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Oximetría de pulso para el diagnóstico y tratamiento del síndrome

de dificultad respiratoria aguda
Katherine D Wick, Michael A Matthay, Lorraine B Ware

Lanceta Respir Med2022; El diagnóstico del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) tradicionalmente requiere el cálculo de la relación entre la presión
10: 1086–98 parcial de oxígeno arterial y la fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO2) usando sangre arterial, lo que puede ser costoso y no es posible
PublicadoEn línea en muchos lugares con recursos limitados. Por el contrario, la oximetría de pulso está continuamente disponible, es precisa, económica
29 de agosto de 2022
y no invasiva. Índices basados en la oximetría de pulso, como la relación entre la saturación de oxígeno de la oximetría de pulso y la
https://doi.org/10.1016/
S2213-2600(22)00058-3 FiO2(SpO2/FiO2), han sido validados en estudios clínicos para el diagnóstico y estratificación de riesgo de pacientes con SDRA.

Departamentos de Medicina y
Anestesia, Instituto de Investigación
Cardiovascular, Universidad de California,
San Francisco, CA,
EE.UU(kd mecha md,
Profesor MA Matthay MD); División
de Alergia, Pulmonar y
Medicina de Cuidados
Críticos, Departamento de Medicina y
Departamento de Patología,
Microbiología y
Inmunología, Vanderbilt
Escuela Universitaria de Medicina,
Nashville, Tennessee, EE. UU.
(Profesor LB Ware MD)
Correspondencia a:
Prof. Lorraine B Ware, División de
Alergia, pulmonar y crítica
Medicina de Atención, Centro Médico
de la Universidad de Vanderbilt, T1218
MCN, 1161 21st Avenue
Limitaciones de la SpO2/FiO2incluyen una precisión reducida en estados de perfusión deficientes o con saturaciones de oxígeno
superiores al 97 %, y la posibilidad de una precisión reducida en pacientes con pigmentación de piel más oscura. Aplicación de la
oximetría de pulso al diagnóstico y tratamiento del SDRA, incluida la adopción formal de la SpO2/FiO2ratio como alternativa a la PaO2/
FiO2para cumplir con el criterio de diagnóstico de hipoxemia en ARDS, podría facilitar un mayor y más temprano reconocimiento de
ARDS en todo el mundo para avanzar tanto en la práctica clínica como en la investigación.
Introducción aplicación para el primer oxímetro de pulso moderno por 7 años.
La monitorización de la oximetría de pulso es el estándar de atención 2 Las definiciones posteriores de ARDS se han basado en la
en la mayoría de los entornos hospitalarios, pero la evaluación de la proporción de PaO2a fracción de oxígeno inspirado (PaO2/FiO 2 )
gravedad de la hipoxemia en el síndrome de dificultad respiratoria para cuantificar la gravedad de la hipoxemia, con una PaO2/FiO 2
aguda (SDRA) ha requerido tradicionalmente la medición de la tensión de menos o igual a 300 mm Hg requerido para un diagnóstico de
ARDS.3–5Algunos ensayos clínicos en SDRA, como PROSEVA, un
arterial de oxígeno (presión parcial de oxígeno arterial; PaO2)
utilizando análisis de gases en sangre arterial. La descripción inicial de ensayo de posicionamiento en decúbito prono para SDRA de
SDRA en 19671precedió a la patente moderado a grave,6han usado PaO2/FiO2límites de proporción
para el enriquecimiento pronóstico.7Por lo tanto, entre los
pacientes adultos con ARDS, las mediciones de gases en sangre
Mensajes clave
arterial son el estándar histórico para diagnosticar y estratificar

Sur, Nashville,
TN 37232-2650, EE. UU.
lorraine.ware@vumc.org
• Medición del cociente de la tensión arterial de oxígeno
(PaO 2) a FiO2actualmente se requiere para satisfacer la
criterio de hipoxemia para el diagnóstico de SDRA; sin embargo, el
análisis de gases en sangre arterial es invasivo y no está disponible en
todos los entornos.
• La oximetría de pulso es ampliamente utilizada para el control clínico y la toma de
decisiones en pacientes en estado crítico; está disponible continuamente, no
es invasivo, se interpreta fácilmente y se puede acceder a él fácilmente en
todos los entornos de atención
• SpO22e índices relacionados como el SpO 2 /FiO 2 proporción tiene
sido validado para el diagnóstico clínico y manejo de ARDS; un
creciente cuerpo de evidencia también respalda el uso de
mediciones basadas en la oximetría de pulso en ensayos clínicos y
estudios de observación del SDRA
• Los inconvenientes de la oximetría de pulso incluyen precisión reducida
en estados de perfusión deficientes y sobreestimación ocasional de la
oxigenación real; sin embargo, los beneficios como el reconocimiento
temprano del ARDS superan estas limitaciones
• Se necesitan estudios para abordar la posibilidad de precisión reducida
de la oximetría de pulso en pacientes con pigmentación de piel más
oscura
• Ampliar el uso de la oximetría de pulso para el diagnóstico y
manejo del SDRA podría ayudar a abordar
subdiagnóstico y reconocimiento insuficiente del ARDS, mejorar
la comprensión de la epidemiología global y facilitar la detección
para ensayos clínicos
la gravedad de la hipoxemia en ARDS. Sin embargo, existe un
interés creciente en el uso de sustitutos no invasivos para definir
y controlar la hipoxemia en el SDRA y otros síndromes de
enfermedades críticas.
El uso de la oximetría de pulso como una métrica alternativa
para evaluar el criterio de hipoxemia en el diagnóstico de SDRA
se introdujo por primera vez en 2007 con la derivación y
validación de la relación de saturación de oxígeno de pulso-
oximetría (SpO ) a FiO2(SpO 2/FiO
2 2
8
). Desde entonces, varios
otros índices no invasivos basados en la oximetría de pulso para
el diagnóstico y la estratificación del riesgo, como el índice de
saturación de oxígeno (OSI)9,10y el índice de frecuencia
respiratoria y oxigenación (ROX),11han sido desarrollados y
estudiados en diversas poblaciones. Otros enfoques para
imputar la PaO2/FiO2relación de la SpO2/FiO2También se han
desarrollado proporciones.12–14Los índices de pulsioximetría en
ARDS han sido ampliamente adoptados en medicina pediátrica y
en entornos de recursos limitados. Para la definición clínica de
SDRA pediátrico, la gravedad de la hipoxemia se puede evaluar
mediante mediciones de gases en sangre arterial u oximetría de
pulso, aunque la PaO2es el estándar recomendado.15La
modificación de Kigali de la definición de Berlín de ARDS incluye
un SpO2/FiO2una relación de 315 o inferior como límite de
hipoxemia para ARDS en entornos en los que no se dispone de
un análisis de gases en sangre arterial.dieciséisLos ensayos clínicos
también han utilizado la SpO2/Relación FiO o imputada la PaO2/ 2

FiO2ratio de matriculación y como resultados.17,18La medición de la

SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda. FiO = fracción de oxígeno inspirado.
hipoxemia con oximetría de pulso es de particular interés dada
2

PaO2= presión parcial de oxígeno arterial. SpO22= saturación de oxígeno por pulsioximetría.
una propuesta reciente

1086 www.thelancet.com/respiratoryVol. 10 noviembre 2022

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uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Derechos de autor ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

ampliar la definición de ARDS para incluir pacientes con oxígeno nasal
de alto flujo (HFNO),19muchos de los cuales no tienen líneas arteriales
colocadas de forma rutinaria.
A pesar del uso creciente de mediciones de oximetría de
pulso tanto en la práctica clínica como en la investigación
clínica, no existe una revisión exhaustiva de su uso en
enfermedades críticas. En esta revisión, nuestro objetivo es
describir la justificación de un uso ampliado de las
mediciones de la pulsioximetría, describir las definiciones, las
derivaciones y los usos de los índices pulsioximétricos
establecidos y emergentes, abordar las limitaciones y las
consideraciones especiales de la oximetría de pulso para
caracterizar la hipoxemia, y esbozar cómo estos índices
podría integrarse en futuras investigaciones de ARDS y otros
síndromes de enfermedades críticas.
Pulsioximetría: precisión y ventajas
La SpO2 2es un indicador fiable del estado de oxigenación que
es ampliamente utilizado en la monitorización clínica. La
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. exige que los
oxímetros de pulso aprobados para uso clínico tengan un error
cuadrático medio entre SpO2y la saturación de oxígeno medida
directamente en la sangre arterial (SaO2) no superior al 3% para
oxímetros de dedo y del 3,5% para oxímetros de oído.20Los estudios de
precisión de la oximetría de pulso en pacientes en estado crítico
generalmente son consistentes con esta guía.21–25Un estudio encontró
que los cambios en SpO2cambios ligeramente sobrepredichos en SaO2,
pero más del 99% de los cambios en SpO2los valores estaban dentro
26
del 4% de los cambios verdaderos en SaO2valores. SpO2 2también es un
buen predictor de PaO2hasta valores de saturación del 97%;
por encima del 97% de saturación, cambios en PaO2resultar
en cambios mínimos en SpO2debido a la forma de la curva de
disociación de la oxihemoglobina (figura 1). Se han obtenido
fórmulas matemáticas con gran precisión para predecir la
PaO2de SpO22combinado con presión parcial de oxígeno en
sangre venosa (PvO2), presión parcial de dióxido de carbono
(pCO2), pH, nivel de carboxihemoglobina y nivel de
metahemoglobina,27pero la simple aplicación de la curva de
disociación de la oxihemoglobina también funciona bien
cuando se usa en pacientes críticos indiferenciados.28La
característica necesaria de pulso-
mediciones oximétricas para el diagnóstico y seguimiento del riesgo de
estratificación SpO del SDRA es que clasifican correctamenteabordar el subdiagnóstico persistente de ARDS, reduce la 34,35cual
severidad en lugar de predecir exactamente PaO2de SpO22(vea
abajo). Hay algunas circunstancias o condiciones en las que SpO2
podría ser menos precisa, como en estados de baja perfusión.
Además, la oximetría de pulso no puede identificar una
hipercarbia significativa como causa de hipoxemia en ausencia
de otras herramientas como la capnografía o un análisis de gases
en sangre arterial. Sin embargo, cuando se interpreta
cuidadosamente, SpO2La medición es una herramienta útil de
detección y diagnóstico que puede confirmarse o
complementarse con un análisis de gases en sangre arterial
según sea necesario y esté disponible.
La oximetría de pulso tiene las ventajas de poder medirse
continuamente, interpretarse fácilmente y estar disponible en la
mayoría de los entornos. Monitoreo continuo de pulso-oximetría en el
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100
97
90
SpO22(%)
60 90 150
PaO2(mmHg)
Figura 1:Curva de disociación de oxihemoglobina
Una SpO22del 90% corresponde a una PaO2de aproximadamente 60 mm Hg, y una SpO2del 97%
corresponde a una PaO2de aproximadamente 90 mm Hg. para SpO22valores superiores al 97%, la
curva es plana y PaO2no se puede estimar de forma fiable a partir de la SpO2
. PaO2= presión parcial de oxígeno arterial. SpO2 = oxígeno pulso-oximétrico
2 2
saturación.
el entorno de atención aguda es el estándar de atención ampliamente
aceptado cuando está disponible29y se utiliza para guiar las decisiones
de tratamiento. Por el contrario, las mediciones de gases en sangre
arterial capturan solo una instantánea del estado de oxigenación del
paciente. Además, la saturación de hemoglobina refleja mejor algunos
de los trastornos fisiológicos del SDRA, como el cortocircuito
intrapulmonar.30Esta es probablemente una de las razones por las
que, en algunos estudios, los índices de hipoxemia de la
pulsioximetría están más fuertemente asociados con los resultados de
los pacientes que aquellos que se basan en mediciones de gases en
9,31,32
sangre arterial. La monitorización de gases en sangre arterial
tampoco se realiza de forma rutinaria para todos los pacientes con
hipoxemia y, por lo tanto, los pacientes que de otro modo cumplirían
los criterios para ARDS podrían perderse si no se obtiene una
medición de gases en sangre arterial. Este sesgo de selección para
una enfermedad sistémica más grave a pesar de una hipoxemia
similarmente grave entre pacientes con mediciones de gases en
sangre arterial se ha demostrado en la literatura pediátrica.33La mayor
oportunidad para el diagnóstico de ARDS con continua
2podría ser una estrategia para ayudar a
implementación de estrategias de atención de apoyo que han
demostrado reducir los resultados adversos.35Debido a que la
oximetría de pulso es más accesible en entornos con recursos
limitados que las mediciones de gases en sangre arterial, su
reconocimiento como una herramienta de diagnóstico válida también
mejoraría las estimaciones globales de la epidemiología del SDRA. dieciséis
La pulsioximetría también confiere prácticamente ningún riesgo en
comparación con los riesgos de la extracción frecuente de sangre arterial o
la colocación de un catéter intraarterial. Las extracciones de sangre
repetidas pueden contribuir a la anemia iatrogénica,36,37especialmente entre
pacientes críticamente enfermos que a menudo tienen hematopoyesis
alterada.38Las extracciones de sangre frecuentes también aumentan el
39
riesgo de trombosis intravascular y falla del catéter. En raras ocasiones, la
colocación de un catéter intraarterial provoca lesiones graves.
1087
 Revisar

4
ha sido ampliamente adoptado en cuidados intensivos
Criterios de Berlín Modificación de Kigali
dieciséis

pediátricos como una métrica de diagnóstico alternativa a la PaO

Dentro de 1 semana de un insulto clínico Dentro de 1 semana de un insulto clínico conocido, o
Sincronización
2 /FiO2cociente para el criterio de hipoxemia en SDRA pediátrico
conocido, o síntomas respiratorios nuevos o que síntomas respiratorios nuevos o que empeoran
empeoran
(con un umbral numérico diferente, derivado y validado en
10,15y la SpO22/FiO
poblaciones pediátricas), proporción para pulmón agudo
Oxigenación PaO2/FiO2relación ≤300 mm Hg SpO2
2/FiO relación ≤315
2
2

requerimiento de PEEP Al menos 5 cm de alto O

Imágenes de tórax
Origen del edema
2 Sin requisito de PEEP
Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o en
la TC que no se explican completamente por
derrames, colapso lobular o pulmonar o nódulos
No se explica por completo por insuficiencia cardíaca o
sobrecarga de volumen (necesita una evaluación
objetiva, como una ecocardiografía, para excluir el
Opacidades bilaterales en la radiografía de tórax o en la
ecografía torácica que no se explican completamente por
derrames, colapso lobular o pulmonar o nódulos
No se explica por completo por insuficiencia cardíaca o
sobrecarga de volumen (necesita una evaluación objetiva, como
una ecocardiografía, para excluir el edema hidrostático si no hay
lesión de la ecuación propuesta por Rice y colegas se
incorporó en la modificación de Kigali de la definición de
Berlín de ARDS (tabla 1).dieciséisOtros estudios también han
encontrado relaciones lineales similares entre la SpO2/ 2
FiO y PaO2/FiO2cocientes48,49
y puntos de corte similares para los
criterios de hipoxemia para identificar SDRA leve y

edema hidrostático si no hay ningún factor de riesgo ningún factor de riesgo presente)
moderado.
49,50

presente) Enfoques alternativos a la imputación de la PaO2/FiO2

SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda. FiO 2= fracción de oxígeno inspirado. PaO
PEEP = presión positiva al final de la espiración. SpO22= saturación de oxígeno por pulsioximetría.
Tabla 1:Los criterios diagnósticos de Berlín para ARDS y la modificación de Kigali
complicaciones vasculares tales como arteria permanente
oclusión y formación de pseudoaneurismas. Los sometidos
40
catéter intraarterial también conllevan riesgos de
= presión parcial de oxígeno arterial.
2
relación de la SpO2/FiO2La proporción puede ser más precisa
que una simple ecuación lineal debido a la forma sigmoidal
de la curva de disociación de la oxihemoglobina (figura 1).
Una imputación log-lineal de la PaO2/FiO2Pandharipande y
sus colegas derivaron la relación a partir de mediciones en
una población heterogénea de pacientes
a anestesia general y de pacientes con colocación de
ARDS en la base de datos de ensayos ARMA. Entre todos los pacientes 14,46

colonización bacteriana e infección del torrente sanguíneo que son en la base de datos ARMA, SpO2/FiO2cocientes de 357, 214 y
comparables a las de un catéter venoso central. Además, no existen41,42 89 correspondieron a los umbrales de hipoxemia para SDRA
pruebas de que los catéteres arteriales mejoren los resultados clínicos leve (≤ 300 mm Hg), moderado (≤ 200 mm Hg) y grave (≤ 100
de los pacientes con ventilación mecánica.43No obstante, muchos mm Hg), respectivamente, mediante imputación logarítmica
pacientes tendrán otras indicaciones para la colocación de un catéter lineal de la PaO2/FiO2y esta relación se modificó leve pero no
arterial o la monitorización de los gases en sangre arterial, como la sustancialmente cuando se estratificó por presión positiva al
monitorización hemodinámica de shock o alteraciones acidobásicas final de la espiración (PEEP).14En un análisis secundario
graves. Sin embargo, entre los pacientes para quienes la indicación retrospectivo de 1184 pacientes de ARDS Network EDEN,51
principal es la hipoxemia, evitar las complicaciones asociadas con las EDEN-Omega,52y VELAS53juicios, la PaO2/FiO2relación derivada
extracciones de sangre repetidas o la colocación de un catéter arterial de una ecuación no lineal para imputar PaO2se correlacionó
es una gran ventaja de depender principalmente de la oximetría de con la PaO medida
54
2/FiO ratio entre todos los pacientes
2

pulso en lugar de las mediciones seriadas de gases en sangre arterial. (ρ=0·72), con mayor correlación entre los pacientes con una
Reducir el número de mediciones de gases en sangre arterial también SpO2inferior al 97% (ρ=0·90). La gravedad del SDRA se 13

puede reducir el costo de la atención,44,45lo que beneficia tanto a los
pacientes como a los sistemas hospitalarios.
Índices pulsioximétricos: definiciones, derivaciones y
usos
SpO2
2/FiO relación 2
La SpO2 2/FiO 2La relación fue descrita por primera vez por Rice y
colegas como un sustituto válido para la PaO cuantifican la
2/FiO2relación a
hipoxemia en el SDRA de forma no invasiva en adultos. este
estudio, una ecuación lineal derivada de los pacientes inscritos
en el ensayo ARMA46y validado en pacientes inscritos en el ensayo
ALVEOLI47estableció la siguiente relación entre la SpO2/FiO2
cociente (restringido a SpO2≤97%) y la PaO2/FiO2relación: SpO22/
FiO2=64+0·84 (PaO2/FiO2). Un umbral SpO2/FiO2proporción de 315
podría sustituirse por una PaO2/FiO2de 300 mm Hg para el
diagnóstico de lesión pulmonar aguda utilizando los criterios de
la American European Consensus Conference (AECC) con una
sensibilidad del 91 % y una especificidad del 56 %, y una SpO2/FiO
2proporción de 235 podría sustituirse por una PaO2/FiO2cociente
de 200 mmHg para el diagnóstico de SDRA según criterios de la
AECC con 85% de sensibilidad y 85% de especificidad.
5,8 Posteriormente, la SpO2/FiO
clasificó correctamente en el 86% de los pacientes y los
estratos de gravedad por SpO2/FiO2relación y por PaO2/FiO 2
ratio se asoció con resultados similares.13Una validación
prospectiva de estos hallazgos entre 703 pacientes con
ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos
(UCI) indicó que la imputación no lineal fue superior a otros
métodos de imputación.12Sensibilidad y especificidad para
una PaO2/FiO2de 150 mm Hg o menos fueron 0,87 (IC 95 %
0,83–0,90) y 0,91 (0,88–0,93), respectivamente, y para una
8 En PaO2/FiO2de menos de 300 mm Hg fueron 0,90 (0,88–0,92) y
0,67 (0,61–0,73).12La precisión de la imputación no lineal debe
sopesarse frente a la facilidad de cálculo. Una ecuación lineal
simple podría ser la forma más fácil de imputar la PaO2/FiO2
junto a la cama cuando no se dispone de una medición de
gases en sangre arterial, a menos que se desarrollen
herramientas de decisión clínica ampliamente accesibles, por
ejemplo, en respuesta a una modificación de los criterios de
diagnóstico actuales de SDRA para incluir la SpO2/FiO2
relación.
Aunque la SpO 2 /FiO 2relación no ha sido formalmente
adoptado como un criterio de diagnóstico para ARDS en la
población adulta general fuera de los entornos de recursos
relación
2 limitados, numerosos estudios apoyan el diagnóstico

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validez de la SpO 2/FiO 2 proporción para cumplir con el ARDS

Panel:Ventajas y desventajas de las
criterio de hipoxemia. La sensibilidad y la especificidad de la 2

mediciones de SpO2 en ARDS

modificación de Kigali para el SDRA de moderado a grave se dieciséis

probaron en los Países Bajos, donde se necesitaban los datos Ventajas

para evaluar los criterios de Berlín para el SDRA.4también
están fácilmente disponibles. La sensibilidad de la
modificación de Kigali fue 0,96 (IC 95% 0,78–1,00) y la
especificidad fue 0,86 (0,78–0,91); sin embargo, la
especificidad mejoró a 0,93 (0,88 a 0,97) con la aplicación de
criterios ultrasonográficos más estrictos, lo que sugiere que
el criterio de la pulsioximetría no fue la razón principal de los
diagnósticos falsos positivos.55Un estudio observacional
internacional en curso para validar aún más estos hallazgos
está inscribiendo pacientes actualmente (el estudio NITWA-
ARDS; NCT03546699).
La SpO22/FiO 2 proporción también proporciona similar o incluso
información pronóstica superior a la PaO /FiO relación. En
• Continuamente disponible
• Muy sensible a la hipoxemia
• Fácilmente interpretable
• No invasivo, sin riesgo de complicaciones del procedimiento
• Más fácilmente disponible que PaO2en entornos de recursos
limitados
Desventajas
• El error de medición puede incrementarse por condiciones
comúnmente vistas en la unidad de cuidados intensivos, tales como
mala perfusión y uso de vasopresores, hipoxemia severa o acidemia
• Posibilidad de reducir la precisión en pacientes con
2 2

pigmentación de piel más oscura

En un estudio que comparó directamente a pacientes médicos de la
• Potencial de clasificación errónea de diagnóstico o gravedad en
UCI diagnosticados con ARDS mediante análisis de gases en sangre
ARDS
arterial versus oximetría de pulso en un centro de atención terciaria
de EE. UU., las características clínicas iniciales y los resultados clínicos, SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda. PaO 2 = presión parcial de oxígeno arterial.
incluida la mortalidad, fueron similares.31Además, el SDRA grave SpO22= saturación de oxígeno por pulsioximetría.

según el criterio de la pulsioximetría tuvo una asociación más fuerte

con la mortalidad que el SDRA grave diagnosticado por análisis de
gases en sangre arterial, y la discordancia diagnóstica fue rara.31
Porque SpO22está continuamente disponible, la SpO2/FiO2la relación
se puede seguir longitudinalmente más fácilmente que la PaO2/FiO2
proporción, aumentando los datos disponibles para el pronóstico. La
SpO22/FiO2relación de perfil de tiempo en riesgo, o proporción de
tiempo que la SpO de un paciente2/FiO ratio es inferior a 150, tuvo una
2 cuidado con el momento del diagnóstico (es decir, evitar el diagnóstico
discriminación ligeramente mejor para la mortalidad que la PaO más
baja2/FiO2relación como se muestra por el área bajo la curva
característica de operación del receptor (AUROC 0·81contra0·78,
p<0·001) o la SpO más baja2/FiO2cociente (AUROC 0·79, p<0·001
comparado con SpO2/FiO2ratio time-at-risk) en las primeras 24 h de
ventilación mecánica entre más de 25 000 pacientes ventilados
mecánicamente.56La SpO22/FiO2La relación también se puede sustituir
por la PaO2/FiO2proporción en el componente respiratorio de la
puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica
(SOFA),14,57ya sea por sustitución directa o por imputación. Un gran
estudio retrospectivo de más de 35 000 pacientes comparó
imputación lineal, imputación no lineal, imputación múltiple por
ecuaciones encadenadas,
La SpO2 2/FiO 2relación tiene muchas ventajas como
herramienta de diagnóstico, pero hay algunas limitaciones notables (panel),
que se analizan en detalle en la siguiente sección. La SpO22/FiO2La relación
no se puede interpretar con precisión por encima de saturaciones del 97%.
El uso de la oximetría de pulso también aumenta la necesidad de tener
basado en valores bajos de saturación aislados o fácilmente corregibles).
Otra limitación es la posible clasificación errónea del diagnóstico o la
gravedad (figura 2). Sin embargo, esto podría ser aceptable porque
múltiples estudios indican que es probable que el diagnóstico de SDRA se
pase por alto o se retrase, lo que tiene implicaciones significativas para el
manejo del paciente.34,35,59–61Es poco probable que las intervenciones actuales
para el SDRA, como la ventilación con volumen tidal bajo, perjudiquen a un
paciente con insuficiencia respiratoria hipoxémica que se clasifica
erróneamente como SDRA según la SpO2relación /FiO,62e incluso podría
proporcionar beneficios.63Además de la clasificación errónea de diagnóstico,2
la SpO2/FiO2la proporción podría dar lugar a una clasificación errónea de la
gravedad del SDRA; por ejemplo, la ecuación lineal que produce una SpO2/
FiO2umbral de relación de 235 para

y sustitución directa de la SpO2/FiO2cociente para el SDRA según criterios de la AECC PaO mal clasificada2/FiO2relación versus una
15 %lade
sustitución de valores normales que faltan como normales para calcular los pacientes
puntuación SOFA.con
58En PaO2/FiO 2proporción
la población general,de
todos los Hg o
200 mm
métodos de imputación, incluida la sustitución directa de la SpO2/FiOmás. 8Sin embargo,
2proporción la SpO22/FiO
de PaO faltante 2proporción
/FiO2proporciones, no parece
mejoró la
especificidad de la puntuación SOFA para la mortalidad en comparación con elerróneamente
clasifican enfoque de pérdida como normal.
a los pacientes La discriminación
con respecto a sus resultados
mejorada para la mortalidad fue más pronunciada entre el subgrupoclínicos
de pacientes
y se ha a los que lesen
demostrado faltaba una
algunos PaO que tienen una mejor
estudios
discriminación pronóstica para la mortalidad que la PaO2relación /FiO.2
9,31Por lo tanto, es poco probable que la clasificación errónea del
diagnóstico o la gravedad con el uso de la SpO2/FiO2La proporción
plantea una gran preocupación para la atención clínica, especialmente
58
2 /FiO2relación al inicio del estudio, lo que sugiere cuando se compara con la posible ventaja de facilitar el
que la SpO2/FiO2La relación agrega importante información reconocimiento temprano del SDRA en pacientes que de otro modo
pronóstica entre los pacientes cuyo cuadro clínico no requiere un no serían diagnosticados a tiempo. Al igual que con el PaO2/FiO2
análisis de gases en sangre. proporción, alcanzando el umbral de hipoxemia

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SpO medida296%
= 274 (SDRA leve)
FiO20·35
SaO verdadero293%
SaO verdadero296%
SaO verdadero299%
(SpO2error +3%) (SpO2error –3%)
PaO280 mm Hg
PaO265 mm Hg PaO2130 mm Hg
PaO2/FiO2= 185 mm Hg PaO2/FiO2= 228 mm Hg PaO2/FiO2= 371 mm Hg
SDRA moderado SDRA leve Sin SDRA
Figura 2:Ejemplos de cómo error en SpO la medición podría llevar a un diagnóstico erróneo o a una clasificación errónea del SDRA
2 mayores probabilidades de mortalidad, pero el efecto fue
Los oxímetros de pulso tienen una precisión de aproximadamente el 3%. En algunos casos, el error de medición podría dar lugar a un
diagnóstico erróneo o una clasificación errónea de la gravedad de la hipoxemia. SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda. FiO2=
fracción de oxígeno inspirado. PaO2= presión parcial de oxígeno arterial. SAO2= saturación de oxígeno en sangre arterial. SpO22=saturación de
oxígeno pulsooximétrica.
con la SpO2 2/FiO 2proporción no es suficiente para el diagnóstico de
SDRA; todavía se aplican otros criterios de diagnóstico, incluida la presencia
de un factor de riesgo predisponente probable, los hallazgos radiográficos y
la confirmación de que el edema pulmonar no está relacionado
principalmente con la sobrecarga de líquidos o la insuficiencia cardíaca.
Índice de saturación de oxígeno
Debido a que el índice de oxigenación (OI)—(presión FiO/PaO
2× vía aérea 2)
media
×100: incorpora la presión media de las vías respiratorias,
algunos médicos e investigadores consideran que indica mejor la
gravedad de la insuficiencia respiratoria que la PaO2/FiO2teniendo
en cuenta características como los cambios en la distensibilidad
64En
pulmonar y el cortocircuito intrapulmonar. varias cohortes, se ha
demostrado que la OI es superior a la PaO2/FiO2ratio como un
indicador de riesgo de mortalidad por ARDS.65,66El OI también
tiene una buena discriminación entre las terapias que tienen o no
probabilidades de proporcionar beneficios,67y se utiliza con
frecuencia como criterio de valoración principal o secundario en
los ensayos clínicos de ARDS.68El OSI—(FiO2×presión media de las
vías respiratorias/SpO2) ×100, que se describió por primera vez en
la población pediátrica, es un sustituto no invasivo de la OI.69Se
demostró que la derivación inicial del OSI tiene una sensibilidad y
especificidad razonables para definir la lesión pulmonar aguda y
el SDRA entre los niños utilizando los criterios de la AECC.69y se ha
descrito una fuerte relación lineal entre el OI y el OSI en
poblaciones pediátricas.10,70,71Los umbrales de OI o OSI se utilizan
como criterios de hipoxemia para ARDS entre pacientes
pediátricos que reciben ventilación mecánica invasiva, en parte
porque la presión media de las vías respiratorias explica las
diferencias en el manejo del ventilador de referencia, incluida la
15
estrategia de PEEP.
Ni el OI ni el OSI se han incorporado a las guías oficiales
como criterio diagnóstico o herramienta de estratificación
del riesgo de SDRA en adultos, pero su validez pronóstica se
ha estudiado en varios entornos. la OSI no invasiva 9,72–74
podríaÉl
tener más validez pronóstica que la OI basada en gases en
sangre arterial. En un estudio observacional retrospectivo de
329 pacientes con ARDS, el OSI y el OI estaban
estrechamente relacionados entre sí (ρ=0,862, p<0,001), pero
el OSI se asoció de forma independiente con la mortalidad
cuando se ajustó por edad, sexo, y gravedad de la
enfermedad (OR ajustado por cada aumento de 1 punto en
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OSI 1·228, 95% IC 1·056–1·429, p=0·008), mientras que el OI
no lo fue.9Estos hallazgos indican que el OSI es un buen
sustituto de la OI y potencialmente más sensible para la
gravedad de la insuficiencia respiratoria porque se calcula a
partir de la SpO disponible continuamente2. Otros estudios
han producido resultados similares. Entre 100 pacientes
estudiados retrospectivamente en Taiwán, un OSI de 12 o
más confirió un aumento estadísticamente significativo de
las probabilidades de mortalidad (OR 5·22, 1·31–20·76). Un
umbral correspondiente de IO de 16 o más también confirió
menor y no alcanzó significación estadística (OR 2·92, 0·98– 75
8·68). Otro estudio retrospectivo de 127 pacientes con
insuficiencia respiratoria hipoxémica identificó una ecuación
lineal para imputar el OI del OSI: OI = (0·6075 ×OSI) + 3·45. 76
Los autores también estudiaron la discriminación de los
umbrales de gravedad del SDRA. El OSI tuvo una
discriminación excelente para una PaO2/FiO2de menos de
100 mm Hg (AUROC 0·922) y para una PaO2/FiO2de menos de
200 mm Hg (AUROC 0·869), y buena discriminación para una
PaO2/FiO2de menos de 300 mm Hg (AUROC 0·787). El OSI
permanece relativamente
76
poco estudiado en el SDRA adulto
en comparación con el SDRA pediátrico tanto para el
diagnóstico como para la estratificación del riesgo y el uso
de ecuaciones no lineales para imputar la PaO2para el cálculo
del OI a partir del OSI no ha sido probado. Se requieren más
estudios de su validez diagnóstica y pronóstica en adultos.
Índice ROX: estratificación de riesgo para pacientes no
ventilados
Recientemente se ha propuesto ampliar la definición de ARDS
para incluir pacientes en HFNO.19Actualmente, sin embargo, los
pacientes con HFNO no cumplen con los criterios de ARDS hasta
que progresan a ventilación mecánica no invasiva o invasiva. Una
herramienta para identificar pacientes con alto riesgo de
progresión de HFNO a ventilación mecánica es el índice ROX, que
se calcula como la SpO2/Relación FiO dividida por la frecuencia 2
respiratoria. Se demostró que un índice ROX de más de 4,88 tiene
una buena discriminación (AUROC 0,74) para el éxito de HFNO
(evitación de la intubación) en la cohorte prospectiva de
pacientes con neumonía en la que se describió por primera vez,
mientras que un índice ROX de menos de 3·85 fue altamente
predictivo de fracaso.11En una cohorte de validación posterior, el
índice ROX fue significativamente más bajo a las 2 h, 6 h, 12 h, 18
h y 24 h entre los pacientes que eventualmente requirieron
intubación que entre los que fueron manejados exitosamente
con HFNO.77El AUROC para un índice ROX de más de 4·88 para
predecir el manejo exitoso con HFNO fue similar tanto en la
cohorte de validación prospectiva como en la cohorte FLORALI,
que se usó como una segunda cohorte de validación externa.77El
índice ROX generalmente también se desempeñó mejor que sus
componentes individuales para predecir el uso exitoso de HFNO,
aunque el SpO2/FiO2La relación también se desempeñó bien en la
mayoría de los puntos de tiempo, incluso antes del inicio
www.thelancet.com/respiratoryVol. 10 noviembre 2022
 Revisar

de la terapia HFNO. 77El umbral de valor ROX de más validación adicional. La imputación log-lineal de la PaO2/
de 4·88 tuvo una discriminación deficiente para predecir el éxito FiO2relación de la SpO2/FiO2proporción incluyó pacientes
de la HFNO en pacientes inmunocomprometidos, lo que indica con y sin insuficiencia respiratoria hipoxémica, con SpO2
que el rendimiento del índice ROX para la estratificación del valores de hasta 98% y PaO2Razones /FiO de más de 300 2
riesgo puede diferir entre las poblaciones clínicas. 78
mm Hg incluidos en la población de derivación.14También
El índice ROX se aplicó durante la pandemia de COVID-19 se incluyeron pacientes diagnosticados de SDRA en
para la estratificación del riesgo y para evitar la intubación altura. Aunque esto fortalece la generalizabilidad de la
retrasada y los posibles resultados adversos asociados, más como 79,80
imputación logarítmica lineal, la correlación entre la SpO2
pacientes con lo que de otro modo calificaría como ARDS se /FiO2y PaO2/FiO2proporciones no fue tan fuerte en toda la
han manejado con HFNO.81,82Un estudio observacional población como lo fue cuando se limitó a los pacientes
español de marzo a agosto de 2020 encontró que el índice con ARDS.14La imputación no lineal de PaO2de SpO22tanto
ROX basal y la puntuación SOFA no pulmonar eran las en la cohorte retrospectiva de ARDS como en la cohorte
variables más importantes para prospectiva de pacientes mecánicamente
la predicción de la progresión de HFNO a pacientes críticos con ventilación invasiva incluyó cualquier ventilación mecánica 2valor,
con SpO2.83Otros estudios respaldan la importancia del índice ROX enpero
COVID-19, aunque
la precisión fuealgunos identificaron
mejor entre un límite
los pacientes de 2valores
con SpO
índice ROX diferente que tiene una sensibilidad y especificidad óptimas para el del
de menos uso97%;
exitoso
los de HFNOimputados
valores 84–89de la dese
estudios
ajustaron para la
previos de neumonía grave.11,77El índice ROX también es predictivo delpresión
éxito del posicionamiento
barométrica en
local.12,13 El decúbito
OSI no haprono despierto en SpO
sido estudiado
2valores
y de ventilación mecánica no invasiva para la neumonía por COVID-19. Las superiores
diferencias al
en el valor 97%. PEEP
exacto también
del índice ROXmodificó
que
9,15,69
90,91

ligeramente
predice el uso exitoso de la asistencia respiratoria no invasiva podrían la relación
estar relacionadas entre latiempos
con diferentes SpO2/FiO
de2ymedición,
PaO2/FiO en 2

las
umbrales clínicos variables para la intubación durante la pandemia, el imputaciones
efecto lineales
de la PEEP para y logarítmicas
pacientes lineales, pero los
con ventilación
autores
mecánica no invasiva y diferencias en el entorno en el que se manejaron en ambos
los pacientes concasos
HFNO concluyeron que era poco
(UCI, salas o departamento
92
probable
de emergencias), así como las diferencias demográficas y de comorbilidad entreque esto afectara
las poblaciones sustancialmente
de pacientes. la precisión.
Cada estudio
confirma, sin embargo, que el índice ROX puede ser una herramienta8,14 Nopara
útil hubo relación
identificar entre
a los la PEEP
pacientes y la
que PaOmás
tienen imputada2/FiO2
probabilidades de ser atendidos exitosamente con HFNO. utilizando el método de imputación no lineal para
imputar PaO2de2.SpO2
En conjunto, estos estudios indican
12,13

que el uso de la SpO 2/FiO2relación y el OSI debe ser

limitado a SpO22niveles del 97% o menos, cuando sea
posible, y que la inclusión de la PEEP en la imputación de la
PaO2/FiO2proporción no es necesaria.

Fuentes de error de medición

Limitaciones y consideraciones especiales
Generalizabilidad de los índices basados en la oximetría de pulso
Las limitaciones de las herramientas de oximetría de pulso
La precisión de los índices de oximetría de pulso también
depende del error de medición del oxímetro de pulso. La
carboxihemoglobina, la metahemoglobina, la glucohemoglobina,
la enfermedad de células falciformes, los estados de perfusión
deficientes, la acidemia, el esmalte de uñas y los artefactos de
movimiento pueden afectar la precisión de la oximetría de pulso.
En el paciente crítico, la acidemia y los malos estados de
22,94,95

surgen tanto de la configuración y los métodos utilizados para perfusión son los factores más relevantes. Recibir vasopresores
obtener índices basados en la oximetría como de las afectó la precisión de la relación entre la PaO2/FiO2y SpO22 2

circunstancias que podrían limitar la precisión de la oximetría de
pulso per se. Debido a la forma de la curva de disociación de la
oxihemoglobina, SpO2se correlaciona más altamente con PaO2en
SpO22valores de 97% o menos. Así, la SpO2/FiO2La relación y otros
índices oximétricos son más precisos a niveles de saturación
iguales o inferiores al 97 %. La baja presión atmosférica en
entornos de gran altitud también afecta la relación entre PaO2y
SpO22. La derivación inicial y validación de la imputación lineal de
la PaO2/FiO2relación de la SpO2/FiO2ratio pacientes excluidos con
SpO2valores superiores al 97% y aquellos a más de 1000 m sobre
el nivel del mar.8La validez de imputar la PaO2/FiO2la proporción
en altitudes más altas utilizando fórmulas lineales, logarítmicas
Razones /FiO en la derivación retrospectiva de la imputación no
lineal de PaO2de SpO2 2,13pero no hubo efecto
observado prospectivamente.12Algunos estudios de
pacientes críticos han encontrado que la acidemia reduce la
precisión al estimar la SaO2de SpO2 2,24,26 mientras que otros
no han encontrado ningún efecto.25Sin embargo, los estudios de
imputación generalmente no han investigado el efecto del
estado ácido-base debido a la necesidad de datos de gases en
sangre. Los oxímetros de pulso también tienen más
probabilidades de sobrestimar la saturación en personas con
pigmentación de piel más oscura, especialmente en saturaciones
más bajas.25,96,97El efecto de la pigmentación de la piel en la 2

lineales o no lineales fuera de su derivación original y cohortes
de validación se ha demostrado en al menos un estudio,93pero
aplicando la imputación lineal de la PaO2/FiO2relación de la SpO2/
relación entre SpO2/FiO2y PaO2/FiO ratios se estudió
específicamente en la validación prospectiva de la imputación no
lineal2ydesePaO
encontró que no tiene efecto,12pero otros estudios
2de SpO2

FiO2relación con estas poblaciones probablemente requiere no han investigado si la pigmentación de la piel modifica
esta relación. Los pacientes negros están en mayor

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 Revisar
Estudios pediátricos*
Calfactant pediátrico en el síndrome
106
de dificultad respiratoria aguda
Evaluación aleatoria de la
titulación de la sedación para
107
Insuficiencia respiratoria (RESTAURAR)
Estudios de adultos*
Efectos del reclutamiento
maniobras en pacientes con lesión
pulmonar aguda y síndrome de
distrés respiratorio agudo ventilados
con presión positiva al final de la
108
espiración alta
Un ensayo de PEEP decreciente
identifica el nivel de PEEP que
mantiene la oxigenación después
109
del reclutamiento pulmonar
Calfactant para el síndrome de
dificultad respiratoria aguda directa
110
(CARDS)
SB-681323 IV para sujetos en riesgo
de lesión pulmonar aguda o ARDS
111
Estudio de prevención de lesiones
112
pulmonares con aspirina (LIPS-A)
Estudio de prevención de lesiones
pulmonares con budesonida y beta
18
(LIPS-B)
Reevaluación del bloqueo
neuromuscular temprano sistémico
(ROSA) 17
Inhalación de treprostinil sódico
para pacientes con alto riesgo de
113
SDRA
Ventilación asistida adaptativa en el
síndrome de dificultad respiratoria
aguda (NCT03715751)
Ensayo de Terapéutica
Hipotermia en pacientes con ARDS:
enfriamiento para ayudar a los pulmones
lesionados (CHILL; NCT04545424)
Acetaminofén y ascorbato en la
sepsis: terapia dirigida para
mejorar la recuperación (ASTER;
NCT04291508)
1092
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Tipo de estudio (año o estado)
Ensayo multicéntrico,
aleatorizado, ciego, controlado
con placebo, fase 3 (2013)
Multicéntrico, clúster-
ensayo aleatorizado,
controlado, abierto, fase
3 (2015)
Estudio prospectivo,
aleatorizado, cruzado (2003)
Ensayo clínico prospectivo
unicéntrico (2006)
Ensayo multicéntrico,
aleatorizado, ciego, controlado
con placebo, fase 3 (2015)
Multicéntrico, aleatorizado,
doble ciego, placebo-
ensayo controlado de fase 2
(2015)
Multicéntrico, aleatorizado,
doble ciego, placebo-
ensayo controlado de fase 2
(2016)
Multicéntrico, aleatorizado,
doble ciego, placebo-
ensayo controlado de fase 2
(2017)
Ensayo multicéntrico,
aleatorizado, controlado,
abierto, fase 2 (2019)
Unicéntrico, aleatorizado,
doble ciego, placebo-
prueba piloto controlada (2021)
Estudio cruzado, abierto, de un
solo centro (completado; aún no ventilación asistida adaptativacontraventilación de
publicado)
Ensayo multicéntrico,
aleatorizado, controlado,
abierto, fase 2 (reclutamiento)
Multicéntrico, aleatorizado,
doble ciego, placebo-
prueba de plataforma intervencionista
controlada (reclutamiento)
Población e intervención
110 niños de 37 semanas a 18 años con ALI
directo o ARDS asignados aleatoriamente a
surfactante exógeno intratraquealcontra placebo
2449 niños de 2 semanas a 17 años con insuficiencia
respiratoria aguda asignados aleatoriamente (por
centro de estudio) a sedación protocolizadacontra
cuidado usual
72 adultos con ALI o ARDS temprano asignados
aleatoriamente a una estrategia de PEEP alta en el
ensayo ALVEOLI; los participantes recibieron
maniobras de reclutamiento y maniobras de
reclutamiento simuladas en días alternos
20 adultos en una UCI quirúrgica con ALI o ARDS y
PEEP basal ≥8 cm H2O; los participantes recibieron
hasta tres maniobras de reclutamiento pulmonar
seguidas de una prueba de PEEP decreciente
317 adultos con ALI directo o ARDS asignados
aleatoriamente a surfactante intratraqueal
exógenocontraplacebo
77 adultos con trauma severo en riesgo de
ARDS, según lo determinado por el puntaje de
gravedad de la lesión, asignados al azar para
recibir dilmapimodcontraplacebo
390 adultos admitidos a través del departamento de
emergencias en riesgo de ARDS (puntuación de prevención
de lesiones pulmonares ≥4) asignados aleatoriamente a
aspirinacontraplacebo
59 adultos admitidos a través del servicio de urgencias
con riesgo de SDRA (puntaje de prevención de lesiones
pulmonares ≥4, que requieren oxígeno suplementario y
con un factor de riesgo de SDRA) asignados
aleatoriamente a budesonida y fomoterolcontraplacebo
1006 adultos con SDRA de moderado a grave (PaO
2 /FiO2relación ≤150 mm Hg) y PEEP ≥8 cm H2O
asignado aleatoriamente a bloqueo
neuromuscular temprano con sedación profunda
o sin bloqueo neuromuscular con objetivo de
sedación ligera
14 adultos con requerimiento de oxígeno
suplementario o ≥4 L/min e infiltrados unilaterales o
bilaterales en la radiografía de tórax asignados
aleatoriamente a treprostinil inhaladocontraplacebo
20 adultos con SDRA asignados aleatoriamente a
protección pulmonar
340 adultos con SDRA de moderado a grave
(PaO2/FiO2relación ≤200 mm Hg) y PEEP ≥8 cm H
O asignado aleatoriamente a hipotermia o
2 SpO2 y OSI
normotermia específicas
900 adultos con hipotensión inducida por sepsis o
insuficiencia respiratoria asignados
aleatoriamente en paralelo a paracetamol,
vitamina C o placebo
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Uso de oximetría de pulso
Los participantes podrían inscribirse con un SpO calificado
2 /FiO2proporción de ≤250; el resultado secundario de
cambios en la oxigenación incluyó cambios en SpO22/FiO2
proporción de pacientes inscritos mediante oximetría de
pulso
OSI podría usarse para un diagnóstico calificador de
ARDS pediátrico; los pacientes incluidos se
consideraron en riesgo de SDRA pediátrico por OI o
OSI
Resultado primario de cambio en SpO los 2durante el
primeros 10 minutos después de la intervención
SpO2
se usó para evaluar la respuesta de intervalo a
2
maniobras de reclutamiento antes de medir el
resultado primario de PaO2/FiO2relación
Los participantes podrían inscribirse con un SpO calificado
2 /FiO2proporción de ≤250; el resultado secundario de
cambios en la oxigenación incluyó cambios en SpO22/FiO2
proporción de pacientes inscritos mediante oximetría de
pulso
Resultado secundario de cambio en SpO 2
SpO2
2/FiO Se usó una proporción de <315 para detectar
2
desarrollo de ARDS (resultado primario), que
se confirmó con gasometría arterial
El criterio de inscripción de hipoxemia se basó en la
necesidad de al menos 2 L de oxígeno suplementario
para mantener la SpO2de 94–98%; el resultado primario
fue el cambio en SpO2/FiO2relación
PaO calificado 2/FiO 2la tasa de matriculación fue
imputado de SpO 2 en el 9% de los pacientes
Los pacientes podrían inscribirse sobre la base de PaO o 2
SpO2para definir hipoxemia; el resultado primario fue el
cambio en SpO2/FiO2relación
SpO2
2se usó para titular la ventilación y
incluido como resultado secundario
PaO calificado 2/FiO 2 la relación puede ser imputada
de SpO22; los resultados secundarios incluyen 2
El desarrollo de ARDS es un resultado secundario; El
SDRA se puede diagnosticar usando SpO2/FiO2relación o
PaO2/FiO2relación
(La tabla 2 continúa en la página siguiente)
 Revisar

Tipo de estudio (año o estado) Población e intervención Uso de oximetría de pulso

(Continuación de la página anterior)

Estudios COVID-19*

Seguridad, tolerabilidad y
resultados del uso de losartán en
pacientes hospitalizados con
infección por SARS-CoV-2: un
114
estudio de viabilidad
Estudio de viabilidad de un solo
centro y dos cohortes (2020)
30 adultos ingresados en el hospital con neumonía Cambio de 7 días en SpO22/FiO 2se incluyó la proporción
relacionada con COVID-19: 14 pacientes se inscribieron como resultado
prospectivamente e iniciaron losartán durante la
estadía en el hospital; 16 pacientes de una cohorte
retrospectiva continuaron con losartan en casa

Posicionamiento prono en el síndrome Estudio de cohorte retrospectivo 261 adultos ventilados mecánicamente con El cambio en OSI en los días 1 a 7 fue un resultado
de dificultad respiratoria aguda de un solo centro (2021) COVID-19: 62 pacientes en decúbito pronocontra secundario
moderada a grave debido a COVID-19: 199 controles
un estudio de cohorte y análisis de
115
fisiología

RECUPERACIÓN–Apoyo respiratorio: Multicéntrico, adaptativo 4002 adultos con COVID-19 e hipoxemia El criterio de inclusión de hipoxemia fue definido
estrategias respiratorias en (grupo-secuencial), asignados aleatoriamente 1:1:1 a HFNO, por SpO2≤94% con FiO2≥0·4
Pacientes con coronavirus pragmático, aleatorio, CPAP o atención estándar
COVID-19: CPAP, oxígeno controlado, de etiqueta abierta

nasal de alto flujo y atención prueba de eficacia

estándar (ISRCTN16912075) (completado; aún no
publicado)

Colecalciferol para mejorar los Multicéntrico, aleatorizado, 218 adultos con neumonía relacionada con El resultado primario de cambio en la puntuación
resultados de los pacientes con doble ciego, placebo- COVID-19 asignados aleatoriamente a una sola SOFA respiratoria se calculó utilizando SpO2 2

COVID-19 (CARED; NCT04411446) ensayo controlado de fase 4 cápsula de vitamina D en dosis altascontraplacebo relación /FiO en lugar de PaO2/FiO2relación
(completado; aún no
publicado)

Un estudio multicéntrico de tratamiento Ensayo de fase 2 20 adultos con SDRA relacionado con COVID-19 Los resultados secundarios incluyen SpO SpO2/FiO
2 2 y
único para evaluar la seguridad y la multicéntrico, abierto, de un recibirán terapia con surfactante exógeno proporción el día 1 después de la intervención

tolerabilidad de los liofilizados solo brazo (reclutamiento) intratraqueal

Lucinactant en adultos con
lesión pulmonar aguda asociada
a COVID-19 (NCT04389671)

Ibuprofeno lipídico versus atención Ensayo multicéntrico, 230 adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica El criterio de inclusión para insuficiencia respiratoria hipoxémica

estándar para insuficiencia respiratoria aleatorizado, ciego, controlado, relacionada con COVID-19 asignados aleatoriamente a puede cumplirse mediante SpO2/FiO2proporción de ≤315

hipoxémica aguda debido a COVID-19 fase 4 (reclutamiento) ibuprofenocontraatención estándar

(LIBERATE;
NCT04334629)

LIA = lesión pulmonar aguda. ALVEOLI=Evaluación del volumen tidal bajo y el volumen espiratorio final elevado para evitar una lesión pulmonar. SDRA = síndrome de dificultad respiratoria aguda. CPAP = presión positiva

continua en las vías respiratorias. FiO2= fracción de oxígeno inspirado. HFNO = oxígeno nasal de alto flujo. UCI = unidad de cuidados intensivos. OI=índice de oxigenación. OSI=índice de saturación de oxígeno. PaO2= presión

parcial de oxígeno arterial. PEEP = presión positiva al final de la espiración. SOFA=Evaluación Secuencial de Falla de Órganos. SpO22= relación de saturación de oxígeno de pulso-oximetría. *Estudios enumerados por nombre de

ensayo o título del informe publicado.

Tabla 2:Ejemplos de estudios clínicos que usan oximetría de pulso en ARDS

98
riesgo de mortalidad por ARDS que los pacientes blancos.
Aunque es posible que la clasificación errónea de la gravedad del
SDRA sobre la base de lecturas de oximetría de pulso inexactas
en pacientes con piel oscura pueda contribuir a esta disparidad
observada, parece poco probable que tenga un efecto
importante en vista de los hallazgos del estudio de pacientes no
12
imputación lineal.
Si la definición de ARDS se amplía para incluir pacientes que
reciben HFNO u otros pacientes manejados con sistemas
abiertos de suministro de oxígeno,19la relación entre la SpO2/FiO2y
PaO2/FiO2las proporciones requerirán una mayor validación en
estos grupos de pacientes, especialmente debido al desafío de
medir con precisión la FiO administrada2para estos dispositivos.
Desafíos para la implementación
Existen desafíos adicionales para la adopción generalizada
de índices de oximetría de pulso. Si la SpO22Se adopta la
relación /FiO como criterio diagnóstico de hipoxemia
en ARDS, ¿sería apropiada una fórmula de imputación para todos
los entornos? Si es así, ¿qué fórmula se debe utilizar? Algunas
intervenciones están dirigidas en función de la gravedad de la
hipoxemia en el SDRA, como la colocación en decúbito prono en
6
pacientes con PaO2/FiO2proporción de menos de 150 mm Hg, y
dirigiendo estas intervenciones a SpO2/FiO2proporciones no se ha
estudiado formalmente. También existe un equilibrio sobre si los
pacientes en estado crítico deben tratarse con un enfoque
conservador de la oxigenoterapia (objetivo de SpO2
aproximadamente 90–96%) o un enfoque liberal (objetivo SpO
2 >96%). Si99–101
se demuestra que la estrategia de oxígeno liberal
es beneficiosa y se adopta ampliamente, el número de
mediciones a partir de las cuales la PaO2/FiO2proporción podría
imputarse de forma fiable probablemente se reducirá. Un
análisis retrospectivo de dos grandes bases de datos de
pacientes de la UCI en los EE. UU. mostró que la mortalidad es
más baja para los pacientes con SpO2lecturas que están
2 consistentemente entre 94% y 98%, lo que sugiere que calcular la
SpO2/FiO2relación y otras métricas en valores de saturación

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 Revisar

inferior o igual al 97 % es seguro cuando la SpO2 es 2 es también

Paciente con nuevos infiltrados
superior al 94 102
%.
y requerimiento de oxígeno
Un desafío actual al que se enfrenta el campo de la investigación del
Mecánicamente No mecánicamente SDRA en su conjunto es la heterogeneidad de este síndrome
ventilado ventilado
clínicamente definido, que ha sido un obstáculo para identificar
terapias eficaces y fenotipos tratables. Aunque el uso de índices de
SpO22≤97% SpO22≤97% oximetría de pulso podría aumentar esta heterogeneidad al aumentar
sí No sí No el número de pacientes identificados con SDRA, también existe la
oportunidad de identificar pacientes en una etapa más temprana de
su síndrome e identificar fenotipos adicionales de SDRA. Es
Garantizar fiable Ajustar FiO2para Estimar FiO2o medir Ajustar O2por
oximetría de pulso SpO22≤97%* SpO2en el aire de la SpO22≤97%* importante tener en cuenta que la clasificación errónea del
habitación si
forma de onda
diagnóstico de ARDS o la gravedad potencialmente introducida por la
posible
oximetría de pulso podría afectar la realización de ensayos clínicos al
reducir el poder estadístico para detectar un efecto. Sin embargo,
Calificación de SpO22/FiO2 Garantice un pulso confiable
otras formas aumentaron y permitieron el reconocimiento más 103En
o PaO imputada2/FiO2 forma de onda de oximetría
temprano del SDRA mediante el uso de medidas de pulsioximetría
sí No para la detección.104,105y el diagnóstico podría ser beneficioso para la
realización de ensayos clínicos. Por ejemplo, el uso de la SpO2/FiO2
Inscribir paciente; confirmar Continuar monitoreando la para aumentar el reconocimiento del SDRA podría reflejar con mayor
con análisis de gases en sangre elegibilidad
precisión la incidencia de SDRA de fondo, aumentar el número de
arterial si la oximetría de pulso
no es confiable o si lo requiere el pacientes examinados para su inclusión, mejorar las oportunidades de
protocolo investigación en entornos con recursos limitados y alinear mejor las
poblaciones de investigación con la práctica clínica. En casos
Figura 3:Diagrama de flujo de ejemplo para la inscripción de pacientes en ensayos clínicos o estudios que utilizan oximetría de pulso individuales en los que la clasificación errónea es de especial
Las mediciones de oximetría de pulso se pueden utilizar en estudios de pacientes con SDRA con ventilación mecánica y pacientes con otros
preocupación, por ejemplo, en pacientes cuya SpO2/FiO2está cerca de
modos de oxígeno suplementario (p. ej., pacientes con riesgo de SDRA o pacientes sin ventilación mecánica con insuficiencia respiratoria
un valor umbral, o en quienes una intervención terapéutica podría ser
hipoxémica aguda). Los índices de oximetría de pulso no deben usarse si SpO2está por encima del 97% porque la curva de disociación de la
oxihemoglobina es plana por encima de este valor. Las mediciones de oximetría de pulso de alta calidad deben realizarse cuando el paciente dañina si la gravedad está mal clasificada; el diagnóstico o la
está en reposo, al menos 10 minutos después de cualquier cambio en la FiO2, y cuando hay una forma de onda de alta calidad. FiO2= fracción de categorización de la gravedad podría confirmarse con una medición
oxígeno inspirado. PaO2= presión parcial de oxígeno arterial. SpO22= saturación de oxígeno por pulsioximetría. *Alternativamente, la evaluación
de gases en sangre según sea necesario y esté disponible, siempre
se puede realizar utilizando gases en sangre arterial.
que se cumplan todos los demás criterios de diagnóstico para SDRA .
Muchos ensayos clínicos ya han utilizado con éxito medidas de
Calificación de SpO2 2 por Calificación de SpO2 2por Calificación de SpO2 2 por Calificación de SpO2 2 por pulsooximetría como la SpO2/FiO2proporción para tamizaje y
una PaO2/FiO2 una PaO2/FiO2 una PaO2/FiO2 una PaO2/FiO2 diagnóstico o como resultados (tabla 2).
relación umbral de relación umbral de relación umbral de relación umbral de
≤100 mmHg ≤150 mm Hg ≤200 mmHg ≤300 mmHg
17,18,106–115

0·30 Inelegible <81% <91% <97%

Una ilustración de cómo la SpO2/FiO2En la figura 3 se
0·35 <87% <94% <97%
Inelegible
proporciona una proporción que podría usarse para
0·40 Inelegible <91% <96% <97% evaluar e inscribir a pacientes con ARDS en ensayos
0·45 <81% <94% <97% <97% clínicos. , la mayoría de los índices de oximetría de
0·50 <86% <95% <97% <97% pulso se han estudiado principalmente en
0·55 <89% <97% <97% <97% poblaciones de América del Norte y Europa o en
0·60 <91% <97% <97% <97% entornos donde los recursos como la ventilación
0·65 <93% <97% <97% <97% mecánica y la HFNO están fácilmente disponibles. Los
0·70 <94% <97% <97% <97% índices pulsoximétricos requieren más estudio en
0·75 <95% <97% <97% <97% diversos entornos globales para que sean realmente
0·80 <96% <97% <97% <97% aplicables universalmente.
0·85 <97% <97% <97% <97%
0·90 <97% <97% <97% <97%
0·95 <97% <97% <97% <97% El futuro de la oximetría de pulso en SDRA
1·00 <97% <97% <97% <97% Los índices de oximetría de pulso tienen un papel importante que

Se dan umbrales para FiO 2valores de 0·30 a 1·00, presentados en la columna de la izquierda. Reproducido de Brown desempeñar en el futuro de la investigación y la práctica clínica del
y colegas,13con permiso del American College of Chest Physicians. FiOPaO2= presión 2= fracción de oxígeno inspirado. ARDS. La oximetría de pulso se usa ampliamente, está disponible
parcial de oxígeno arterial. SpO22= saturación de oxígeno por pulsioximetría. continuamente, se interpreta fácilmente y requiere un equipo o

Tabla 3:PaO específica 2/FiO 2umbrales de relación basados en imputación no lineal de PaO 2de SpO2 2, por FiO2
experiencia mínimos. La SpO22/FiO2La relación ya está bien
caracterizada en ARDS. Aunque su implementación en algunos
entornos puede requerir más estudio, el SpO2/FiO2se ha adoptado no
solo en pacientes pediátricos y de recursos limitados

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entornos, sino también en el manejo clínico de adultos en
algunas áreas con muchos recursos. La SpO22/FiO2relación tiene
se ha utilizado como criterio de inclusión y punto final en estudios prospectivos adicionales de si la piel en
algunos ensayos clínicos y estudios observacionales, la pigmentación, la altitud o el uso de vasopresores
sustentando su validez como herramienta para futuras investigaciones. El
OSI está menos estudiado en adultos, pero ofrece una promesa como un
métrica importante para caracterizar de forma no invasiva el criterio diagnóstico de hipoxemia en ARDS, gravedad de
la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. Él Se justificarán los estudios prospectivos del efecto de este
El índice ROX es útil para la estratificación del riesgo de pacientes
con insuficiencia respiratoria hipoxémica que no reciben
ventilación mecánica y se ha implementado cada vez más
durante la pandemia de COVID-19.
Recomendamos la adopción de la alternativa2/FiO proporción como un
2 SDRA en el siglo XXI.
diagnóstica formal de SpO a la PaO 2/FiO 2relación para
el criterio de hipoxemia en el SDRA del adulto. Sin embargo,
en ciertos casos, como cuando la SpO2/FiO2está cerca de un
valor umbral de severidad, la precisión del oxímetro de pulso
está en duda o la SpO2/FiO2proporción y el cuadro clínico
parecen discordantes, es posible que se necesite un análisis
de gases en sangre arterial de confirmación. Para un
diagnóstico preciso y una estratificación del riesgo, el SpO2/
FiO2relación debe calcularse cuando SpO2es 97% o menos; se
necesitan mensajes y educación consistentes sobre este
tema. La fórmula de imputación no lineal para la PaO2La 2 Pharmaceuticals, Plant Therapeutics y Novartis Pharmaceuticals, fuera del trabajo
relación /FiO clasifica correctamente a más pacientes que la
imputación lineal o log-lineal, especialmente cuando la
hipoxemia es grave, pero requiere un cálculo bastante 54
complejo. Sin embargo, existen herramientas de decisión
clínica disponibles que pueden simplificar la aplicación de
esta ecuación al lado de la cama (tabla 3). Una limitación de
esta fórmula es que implica imputación de PaO2en lugar de
la PaO2/FiO2relación directamente y, por lo tanto, no hay SpO2
único2/FiO ratio que siempre cumpliría el criterio de
hipoxemia para SDRA mediante imputación no lineal. La
importancia de una clasificación precisa debe sopesarse
frente a la conveniencia de una fórmula lineal simple tanto a
nivel de paciente individual como para cualquier cambio en
la definición de ARDS.
Varias áreas requieren investigación adicional, incluidos
estudios sobre la relación entre la PaO2/FiO2relación
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en PubMed (MEDLINE) y EMBASE de artículos publicados en
inglés desde el inicio de la base de datos hasta el 1 de diciembre de 2021, utilizando
combinaciones de los siguientes términos: "síndrome de dificultad respiratoria
aguda", "síndrome de dificultad respiratoria del adulto", "SDRA", "enfermedad
”,
crítica". ”, “oximetría de pulso”, “SpO2”, “SpO2/FiO “índice de oxigenación”, “índice 2de
saturación de oxígeno”, “OSI” e “índice ROX”. Se examinaron los resúmenes de los
artículos de investigación y revisión y las referencias de los estudios seleccionados, y
los artículos se incluyeron en función de su relevancia para los temas tratados en
esta revisión. También se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov para identificar
ensayos planificados y en curso sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda o
enfermedades críticas en adultos que utilizan mediciones de oximetría de pulso para
su inclusión o como criterios de valoración.
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y la SpO2 2 /FiO 2proporción en pacientes manejados con
HFNO, estudios adicionales de la OSI en SDRA de adultos, y
modifican la relación entre la PaO2/FiO2y SpO22relaciones / 2
FiO. Si la SpO22/FiO2proporción se adopta como oficial
cambio en la epidemiología, la clasificación de la gravedad y
los resultados de los pacientes con ARDS. En resumen, la
oximetría de pulso es una herramienta indispensable a
medida que avanza la definición, el estudio y el manejo del
Colaboradores
LBW tuvo la idea inicial de la Revisión y sus objetivos. KDW y LBW realizaron
la búsqueda bibliográfica. KDW redactó el manuscrito inicial. LBW y MAM
revisaron críticamente y revisaron el manuscrito. KDW creó las figuras y
tablas.
Declaración de intereses
KDW ha recibido una beca de investigación de los Institutos Nacionales de Salud
de EE. UU. (NIH; 5T32GM008440-24). MAM ha recibido subvenciones de
investigación del NIH (HL134828, HL126456, HL140026 y 143896), el
Departamento de Defensa de EE. UU. y Roche-Genentech para estudios
observacionales sobre el síndrome de dificultad respiratoria aguda; informa
honorarios de consultoría de Citius Pharmaceuticals, Johnson & Johnson, Gilead
presentado. LBW ha recibido subvenciones para investigación de los NIH
(HL103836, HL126176, HL158906) y el Departamento de Defensa de EE. UU., y
subvenciones o contratos de Genentech, Boehringer Ingelheim y CSL Behring;
informa honorarios de consultoría de Foresee, Merck, Citius Pharmaceuticals,
Quark y Boehringer Ingelheim, fuera del trabajo presentado.
Expresiones de gratitud
El bajo peso al nacer recibió financiamiento de una subvención de los Institutos Nacionales de Salud
(NIH) de EE. UU. (HL103836) durante la redacción de este documento, pero no se proporcionó
financiamiento específicamente para esta revisión y los NIH no participaron en la planificación o
redacción de este artículo. Todas las figuras fueron creadas en BioRender.com.
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