueo de segundo y tercer grado

•  Isquemia críWca de miembros inferiores
•  Asma ( contraindicación relaWva, uso de
betabloqueadores cardioselecWvos)
•  Reacción alérgica
 Mensaje 2:
Consejos prácWcos para
iniciar el betabloqueador

•  El paciente debe encontrarse EUVOLÉMICO

•  Titule la dosis cada 2 semanas
•  Puede aumentar la congesWón y producir
faWga: efecto transitorio, aumentar el
diuréWco
•  La hipotensión asintomáWca no amerita
reducir la dosis
 Regresando al caso…..

•  La paciente inició tratamiento con enalapril

5mg, bisoprolol 1.5 mg cada 24 h,
espironolactona 25 mg y furosemida 40 mg
•  Se envió al programa de falla cardiaca
•  Inició rehabilitación
•  Se encuentra en clase funcional NYHA I
 Caso 2

•  Mujer de 65 años
•  cardiopa~a isquémica
•  NYHA II – AHA C
•  FE: 20%
•  Antecedente de EPOC y
enfermedad arterial periférica
Metoprolol tartrato 50 mg c/12
Enalapril 10 mg c/12
furosemida 40 mg
 Examen ysico

•  PA: 100/60 P: 90
•  CyC: normal
•  Pulmones con sibilancias
•  Ruidos cardiacos rítmicos
•  Abdomen blando p+
•  Extremidades sin edema
 Alguna sugerencia al tratamiento?


 No está recibiendo el beta bloqueador
apropiado!!!

Betabloqueadores Dosis inicial Dosis máxima

Recomendados
BISOPROLOL 1.5 MG CADA 24 HORAS 10 MG CADA 24 HORAS
CARVEDILOL 3.125 CADA 12 HORAS 50 MG CADA 12 HORAS
METOPROLOL 12.5 MG A 25 MG CADA 24 200 MG CADA 24 HORAS
SUCCINATO HORAS
NEVIBOLOL 1.25 MG /DIA 10 MG /DIA

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw128

 Todos los betabloqueadores
son iguales?

Medicamento Receptor Clasificación

Carvedilol Alfa 1 No selecWvo
Beta 1
Beta 2
Metoprolol Beta 1 SelecWvo
succinato
Bisoprolol Beta 1 SelecWvo
Nevibolol Beta 1 SelecWvo
 Se pueden uWlizar los
betabloqueadores en pacientes con
EPOC?
 Se pueden uWlizar en enfermedad
arterial periférica?

•  No existe evidencia en
contra de recomendar
su uso en pacientes con
enfermedad arterial

•  Los B1 selecWvos son

mejor tolerados

Cochrane Database of Systema=c Reviews 2013, Issue 9. Art.

No.: CD005508. DOI: 10.1002/14651858.CD005508.pub3.
 Ventajas de los
Betabloqueadores cardioselecWvos

•  Seguros en pacientes con enfermedad

pulmonar

•  Seguros en enfermedad arterial periférica

•  Seguros en diabetes
 Examen ysico

•  PA: 100/60 P: 90
•  CyC: normal
•  Pulmones con sibilancias
•  Ruidos cardiacos rítmicos
•  Abdomen blando p+
•  Extremidades sin edema
 Hasta cuanto debemos disminuir la
frecuencia cardiaca en esta paciente?

•  A. No es necesario

•  B. 70/min es una meta apropiada

•  C. 60/min

•  D. 50/min ó menos
 Frecuencia Cardiaca y PronósWco

ESCALA OPTIMIZE ADHERE GWGT -

HF
VARIABLE CreaWnina CreaWnina BUN
Sodio Bun Sodio
Frecuencia Frecuencia Frecuencia
cardiaca cardiaca cardiaca
Edad Edad Edad
Comorbilidades Presión sistólica EPOC

Archives of Cardiovascular Disease (2015) 108, 64—74

 La frecuencia cardíaca elevada en el alta
hospitalaria predice mortalidad en 1 año / OFICA
Supervivencia (%)

41% incremento de la
mortalidad en un año1
P = 0.01

N=1658 (170 hospitales); frecuencia cardíaca promedio al alta:71 lpm; mortalidad en 1 año: 33%

Tiempo (días)

1.  Logeart D et al. Raised heart rate at discharge after acute heart failure is an independent predictor of one-year mortality. Eur Heart J. 2012;33(Abst Suppl):485. [ABSTRACT]
 ConWnuando con el caso….

•  La paciente inició bisoprolol 2.5 mg /día

•  Se realizó esquema de Wtulación cada 2 semanas

•  Alcanzó la dosis de 10 mg /día

MUCHAS GRACIAS !!!