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MODULO DE ANESTESIA

Lugar de Acción:
 Pre anestesia, box, piezas
 Pabellón recuperación
 Anestesia fuera de pabellón
o Imagenología, Rx intervencional, UCI, endoscopia, radioterapia
o Siempre debe tener el mayor nivel de seguridad y los mismos cuidados de pabellón

Objetivo
 Optimizar las medidas para alcanzar el mejor outcome
 Manejo perioperatorio
o Evaluación preoperatoria
o Intra-operatoria
o Postoperatoria  Sala, monitorización que requiere, etc.

Evaluación Pre Anestésica


 La parte más importante
 Objetivo de proporcionar un cuidado peri operatorio lo más óptimo posible
 Énfasis en la reducción y control de los riesgos
 Fundamental un conocimiento solido para enfrentar situaciones preoperatoria, intraoperatoria y post operatoria.
 El mejor anestesiólogo no suspende pabellones, los enfrenta de la mejor manera posible, considerando
adecuadamente el riesgo-beneficio para su labor anestesiológica.
o El paciente que ingresa a pabellón esta en su mejor basal (no es necesario que cumpla estrictamente con las
características esperadas para ingresar a pabellón, pero si que este estable), en condiciones para ingresar a
pabellón.
o También es relevante conocer la cirugía, vía de abordaje, tiempo de intervención, etc.

Riesgo En Anestesia
 Mortalidad relacionada con anestesia
o Disminuido un 2000 % en los últimos 30 años
o Clasificación de ASA “ American Society of Aneshesiologists”.
 Grupo I: sanos, mortalidad 0,08%
 Ej. Paciente 25 años, sana, sin patologías, no es fumador, etc.
 Grupo II: enfermedad sistémica leve, Sin limitación funcional, mortalidad 0,27%
 Ej. Paciente 25 años, joven, sin patología, pero fumador.
 Grupo III: Enfermedad sistémica grave, con limitación funcional. Mortalidad 1,8%
 Ej. Pie diabético.
 Grupo IV: Enfermedad sistémica incapacitante con riesgo vital permanente. Mortalidad 7,8%
 Grupo V: Moribundos, enfermos en los que no es de esperar una supervivencia de mas de 24 horas
con o sin cirugía. Mortalidad 9,4%
 Acá es relevante el criterio y evalúa
si es necesario que tenga que entrar
a pabellón.
 Grupo VI: Paciente con muerte cerebral,
candidato a donación de órganos
(procuramiento)
o Se agrega al ASA
 U: urgencias (cx antes de 24 hrs)
 E: Emergente (cx inmediata).
 Importancia de respetar las normas clínicas y recomendaciones basadas en la evidencia.
TIPOS DE ANESTESIA
 Diferentes clasificaciones
o Según técnica
 Sedación
 General
 Regional
 Mixtas
o Según duración del procedimiento
 Ambulatoria / no ambulatoria  Dado por el tipo de cirugía y condiciones basales del paciente.
o Según lugar
 Pabellón
 Fuera de pabellón
 Exigencia de saber patología quirúrgica (tiempo duración, lugar de incisión, riesgos asociados a cirugía, etc).

Imagen:
 Surgical Stress Map: “Stress Quirurgico”
o Se evalúa la duración de cirugía y respuesta al estrés según
cortisol.
o Primero esta la ansiedad del paciente donde esta
taquicárdico.
o El segundo estrés es la intubación, donde se seda para que la
descarga de catecolaminas no le produzca mas daño.
o Después viene la incisión que genera una segunda carga de
estrés. Cuando despiertan y sin buen manejo del dolor viene
otra descarga de estrés.
o Por tanto, los puntos de mayor estress o dolor del paciente
sedado son: “intubación, incisión quirúrgica, despertar sin
analgesia adecuada”.

Farmacología:
 Farmacocinética: Absorción, distribución, metabolismo, eliminación, modelación
 Farmacodinamia: Efectos del fármaco en el cuerpo.
o Requiere amplios conocimientos de la fisiología de todos los sistemas, ej. bloqueo de la conciencia, de la
movilidad, pero aun consciente.
o Siempre conocer cuando al paciente le falta analgesia, inconciencia y bloqueo motor.
o Para esto conocer bases moleculares: GABA, Mu, canales iónicos, grupos de fármacos, presentaciones,
preparación, reacciones adversas y efectos colaterales.

ANESTESIA GENERAL
 Anestesia segura, que tiene un equilibrio en la amnesia e hipnosis (donde el paciente no tiene recuerdos, con inductor
IV, GAS, y produce sedación coma). Es por esto que se debe saber como medir el nivel de inconciencia
 Se caracteriza por:
o Amnesia e hipnosis
o Manejo del dolor o analgesia con opioides, anestesia regional, coadyuvantes
o Relajación muscular con bloqueador neuromuscular
o Estabilidad autonómica, RAM, EC, vasoactivas, otras.
 Esto porque cada vez que se administran estos medicamentos se pierde control de la HDN del paciente

Consideraciones
 Se logra inconciencia, estado reversible inducido por drogas
 Incluye: hipnosis, amnesia, analgesia
 Bloqueo neuromuscular
 Estabilidad del sistema nervioso autónomo
Fármacos inductores Anestésicos IV: Hipnóticos, amnésicos
 Al intubar: Receta rápida: Midazolam-Succi, no utilizarla al intubar sin conocer sus efectos adversos porque puede
producir taquiarritmia, PCR.
 Receptor GABA: Principal inhibidor del SNC, lo potencian estos medicamentos.
o Benzodiacepinas: Ej. midazolam
o Barbitúricos Ej. Tiopental.
o Propofol: Produce apnea, y si no tiene soporte puede fallecer.
 El propofol actúa según la distancia de la vía al cerebro.
o Etomidato: Se usa en paciente mas comprometido HDN.
 Receptores NMDA: Estimulador del SNC, la ketamina lo inhibe.
o Ketamina: Pacientes seleccionados
 Estos medicamentos se usan como inductores, que el paciente de despierto pase a dormir. Todos tienen latencia corta.

Gases Anestésicos/Clínicos: Para Mantener La Hipnosis


 Medicamentos éteres, halogenados (Estos se usan)
 Propiedades físicas:
o Método de administración
o Maquina
o Redes de alta presión
o Mecanismos de seguridad
o Vaporizador: Forma en que se administra los gases.
 Farmacocinética: Captación, distribución y eliminación. (tiempo de latencia leve)
 Farmacodinamia: MAC (concentración alveolar mínima, que estandariza los distintos gases para compararlos sobre
cual es mas o menos potente.
o Requerida para abolir la respuesta al estimulo quirúrgico en el 50% de los pacientes estudiados. El MAC siempre
tiene un valor de uno, que es su valor neutro. Por tanto, es el” Método para evaluar profundidad anestésica”
o La maquina tiene un analizador de gases, que según lo que inspira o espira el paciente. Ahí la maquina lo mide
y estima cual es la MAC mínimo del paciente.
 1-1.2: IDEAL
 Bajo 0,7: el paciente recuerda,
 bajo 0,3: el paciente es capaz de abrir los ojos.
o Permite comparar anestésicos inhalatorios entre si. Es decir, permite comparar las potencias.
o Estimación de potencia anestésica.
o MAC de uso clínico
 MAC awake: MAC a la que 50% abre los ojos al estimulo verbal que es el MAC 0,3 o MAC/3
 MAC BAR: MAC al cual el 50% no tiene taquicardia ni hipertensión a la incisión quirúrgica. MAC 1.8 –
2.2
 En 1.1 – 1.2 no abren los ojos.
 MAC intubación: 1.5 MAC.
 Gases anestésicos
o N2O: Protóxido
o Deflorano
o Isoflurano
o Oxigeno
o Aire
o Otros nuevos: Xenón, costos altísimos de producción

Fármacos Opioides
 Componente analgésico
 Actúa Receptor Mu a nivel central y periférico
o Está en todos lados, a nivel piel, central, medula espinal, etc.
 Efectos colaterales importantes
o Asusta mas la depresión del centro ventilatorio.
o Es pruriginoso
o Náuseas y vómitos es frecuente.
 Evaluar la potencia en relación con la morfina ej: Morfina 1, Tramal 50.
o La morfina tiene una potencia de 1. El tramal tiene una potencia 50 veces mas que la morfina.
 Inducción, mantención, postoperatorio
 Naturales / sintéticos
o Meperidina, morfina, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, sufentanyl, tramadol, heroína
 Antagonista: Naloxona
o Responde inmediatamente en el acto de administrar.

Fármacos Bloqueadores Neuromusculares (BNM)


 Grupo de drogas de gran importancia como coadyuvantes en anestesia general
 Uso: intubación endotraqueal y relajación muscular durante cirugía.
o Si se acaba el bloqueo neuromuscular el paciente tiende a ventilar y usa la musculatura sobre todo torácica y
abdominal.
 Awarness: 1:2600 anestesias.
 Monitorización del bloqueador neuromuscular  estimulador nervio periférico, acelerómetro.
o Son dispositivos que permiten saber si el nervio esta bloqueado o no. Se usa un acelerómetro, son dos
electrodos que se pone en el nervio cubital que inerva el aductor del pulgar, manda un estimulo eléctrico, se
contrae el musculo no esta bloqueado.

Clasificación BNM
 Despolarizantes
o Único en chile es la succinilcolina (1mg/kg dosis EV)
o Es de latencia mayor, entre 40 a 45 segundos, o cuando el paciente comienza a fascicular. Toma importancia
por riesgo asociado a la “aspiración”, por ello se realiza la intubación rápida.
o Vida media es de 5 min – Máximo 10 min.
o Mecanismo de Acción:
 Unión receptor nicotínico en unión neuromuscular, que no despolariza canales de Na, y quedan
Canales Na inactivos, por lo tanto se genera una transmisión del impulso bloqueada y no hay
contracción muscular.
o Indicaciones:
 Intubación secuencia rápida, permitiendo “menos riesgo de aspirado pulmonar, menor tiempo para
IOT, prevenir hipoxia.” También considerar que del momento que se administra y es el inductor el
paciente va a quedar en apnea.
 La intubación en secuencia rápida, esto para cuidar la vía aérea, o diferentes razones. Es en secuencia
rápida porque no se desea que el contenido gástrico se aspire.
o Precauciones
 Aumento de K sérico  Puede producir arritmia. Aumenta 0,5 mEq/L.
 Fasciculaciones  Ojo porque son dolorosas.
 Efecto CV  arritmiaa
 Aumento de PIO y presión intragastrica  Puede inducir el vomito. Hay que considerar estrategia para
proteger VA en estos casos.
 No Despolarizantes
o Antagonistas acción de Ach de manera competitiva a nivel del receptor nicotínico postsinaptico
o Unión al receptor e impide la unión de este con la molécula de Ach
o Inhibición competitiva
o Son:
 Bencilsoquinolonas: Mivacurio, cisatracurio, atracurio
 Amino esteroides: Pancuronio, rocuronio, vecuronio.
 Rocuronio es la alternativa actual al paciente que no se puede usar succinilcolina. Tiene una
latencia de 90 segundos.
 Poseen una vida media de 1 hora – 40 min.

o Agentes Reversores BNM: Solo de No Despolarizantes


 Neostigmina (0,05 – 0,07 mg/kg)
o Revierten BNM competitivo causado por los no despolarizantes, los agentes usados son
anticolinesterasas, que inhiben la enzima colinesterasa plasmática, aumentando la cantidad
de Ach en unión NM
o Actúa como inhibición competitiva
o Produce una pseudo intoxicación por órganos fosforados, por lo que hace taquicardia, etc.
Entonces se debe asociar a atropina.

 Sugamadex (2-16 mg/kg)


o Revierte acción de aminoesteroides, específicamente rocuronio, efecto inmediato.
o Se une al BNM y lo quela. No actúa sobre receptores ni molécula de Ach.
o Pocos efectos secundarios.
o Caro.

Estabilidad HDN
 Vasopresores, etc.

ANESTESIA REGIONAL
 Se realiza anestesia de la parte deseada
 Puede asociarse a anestesia general o sedación
 Única o continua
 Anestésicos locales (bupivacaina, lidocaína, etc.)
 Manejo de complicaciones
 Tipos
o Neuroaxial
 Raquídea
 Peridural / caudal o espinal
 combinada
o Periférica
 Bloqueos nerviosos: Con ecografía se identifica el nervio que desean dar analgesia y se inyectan
analgésicos locales dirigidos para producir la anestesia.
 Anestesia de plexos
 Infiltraciones Cx.

Anestesia Raquídea
 Técnica anestésica regional que consiste en la inyección de
anestésico local en el espacio subaracnoideo, en el LCR.
 La cola medular llega hasta L1, y en la raza negra hasta L2.
o Siempre se trabaja un espacio mas abajo entre L3 y L4 que
es el sitio de punción
 Se atraviesa piel, celular subcutáneo, ligamento supraespinoso
(sobre las espinas), ligamento interespinoso, ligamento amarillo y al
atravesar este que esta pegado a la duramadre, donde si uno lo
pincha se separan donde esta el espacio peridural que no existe hasta
que lo pinchas. Luego se encuentra la duramadre y el LCR.

Anestesia Peridural o peridural.


 No se atraviesa la duramadre, solo el ligamento amarillo y ahí se anestesian
las raíces y es una anestesia mas segmentaria.
 Resulta de la inyección de un anestésico local en el espacio epidural y logra
por diferentes mecanismos un bloqueo de la conducción nerviosa a nivel
de la medula espinal.
 Bloquea 2 raíces arriba y abajo: a mayor volumen anestésico, mayor son
número de raíces bloqueadas.
 Ej. Trabajo de parto.
“piel  ligamento supraespinoso  Interespinoso  espacio virtual  ligamento amarillo  espacio epidural (aquí va analgesia)
“anestesia epidural”  duramadre “Anestesia raquídea”.

ANESTÉSICOS LOCALES
 Generalidades
o Amidas terciarias unida a anillo aromático (lipofilico) por una cadena alifática intermedia
o Bases débiles
o Cadena intermedia: Ester o amida

Ester Amida
Tetracaina Lidocaína dosis máxima 4mg/kg, dosis máxima con adrenalina 7mg/kg
 Viene una ampolla de 5mL, lidocaína al 2%.
 0,1 gramos en 5 mL. Son 100mg por 5 mL.
 Siempre aspirar previo a la colocación del anestésico.
Cloroprocaina Bupivicaina: Dosis máxima 2mg/kg, con adrenalina 2,5 mg/kg.
- Cardiotoxica imp, por lo que no se usa en suturas piel.
Benzocaina Mepivicaina dosis máxima de 5mg/Kg.
Forma simple de saber cuantos mg/ml viene en cada ampolla: “correa coma una vez a la derecha” ej. Lidocaina al 2%: 20 mg/ml,
osea 1 ampolla 10 mg.

Mecanismo de Acción
 Sitio de acción intracelular, actúan bloqueando la conducción nerviosa actuando principalmente en los canales de Na
dependiente de voltaje. Al bloquearlo no se despolariza la membrana y no conduce.

Utilidades
 Técnicas anestesia regional (neuroaxial)
 Anestesia regional (bloqueos plexos, nervios)
o Se usa previo al propofol porque es muy irritante, entonces se duerme la vía venosa al inyectarlo previamente
y así el propofol no genera dolor.
 Analgesia trabajo de parto
 Manejo de dolor crónico
 Tratamiento de arritmias lidocaína
 Disminuir respuesta a IOT

Lidocaína
 Si esta al 2%, siempre correr la coma una vez y la unidad va a ser mg/mL.
o Entonces al 2%, son 20 mg/mL
 Se usa asociado a adrenalina, porque aumenta la duración.
 Lidocaína v/s bupivicaina, donde la latencia de la lidocaína es mas corta y menos duración. La bupi se demora mas, pero
dura mas. Entonces a veces se mezclan para un mayor efecto anestésico.
o Bupivicaina no se usa para suturas de piel porque es cardiotoxica, por lo que se pincha una vena o arteria el
paciente puede hacer un PCR.
 Produce vasodilatación y la herida va a sangrar mas, no es normal.
 No es útil sobre la piel, solo sobre mucosa.

Intoxicación por Anestésico Locales


 Parestesia de la lengua, mareo, trastornos visuales y auditivos,
fasciculaciones, perdida de la conciencia, convulsiones, coma, paro
respiratorio, paro cardiaco.
 Antídoto son los lipidos
EVALUACION PREOPERATORIA

Valoración del Riesgo Preoperatorio


 Identificar patologías sintomáticas o asintomáticas que requieran un tratamiento pre quirúrgico o un cambio en el
manejo anestésico o quirúrgico con el fin de reducir las complicaciones perioperatorias
 Reconocimiento de patologías previas del paciente
 Patología quirúrgica actual
 Desarrollo de un plan anestésico: Disminución de dolor
y ansiedad
 Obtener consentimiento informado riesgo anestésico
quirúrgico.

Clasificación ASA
 Otra categoría, donde se agrega una U o una E. De
urgencia y emergencia.
 La urgencia antes de 24 horas y emergencia se debe
realizar el procedimiento inmediato, no puede esperar

Valoración Riesgo Preoperatorio


 El estudio de pacientes que van a ser sometidos a cirugía
no cardiaca puede señalar problemas potenciales a nivel
CV, pulmonar o metabólico
o Va dirigido a los exámenes que se deben tomar
o Se deben tomar exámenes cuando vaya a
generar un cambio en el manejo quirúrgico.
 La selección de los exámenes preoperatorios se basa en
riesgos predictivos y en la información recogida
 Mortalidad de cx no cardiaca es 0,15 a 0,3%
 6 veces aumenta la mortalidad con evaluaciones
inadecuadas.
 56% diagnósticos se hace con anamnesis
 73% aumenta con exploración física
 RxTx y ECG ayudan en un 3%, exámenes complementarios en un 6% a ver el riesgo preoperatorio
o Los exámenes no suspenden cirugía, pero ayuda a ver el escenario en el cual se operará y tener los implementos
listos según sea el caso (ej. transfundir)
 Antecedentes anestésicos relevantes
personales o familiares.

Medir Estado Cardiorrespiratorio


 Estado cardiorrespiratorio o capacidad
funcional cuantificados en MET
(equivalente metabólico de tarea):
volumen de oxigeno consumido durante
una actividad
o Se clasifica a los pacientes mas o
menos 4 MET. Es similar a la clase
funcional
o Menor 4 MET aumenta
complicaciones perioperatorias
o 1 MET: 3,5 ml/kg/min de O2.
Exploración de Vía Respiratoria
 Clasificación de Mallapanti
o Se hace en toda evaluación independiente si el plan
quirúrgico sea una anestesia raquídea, etc.
o Grado I: Paladar blando + pilares + uvula
o Grado II: Paladar blando + pilares + base de úvula
o Grado III: Solo se ve el paladar blando
o Grado IV: No se logra ver el paladar blando
 La clasificación I o II predice una intubación
fácil.
 La clasificación III y IV predice dificultad para
intubar
 Ver estado de los dientes, porque se pueden aspirar.
o Ver la placa, donde los pacientes edentados la lengua se va hacia atrás que dificulta para ventilar al paciente.
Si es prótesis removible que se la saquen y queda guardada
 Movilidad del cuello, es relevante por la hiperextensión del cuello. Si el paciente tiene rígido
el cuello genera una intubación difícil y se debe tener preparado un kit de emergencia.
 Distancia tiromentoniana:
o Va del cartílago tiroides al mentón
o Predictor de vía a aérea difícil, la distancia son 6 cm.
o Mas de 6 cm indican intubación fácil.
 Deformidades craneofaciales, cervicales.
o Se refiere a patologías congénitas o trauma.
o Ej. síndrome de down tiene occipucio prominente, cuello corto, macroglosia,
paladar hendido y es difícil de intubar.
o En lesiones cervicales como bocio, masa, antecedentes de cirugía en el cuello o
radioterapia cervical produce cambio en la anatomía del cuello y produce cambio en la VA, con mayores
complicaciones a la intubación.
 Se evalúa relación entre incisivos superiores e inferiores.
o Si son prominentes, molesta para meter el laringoscopio donde no cabe
 Protrusión de incisivos inferiores por delante de los
superiores
o Si paciente se puede poner “papiche” facilita
intubación
 Distancia entre incisivos o entre encías
 Tamaño lengua
 Visibilidad úvula
 Vello facial intenso
o No tiene relación con intubación, sino con la ventilación por mascara que no se sella
 Distensibilidad de espacio mandibular
 Longitud del cuello
o Mas grande difícil de intubar
 Movilidad cabeza y cuello.
Patologías Asociadas a Manejo de VA difícil
 Obesidad mórbida  Esta asociado mas a ventilación dificil, que VA dificil
 Acromegalia
 Infecciones de la vía aérea  Es después del
proceso de la intubación. Ej. Angina de Ludwig
o Al tener un laringoscopio y tubo
endotraqueal, cambia las presiones
porque la maquina da presión positiva.
 Artritis reumatoide
 Apnea obstructiva del sueno
 Espondilitis anquilosante
 Tumores cuello
 Trauma

Clasificación de Cormack
 Se evalúa al hacer la laringoscopia.
 Siempre buscar epiglotis y cuerdas vocales
 Grado I y II son de intubación fácil
 Grado III es ligeramente difícil
 Grado IV: No se puede intubar.

¿Cuándo pedir a un paciente mas exámenes en una


cirugía no cardiológica?
 Recomendaciones: Paciente con disnea de
origen desconocido, IC que se descompenso
 Evaluación preoperatoria no invasiva de función
del VI (Clase IIa)
o Disnea de origen reciente o
empeoramiento
o No establecido utilidad de evaluación
del VI en paciente con miocardiopatía
estable
 ECG de 12 derivaciones (Clase I)
o Pacientes con al menor 1 FR, Cx vascular
o EAC conocida, EAP, ECV sometidos a Cx
o Sin FR que será sometido a Cx vascular
(IIa)
o 1 FR sometido a Cx de Riesgo intermedio
(IIb)

Riesgo Especifico por Procedimientos


 Se definen 3 grandes categorías de riesgo especifico de cirugía.
 Actualmente 2 grupos
o Bajo riesgo: Cx plástica y oftalmológica
o Alto riesgo: Todo el resto de cirugía.

MONITORIZACIÓN EN ANESTESIA
 Origen de la palabra latín: monore, que es advertir, recordar o amonestar
 Monitor: Aparato que registra imágenes
 En anestesia medir y vigilar
o Oxigenación
o Ventilación
o Función cardiovascular
o Temperatura
o Nivel de relajación muscular
o Estado de consciencia del paciente sometido a procedimiento quirúrgico.
 Vigilancia directa y constante del anestesiólogo con criterio y juicio en relación con la cirugía, estado del paciente y el
registro de los parámetros.

Mediciones:
 Oximetría
o En todas las anestesias siempre se encontrará, independiente del tipo de cirugía a realizar.
o En todas las anestesias y durante toda la anestesia se debe medir en forma cuantitativa la oxigenación en
sangre con oxímetro de pulso
o Debe estar graduado en el sistema de alarmas en lo que respecta a frecuencia y porcentaje de saturación.
 Capnografía
o Registro grafico de eliminación del CO2 espirado en un ciclo respiratorio
o Uso en anestesia
 Detectar IOT y conexión circuito paciente
 Si esta plana, refiere de intubación en otro lugar, no en
pulmón. Ej. esófago.
 Perfusión alveolar
 Detección alteración GC, cambios de producción/eliminación de
CO2
 Si no hay GC el metabolismo baja, antes de que el
paciente este hipotenso real, si esta con CO2 espirado
menor uno asume que se hipotenso.
 Morfología de la curva.
 Normal. La curva siempre debe llegar a cero.
 Plana intubacion en esofago
 Normal pero que luego la curva muestra que se estubo
 Si esta muy picuda, habla de obstruccion de la VA.
 Si la curva no llega a cero habla de reinhalación (+ cal
esta morada)
 Electrocardiografía continua
o Recomendación de ECG 5 derivadas
o Datos acerca de:
 Frecuencia
 Ritmo
 Conducción
 Repolarización
 Asistolia
 Isquemia miocárdica a través del segmento T
o Con 3 derivadas se ve la frecuencia y ritmo, para evaluar taquiarritmia.
 Presión arterial no invasiva en todos los pacientes
o Medición cada 1, 3,5 minutos
o Uso adecuado del manguito en cuanto al tamaño del paciente
o Localización del manguito en relación a la altura del corazón
 Presión arterial Invasiva
o El análisis de la amplitud de la forma de la onda pletismográfica y su
variabilidad nos permite inferir datos en relación al estado CV y HDN
del paciente
o Evalúa: frecuencia, ritmo, contractilidad cardiaca, volumen latido.
o Se pincha la arteria braquial, donde detecta la presión de la arteria y
lo traduce en números al monitor.
 Se ocupa en paciente con cirugía grande, con cirugía que
sangra mucho.
 Temperatura
o Registro en todos los pacientes
o Detectar de forma precoz, hipo/hipertermia. Manejo activo de hipotermia terapéutica
o Hipotermia es T < 35 grados.
o Hipotermia disminuye el metabolismo, disminuyendo el consumo de O2 un 7-9% por cada grado que disminuye
la temperatura.
 Relajación neuromuscular
o Siempre que se usen BNM se debe monitorear el nivel de relajación neuromuscular
o Complicaciones intra – post operatorias por déficit o bloqueo residual.
 Estado de conciencia
o Índice biespectral o BIS mide de forma objetiva la profundidad hipnótica y percepción del medio ambiente por
el paciente, utilizando concentración de anestésicos más adecuada a las necesidades de la cirugía y
requerimientos del paciente
o Evaluar cuando se usa TIVA (anestesia total EV, cuando no se ocupan gases para anestesiar)
 Diuresis
o Se hace según contexto del paciente
o Gasto urinario: evalúa perfusión de órganos, hemolisis, mioglobinuria, destrucción ME
o El anestesiólogo debe mantener un gasto urinario entre 0,5 – 1 ml/kg/hora.

Accesos Vasculares
 Accesos venosos periféricos:
o VVP, accesos vasculares insertos en una vena superficial supra aponeurótica de preferencia en las
extremidades superiores.
o Se comienza a evaluar vía venosa desde distal a proximal
o Utilidad:
 Administración de medicamentos en cualquier momento
 Reposición de volumen y electrolitos
 Transfusión de hemoderivados.
o La velocidad con la que paso volumen depende del largo y el grosor de la vía. La VVC tiene 20 cm de largo.
Mejor utilizar VVP se puede pasar mas volumen y mas rápido, además es mas rápido pinchar VVP que una
central.
o Complicaciones
 Flebitis
 Tromboflebitis
 Hematoma
 Extravasación
o Complicaciones Sistémicas
 Embolia aérea
 Sobrecarga accidental de volumen
 Sobredosis medicamentosa por la vía.
 Accesos venosos centrales
o Catéter inducido a la circulación venosa, cuyo extremo distal lega a una vena
principal dentro del tórax (acceso directo a AD vena cava o tronco
braquiocefálico)
o Contraindicaciones
 Plaquetas < 50.000
 TTPK > 1,5 veces N
 Infección del sitio de punción
o Indicaciones
 Monitorización de PVC
 Cateterización y monitorización de AP
 Administración de fármacos vaso activos concentrados,
quimioterapia, irritantes
 Alimentación parenteral
 Aspiración de émbolos de aires
 VVP inadecuada o imposible
 Instalación endovascular de marcapasos
 Hemodiálisis transitoria
 Extracción repetida de muestras de sangre.

o Efecto adverso
 Punción arterial
 Sangrado
 Trombosis
 Neumotórax
 Sepsis
o Complicaciones de la técnica CVC
 Infección asociada a VVC
 Punción arterial
 Sangrado persistente del sitio de punción
 Compresión directa del sitio de punción vs
exploración quirúrgica.
 Neumotórax
 Frecuente en abordaje subclavio. Asintomatico
 Controla con RxTx, 6-12 horas post instalación.
 Arritmias
 Estimulación de AD o VD por guía o catéter.
 Lesión linfática
 Infrecuente (VYI o Subclavia izquierda)

Extra  ANTIDOTOS a considerar:


- Paracetamol: N acetyl cisteína,
- BZD: flumacenil
- Organo fosforados: atropina
- Opioides: Naloxona
EVALUACION DEL DOLOR

Definición de Dolor
 Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño tisular actual o potencial
 Siempre subjetivo, es una sensación de una parte del cuerpo, con componente emocional.
o Se puede medir por diversas escalas.
 Puede manifestarse en ausencia de lesión tisular
 Siempre es un estado psicológico, aun cuando tenga causa física
 Percepción de dolor: resultado de sensibilización neuronal central y periférica y balance entre función excitadora e
inhibidora del sistema nervioso.
 Estímulo nocivo inicia cambios en SNC y periférico como: inflamación, hiperexcitabilidad, cambios en función sináptica
que llevan a la amplificación y persistencia del dolor.
o En el fondo el dolor aumenta el nivel de estrés. Si se comienza el dolor agudo hay que manejarlo, porque
aumenta la posibilidad de generar dolor crónico.

Fisiologia del Dolor


Neuronas A, vienen de la periferia llegan al asta posteiror de la
medula espinal, hacen sinapsis con la que se decusa (segunda
neurona) y la tercera asciende hasta el talamo.

Clasificación Dolor
 Duración
 Patogenia
 Localización
 Curso
 Intensidad
 Factores pronósticos
 Según farmacología

Duración
 Agudo:
o Limitado al tiempo. Respuesta fisiológica de corta duración relacionada con un estímulo adverso.
o Escaso componente psicológico.
 Crónico:
o Duración o intensidad que afecta la función o bienestar del paciente  Tiene que ver con la experiencia
emocional del dolor. Esto se puede ver en pacientes terminales, donde tiene influencia el componente
psicológico del dolor.
o La presencia de dolor crónico no se correlaciona a menudo con una enfermedad tisular documentada
o Tipos:
 Crónico Maligno (relacionado con Cáncer y su tratamiento)
 No maligno (neuropático, SRDC, musculoesquelético, inflamatorio)
o Concepto Biopsicosocial en dolor crónico
 Ambos tipos de dolor crónico tienen en común:
 Factor biológico (puede haber un daño tisular)
 cognitivos (recuerdos, expectativas)
 Emocionales (ansiedad y depresión)
 Ambientales (condicionamiento, reforzamiento)
 Debe adoptarse un concepto global de dolor y no tratar sólo uno.
 Concepto descrito desde 1959, implementado desde hace poco en relación a dolor crónico

Localización
 Somático:
o Dolor localizado, punzante, irradiación
sigue trayecto nervioso.
 Visceral:
o Mal localizado, continuo y profundo.
o Se acompaña de síntomas
neurovegetativos (apendicitis aguda, IAM)

Curso
 Continuo:
o Persiste durante el día, no desaparece
 Irruptivo:
o Exacerbación transitoria de dolor en pacientes con dolor controlado estable
o Característicos de los pacientes con cáncer. Es un dolor en un comienzo suave bien localizado y luego comienza
a ser EVA 10/10 y muy intenso.

Intensidad
 Leve: realiza actividades normales
 Moderado: interfiere en actividad habitual
 Severo: interfiere con el descanso

Factores Pronostico de Control del Dolor


 Dolor difícil: no responde a la estrategia analgésica habitual (escala analgésica de OMS)

Según Farmacología
 G1: responde bien a opiáceos: dolor visceral y somático.
 G2: parcialmente sensible a opiáceos: dolor óseo, dolor por compresión de nervios periféricos.
 G3: escasa sensibilidad a opioides: dolor por espasmo musculatura estriada, infiltración de nervios periféricos

Evaluación Clínica
Medición Clínica del Dolor  Forma de Objetivar el Dolor
 Dificultad en medición dado por naturaleza subjetiva y carácter multidimensional.
 Gran variabilidad individual
 Métodos más utilizados:
o Informes subjetivos de dolor
o Medición y observación de conducta dolorosa
o Correlación fisiológica: FC, frecuencia
ventilatoria, PA.

Informe Subjetivo del Dolor


 Unidimensionales (intensidad)
 Escala descriptiva simple:
o Paciente debe responder y ubicarse en categorías
establecidas, fácil de usar y comprende
 Escala verbal simple
o dolor ausente, moderado, intenso, tolerable
o Interrogar al paciente acerca de su dolor ( 0 no dolor 10 máximo dolor)
 Escala Visual análoga (EVA):
o Línea recta de 10 cm de longitud.
o El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción
individual

 Escala de expresión facial: Niños > 4 años.


o Serie de caras con diferentes expresiones que van
desde alegría hasta el llanto, cada cara se le asigna
un numero de 0 a 5. 0 = no dolor 5= máximo dolor

Nueva Información de Medicación no Opioide


 Paracetamol es eficaz como antipirético y analgésico, escaso
efecto antiinflamatorio. (Ej. Artritis no la trata por su poco
efecto antiinflamatorio)
 Sinatra y cols demostraron la eficacia de 1 gr de paracetamol
en alivio del dolor moderado a severo post cx ortopédica.

Factores de riesgo para dolor crónico


 Dolor pre quirúrgico  30 minutos antes de la cirugía dar una dosis de antiinflamatorio.
 Edad
 Repetidas cirugías  Son mas sensibles. Y cierto tipo de cirugía, como la hernia inguinal que tienen probabilidad de
hacer dolor cronico porque se secciona el nervio (que no se ven).
 Radioterapia
 Vulnerabilidad fisiológica
 Uso simultáneo de citostáticos neurotóxicos
 Factores genéticos
Entonces se diferencian 2 tipos de dolor, el preoperatorio (que uno le causara el dolor) y el dolor agudo por alguna causa X (ej.
martillazo en la mano)

Analgesia Preventiva
 Previene sensibilización central
 Ésta puede ocurrir durante la cirugía y en post operatorio, asociados a un proceso inflamatorio
 Prevención del dolor puede ser:
o Primaria: antes del inicio del dolor (antes de la cirugía)
o Secundaria: intervenciones que minimizan el impacto del dolor y sensibilización central post operatorio
mientras el paciente está en fase aguda o subaguda.
 Opioides sirven para ambos tipos de prevención

Escala Analgésica OMS


 Tratamiento de dolor se basa en uso de analgésicos y coanalgésicos según escala OMS.
 Se obtiene control de dolor del 80%

Normas de Uso Escala Analgesica


 Cuantificar la intensidad de dolor  Para ver la tendencia y la respuesta a la analgesia.
 Subida de escalón depende del fallo al escalón anterior.
 Si hay fallo en un escalón el intercambio de fármacos del mismo escalón puede no mejorar la analgesia.
o Es decir, no cambiarse a analgésicos de la misma familia.
 Segundo escalón no eficaz, no demorar en subir al 3.

El dolor leve no amerita el uso de opioides. Se puede


utilizar mas de un medicamento, pero no opioides. Se
puede usar AINEs +/o Paracetamol +/o Metamizol (son de
distintas familias). Estos medicamentos tienen efecto
techo, donde mientras mas aumento la dosis no va a quitar
mas el dolor con mas dosis, pero si aumentan los efectos
secundarios. En AINES una NTA, síndrome ulceroso,
aumenta tiempos de coagulación.
El Metamizol tiene menos efecto antiinflamatorio que el
paracetamol.
En el dolor moderado usar opioides débiles (tramal), los
cuales no tienen efecto techo. Mientras mas
concentración, mas se bloquearán receptores Mu y mas
potente será la analgesia, aumentan las RAM pero el
paciente hace taquifilaxia por lo que tiene tolerancia.
Si no funciona el tramal, dolor severo y dar morfina,
alfafentanyl, fentanyl, etc.
En todos los escalones se puede usar coadyuvantes. Ej. pregabalina (actúa a nivel GABA), benzodiacepinas (midazolam). Y
también se van sumando los medicamentos en todos los escalones.

No opioide – Primer Escalón – Dolor Leve


 Limitados en el alivio de dolor.
 Al aumentar dosis no se produce mayor analgesia  Efecto techo
 No mejora su eficacia al administrar varios de este tipo a la vez
o Aines y derivados: AAS, ibuprofeno, diclofenaco, etc
o Otros: Paracetamol, dipirona, etc

Opioides Débiles – Segundo Nivel – Dolor moderado


 Incorpora opioides débiles y se mantienen los Aines del primer escalón.
 Opioides débiles: Tramadol, codeína, hidrocodona, dihidrocodeina, oxicodona, buprenorfina  Estos se quitan si se
sube de escalon a dolor grave.
Opioides Fuertes – Tercer Escalón – Dolor Grave
 Sustituyen opioides débiles por fuertes como analgésicos y se mantiene con Aines.
 Vía endovenosa, oral, transdérmica, subcutánea.
 El cambio o rotación de un medicamento debe hacerse si se produce fallo en control del dolor, tolerancia o dolor
refractario
 Opioides fuertes: Morfina, hidromorfina, metadona, fentanilo, oxicodona, remifentanilo, etc.

MANEJO AVANZADO DE VIA AEREA

Materiales: Oxigeno es fundamental, guantes, pinza magil,


canula mayo (se pone para que no se caiga la lengua, cuando
se pierde reflejo de protección de la VA con minimo
compromiso del sensorio, esto lo resuelve), es dificil intubar
con collar cervical, laringoscopio (saber armar, hoja util), tubo
endotraqueal (repasar el tubo según el tipo de paciente),
mascara, fonendoscopio (para auscultar si se escucha MP y
ver una intubación correcta), mascara laríngea (dispositivo de
manejo de VA en urgencia), ambu, aspiración (por posible
generación de neumonitis aspirativa)

Intubación Endotraqueal
 Garantiza su aislamiento definitivo, evitando la broncoaspiración.
 Vía alternativa para la administración de fármacos.
o Se puede administrar adrenalina, considerar que las dosis son 2 a 3 veces mas.
 Facilita la aspiración de tracto respiratorio inferior.

Material
 Debe estar:
o Completo: Maquina funcionando, aspiracion funcionando, drogas cargadas, elementos de VA.
o Revisado
o Ordenado.
 El mal estado del material es la causa más frecuente de fracaso en IET en personal poco experto

¿Cómo se intuba?
Se pone un cojín bajo la cabeza, siempre esta debe estar levantada 10 cm en
posición de olfateo y alineada la apófisis mastoides con la escotadura esternal.
Tomar el laringoscopio con la mano izquierda. Usar hoja numero 3 curva.
Cuando ingresa el laringoscopio entrar con la hoja de lado, se debe agarrar toda
la lengua completamente. La punta del laringoscopio debe llegar a la unión de
la lengua con la epiglotis, la vallecula.
Luego se debe visualizar las cuerdas vocales e ingresar el tubo (se pone el 7 en
mujeres y 8 en hombres), que solo se pone si se ven las cuerdas vocales.
El tubo se mete hasta que el CAF pase las cuerdas y se infla el CAF y se fija el
tubo.
¿Cómo saber si estoy en VA? En la espiración se empaña el tubo, capnografia,
auscultación de MP, expansión torácica, ver pasar el tubo por las cuerdas
vocales.
Maniobras
 Posición!!!
 Conductor  Alambre metalico que le da forma el tubo y con el calor se pierde la forma.
 Pinzas de Magill  Control desde afuera para poder llevar el tubo hacia la VA.
 Sellick v/s BURP
o Maniobras que se utilizan, cuando el paciente viene sin ayuno e igual hay que meter un tubo en la traquea.
Donde se palpa la via aerea por fuera y se empuja la traquea sobre el esofago para que no refluya.
o El BURP es para mejorar la visibilidad de la VA, backwards, upward, right, position, se tira para atrás, arriba y a
la derecha.

Mascara Laríngea
El orificio hacia anterior, se abre la boca y se ingresa. Cuidado con
soltar un diente.
Se instala inflado, la mascara laríngea es por distintos pesos. La 3
le queda a todas las mujeres.

Ojo:
Indicaciones, contraindicaciones de CVC
Clasificación ASA  Aplicación
Dosis lidocaína
Reversores drogas, las drogas.
A lo mas dosis de succi, rocuronio (0,3mg)
Anestesia regional  Anestesicos locales, sitio de puncion, planos que se atraviesas, diferencias espinal, epidural.
Sacar porcentaje de cuantos mg vienen en una

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