Historia Natural y Clínica de La Infección Por VIH - UpToDate

1/7/2020 La historia natural y las características clínicas de la infección por VIH en adultos y adolescentes - UpToDate
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La historia natural y las características clínicas de la infección por VIH en

adultos y adolescentes.
Autores: Paul E Sax, MD, Brian R Wood, MD
Editor de sección: Martin S Hirsch, MD
Subdirector: Jennifer Mitty, MD, MPH
Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por pares está completo.
Revisión de literatura actualizada hasta: mayo de 2020. | Última actualización de este tema: 21 de noviembre de 2019.
INTRODUCCIÓN
Desde la descripción original en 1981 de un grupo inusual de casos de neumonía por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi
en hombres previamente sanos que tienen sexo con hombres, se han logrado avances sustanciales en nuestra comprensión del
síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La evidencia de que un retrovirus estaba asociado con el SIDA en 1984 y el
desarrollo de una prueba serológica de diagnóstico para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1985 han servido de
base para desarrollar mejoras en el diagnóstico.
Además, la terapia se alteró drásticamente con la introducción de medicamentos antirretrovirales en 1987 y se revolucionó con
la terapia antirretroviral combinada (TAR) en 1996. A pesar de la ausencia de una cura, la historia natural de la enfermedad
cambió radicalmente, y ahora, las personas con VIH infección sin otras comorbilidades significativas que son tratadas antes de
una inmunosupresión significativa puede esperar una esperanza de vida cercana a la de la población general [ 1 ].
Este tema revisa la definición del caso, las etapas y la historia natural de la infección por VIH sin ART, la recuperación
inmunológica y la esperanza de vida con ART, y los esfuerzos experimentales para interrumpir la historia natural del VIH para
lograr una remisión sostenida de ART. En otras partes se presentan discusiones más detalladas sobre cuándo iniciar el TAR, la
selección del régimen y la prevención de infecciones oportunistas. (Consulte "Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en
personas con VIH" y "Selección de regímenes antirretrovirales para pacientes infectados por el VIH sin tratamiento previo" y
"Descripción general de la prevención de infecciones oportunistas en pacientes infectados por el VIH" .)
PANORAMA GENERAL DE LAS ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR VIH
La infección por VIH se puede dividir en las siguientes etapas:
● Transmisión viral (ver 'Transmisión viral' a continuación)
● Infección aguda por VIH (también llamada infección primaria por VIH o síndrome de seroconversión aguda, entre otros
términos) (consulte 'Infección aguda y temprana por VIH' a continuación)
● Infección crónica por VIH, que se puede subdividir en las siguientes etapas:
• Infección crónica, sin SIDA (ver 'Infección crónica por VIH, sin SIDA' a continuación)
• SIDA, caracterizado por un recuento de células CD4 <200 células / microL o la presencia de cualquier condición
definitoria de SIDA ( tabla 1 ) (ver 'SIDA e infección avanzada por VIH' a continuación)
• Infección avanzada por VIH, caracterizada por un recuento de células CD4 <50 células / microL (ver 'SIDA e infección
avanzada por VIH' a continuación)
https://www-uptodate-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/contents/the-natural-history-and-clinical-features-of-hiv-infection-in-adults-and-adolescen… 1/25
La Organización Mundial de la Salud ( tabla 2 y tabla 3 ) [ 2 ] y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
los Estados Unidos (CDC) establecieron definiciones de casos para estandarizar la descripción de la infección por VIH en
función del recuento de CD4 y el estadio clínico de la enfermedad . ( tabla 1 y tabla 4 y tabla 5 ) [ 3 ]. Las pautas de los CDC
caracterizan el estado de la enfermedad del VIH en un momento particular. Estas definiciones de casos se desarrollaron como
definiciones de casos de vigilancia y no pretenden servir de base para las decisiones clínicas en pacientes individuales.
TRANSMISIÓN VIRAL
La infección por VIH generalmente se adquiere a través de las relaciones sexuales, la exposición a sangre infectada o la
transmisión perinatal. Los factores de riesgo para la transmisión del VIH incluyen alta carga viral, ciertos comportamientos
sexuales, presencia de infecciones ulcerativas de transmisión sexual, falta de circuncisión, así como ciertos otros factores del
huésped y genéticos [ 4 - 6 ]. Las discusiones detalladas de los modos y factores de riesgo para las transmisiones del VIH se
presentan en revisiones de temas separadas. (Ver "Epidemiología global de la infección por VIH", sección sobre "Modos de
transmisión que impulsan la epidemia" e "Infección por VIH: factores de riesgo y estrategias de prevención", sección sobre
"Factores de riesgo de infección" .)
Infección aguda y temprana por el VIH
Se han utilizado diferentes términos, incluida la infección por VIH aguda, reciente, primaria y temprana, para referirse a
intervalos variables después de la infección inicial con el virus. En este tema, usamos el término "infección aguda por VIH" para
referirnos a los síntomas y signos que ocurren con frecuencia justo después de la transmisión del VIH. Utilizamos el término
"infección temprana por VIH" para referirnos al período aproximado de seis meses después de la adquisición del VIH.
Las siguientes secciones discuten brevemente las etapas y el impacto de la infección aguda y temprana en la historia natural de
la infección por VIH. La epidemiología, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la infección aguda y
temprana por VIH se analizan en detalle en otra parte. (Ver "Infección aguda y temprana por VIH: patogénesis y epidemiología"
y "Infección aguda y temprana por VIH: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y "Infección aguda y temprana por VIH:
tratamiento" .)
Etapas de infección temprana : la dinámica viral e inmunológica después de la transmisión del VIH puede caracterizarse
mediante la clasificación de Fiebig, que consta de seis etapas ( tabla 6 ) [ 7 ]. La estadificación de Fiebig se usa típicamente
para fines de investigación. La detección de la infección temprana por VIH se ve facilitada por las pruebas de VIH que detectan
el antígeno p24 del VIH antes de la seroconversión (es decir, antes de la etapa 3 de Fiebig) [ 8,9 ]. Además, las pruebas
confirmatorias que usan un segundo inmunoensayo en lugar de Western blot también mejoran la probabilidad de diagnosticar el
VIH en las primeras etapas. (Consulte "Pruebas de detección y diagnóstico de infección por VIH", sección sobre 'Algoritmo de
prueba' ).
Una ventaja de reconocer la infección por VIH temprana y aguda es que permite el inicio temprano de la terapia antirretroviral
(TAR), que tiene varios beneficios conocidos y potenciales, incluida la reducción del riesgo de transmisión a otros. (Ver
"Infección aguda y temprana por VIH: tratamiento", sección "Fundamentos para el inicio de TARV en infección temprana" ).
Presentación clínica : la infección aguda sintomática por VIH se caracteriza por fiebre, linfadenopatía, dolor de garganta,
erupción cutánea, mialgia / artralgia, diarrea y dolor de cabeza (a menudo descrito como una enfermedad similar a la
mononucleosis). Sin embargo, hasta el 60 por ciento de las personas con infección temprana por VIH serán asintomáticas. En la
infección temprana por VIH, que es un período de replicación viral rápida e infección de células CD4, el nivel de ARN viral en
plasma es típicamente muy alto; Los niveles de ARN del VIH superiores a 1 millón de copias / ml son comunes. El recuento de
células CD4 puede caer transitoriamente. Las características clínicas de la infección aguda y temprana por VIH se analizan en
detalle en otra parte. (Consulte "Infección aguda y temprana por VIH: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre
"Características clínicas" .)
La presencia de una enfermedad sintomática prolongada (> 14 días) durante la infección temprana parece correlacionarse con
una progresión más rápida al SIDA [ 10,11 ]. En un estudio, por ejemplo, el riesgo de progresión a un diagnóstico que define el
SIDA dentro de los tres años posteriores a la seroconversión fue sustancialmente mayor en aquellos con síntomas agudos que
duraron más de 14 días que en aquellos que eran asintomáticos o tenían solo síntomas leves (78 versus 10 por ciento) [ 10 ].
(Consulte "Infección aguda y temprana por VIH: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección sobre "Signos y síntomas" .)
Seroconversión : la seroconversión se refiere al desarrollo de anticuerpos detectables contra los antígenos del VIH. El
momento de la seroconversión después de la infección por VIH depende de la sensibilidad de la prueba serológica ( tabla 7 ).
Como las pruebas serológicas se han vuelto más sensibles, la mayoría de las personas con VIH han documentado la
seroconversión durante la infección temprana (es decir, dentro de las primeras semanas después de la infección).
Establecimiento del punto de ajuste viral : aproximadamente seis meses después de la infección, la viremia plasmática ha
alcanzado un nivel de estado estable (punto de ajuste viral); Las células CD8 citotóxicas desempeñan un papel crítico en el
logro de ese equilibrio y evitan una mayor disminución en el compartimento de las células CD4 [ 12,13 ]. En un estudio
prospectivo de 33 individuos con infección temprana por VIH-1, aquellos con frecuencias más altas de células CD8 con
memoria específica de la envoltura del VIH tenían niveles medios de ARN del VIH en plasma más bajos y una menor
probabilidad de progresión al recuento de células CD4 <300 células / microL a los 18 meses (20 versus 56 por ciento en
pacientes con respuestas de células CD8 de menor frecuencia) [ 13 ].
El nivel de punto de ajuste viral está estrechamente asociado con la tasa de progresión de la enfermedad en ausencia de ART;
Este nivel es muy variable [ 14-16 ]. Como ejemplo, en un estudio prospectivo de 218 trabajadoras sexuales en Kenia, una
viremia de punto de ajuste más alta, además de un recuento temprano más bajo de células CD4 y una infección aguda
sintomática por VIH, predijeron una progresión más rápida a la muerte después de un período de seguimiento medio de más de
cuatro años [ 15 ].
Una pequeña proporción de personas que contraen el VIH demuestran un control virológico transitorio temprano en la infección
sin TAR. En un análisis de 2176 pacientes con adquisición documentada de infección por VIH, 145 pacientes (7 por ciento)
controlaron la viremia espontáneamente [ 17 ]. Las mujeres, y aquellas sin síntomas en la seroconversión, eran más propensas
a lograr ARN del VIH en plasma indetectable. La mayoría de estos individuos no mantienen de forma duradera el control del VIH
y se vuelven vírmicos, y eventualmente experimentan progresión de la enfermedad. (Ver 'controladores de VIH' a continuación).
INFECCIÓN CRÓNICA POR VIH, SIN SIDA
Después de la infección temprana, la seroconversión y el establecimiento del punto de ajuste viral, hay un período de infección
crónica por VIH que se caracteriza por una estabilidad relativa del nivel viral y una disminución progresiva en el recuento de
células CD4. En ausencia de terapia antirretroviral (TAR), el tiempo promedio desde la adquisición del VIH hasta un recuento de
células CD4 <200 células / microL es de aproximadamente 8 a 10 años.
Esta sección revisará la historia natural de la infección crónica por VIH en aquellos que no reciben TAR. El impacto del
tratamiento sobre la infección por VIH se analiza a continuación. (Ver 'Impacto del tratamiento' a continuación).
Manifestaciones clínicas : la mayoría de las personas con VIH tienen pocos o ningún síntoma antes de desarrollar
inmunosupresión grave (cuando el CD4 disminuye a <200 células / microL). Sin embargo, algunos pacientes experimentan
síntomas y signos generalizados / inespecíficos, como fatiga, sudoración o pérdida de peso. Además, las personas con VIH en
esta etapa de la enfermedad pueden tener linfadenopatía generalizada en el examen físico. Esto se conoce como
"linfadenopatía generalizada persistente" cuando los ganglios linfáticos agrandados involucran al menos dos sitios no contiguos
distintos de los ganglios inguinales durante más de tres a seis meses sin una explicación alternativa [ 18] Los ganglios linfáticos
en estos pacientes son generalmente simétricos, moderadamente agrandados, móviles, indoloros, gomosos y ubicados en las
cadenas cervical, submandibular, occipital y axilar [ 19 ]. En pacientes con infección por VIH conocida, la evaluación adicional
de la etiología de la linfadenopatía simétrica generalmente no está garantizada en aquellos sin inmunosupresión grave u otros
síntomas clínicos.
Ciertos síndromes clínicos también se observan con mayor frecuencia y gravedad en pacientes con VIH durante esta etapa de
infección, particularmente a medida que disminuye el recuento de CD4 ( tabla 8 ). Aunque estas complicaciones empeoran con
la inmunosupresión severa, pueden ocurrir con recuentos de células CD4> 200 células / microL.
● Muchos de estos signos y síntomas involucran la piel o las membranas mucosas. Como ejemplos:
• Los pacientes pueden desarrollar candidiasis orofaríngea o vulvovaginal recurrente o persistente ( imagen 1 ) y
leucoplasia vellosa oral ( imagen 2 ). Además, la dermatitis seborreica ( imagen 3 ) es un hallazgo temprano común de
infección por VIH.
• La foliculitis bacteriana, particularmente debido a Staphylococcus aureus , también es común. La aparición de S.

aureus resistente a la meticilina (MRSA) adquirido en la comunidad ha afectado desproporcionadamente a las
personas con VIH, que parecen tener una mayor carga de colonización con MRSA en comparación con las personas
sin VIH [ 20,21 ].
• Las manifestaciones del virus del herpes simple, el virus de la varicela zóster y el virus del virus del papiloma humano
a menudo son más graves (por ejemplo, con recurrencias o progresión más rápida) en el contexto de la infección por
VIH.
En un estudio de más de 7500 individuos con VIH de varios sitios urbanos en los Estados Unidos realizado antes del uso
de rutina de la combinación ART, entre aquellos con un recuento de células CD4 de 200 a 499 células / microL, se informó
candidiasis bucal en el 21.3 por ciento, oral pilosa leucoplasia en el 9.2 por ciento, herpes zoster en el 6.7 por ciento,
neuropatía periférica en el 3.7 por ciento y púrpura trombocitopénica idiopática en el 2.6 por ciento [ 22 ]. Incluso entre
aquellos con un recuento de CD4> 500 células / microL, la candidiasis se informó en un 11 por ciento. La vulvovaginitis por
cándida recurrente o persistente y la displasia cervical se informaron con frecuencias similares entre las mujeres que tenían
recuentos de CD4 <200 células / microL o entre 200 y 499 células / microL. La presencia de algunas de estas infecciones
(p. Ej., Candidiasis) clasifica a un individuo con SIDA ( tabla 1 ytabla 3 ). (Ver 'SIDA e infección avanzada por VIH' a
continuación).
● Otros tipos de infecciones también ocurren con mayor frecuencia en el contexto de la infección por VIH, incluso en
ausencia de inmunosupresión avanzada, incluida la infección por Streptococcus pneumoniae . Las infecciones de
transmisión sexual, como la sífilis y las infecciones por el virus de la hepatitis B y C, también son comunes debido a las vías
de transmisión compartidas, y pueden tener resultados más graves en personas con VIH que no reciben TAR. (Ver "Sífilis
en el paciente infectado con VIH" y "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de hepatitis B en pacientes que
viven con VIH" y "Epidemiología, historia natural y diagnóstico de hepatitis C en pacientes con VIH" .)
Las enfermedades definitorias de SIDA ( tabla 1 y tabla 3 ) pueden ocurrir ocasionalmente con recuentos de CD4> 200 células /
microL. Su presencia, por definición, clasificaría a un individuo con SIDA. (Ver 'SIDA e infección avanzada por VIH' a
continuación).
Condiciones comórbidas debido a la activación inmune : algunos pacientes con infección crónica por VIH desarrollan
evidencia de comorbilidades (p. Ej., Enfermedades cardiovasculares, osteoporosis, disfunción cognitiva y ciertas neoplasias
malignas) a edades más tempranas en comparación con las personas sin VIH. Se cree que esto está relacionado con la
inflamación crónica, la activación inmune o la inmunosenescencia [ 23,24 ]. Aunque el TAR atenúa este "envejecimiento
prematuro", no lo elimina por completo. Discusiones más detalladas de condiciones comórbidas relacionadas con la activación
inmune se discuten en otra parte. (Consulte "Infección por VIH en adultos mayores", sección "Activación inmunitaria" y
"Resumen de la enfermedad renal en pacientes con VIH" y"Enfermedades cardíacas y vasculares en pacientes con VIH" y
"Infección por VIH y neoplasia maligna: epidemiología y patogénesis" y "Trastornos neurocognitivos asociados con el VIH:
epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico" .
Dinámica viral y latencia : los estudios virológicos en pacientes con infección por el VIH asintomática que no reciben
tratamiento antirretroviral muestran altas tasas de replicación y destrucción del VIH por día en un promedio de 10 9 células CD4
[ 25,26 ]. Sin embargo, la muerte celular y el reemplazo están casi en equilibrio durante esta fase de la infección; por lo tanto, la
disminución en el recuento de células CD4 es típicamente lenta y se logra un estado relativamente estable de carga viral a
pesar de las tasas de renovación notablemente altas de las células VIH y CD4. Como ejemplo, los niveles de ARN del VIH
suelen ser estables en el tiempo, con solo cambios raros que exceden 1 log [ 27 ].
La vida media del VIH en suero es de aproximadamente 1,2 días, aproximadamente 24 horas intracelularmente y
aproximadamente seis horas como virus extracelular. Alrededor del 30 por ciento de la carga viral total del cuerpo se entrega
diariamente. Además, del 6 al 7 por ciento de las células CD4 se vuelcan cada día, y el suministro completo de células CD4 se
da vuelta cada 15 días. La implicación de estas observaciones es que "el SIDA es principalmente una consecuencia de la
replicación continua y de alto nivel del VIH, lo que lleva a la muerte mediada por el virus y la inmunidad de los linfocitos CD4" [
26 ].
El tejido linfoide sirve como el principal reservorio del VIH. Los estudios de los ganglios linfáticos en esta etapa revelan altas
concentraciones de VIH extracelular en los procesos de células dendríticas foliculares dentro de los centros germinales y el VIH
intracelular predominantemente en su forma latente [ 28 ]. La carga viral en las células mononucleares de sangre periférica es
relativamente baja durante este período. La arquitectura de los ganglios linfáticos se altera y se libera más VIH periféricamente
en el torrente sanguíneo a medida que la enfermedad progresa.
La comprensión del reservorio latente viral tiene implicaciones para la investigación y las intervenciones de cura del VIH, como
se discute más adelante. (Ver 'Implicaciones para la investigación y las intervenciones de cura' a continuación).
Disminución del recuento de células CD4 : en ausencia de TAR, la mayoría de los pacientes experimenta una disminución
progresiva en el recuento de células T CD4, aunque hay una variación considerable en la tasa de disminución. En general, la
tasa de disminución de células CD4 se correlaciona con la carga viral. (Ver 'Establecimiento del punto de ajuste viral' más
arriba).
En un estudio, el recuento de células CD4 disminuyó en promedio un 4 por ciento por año por copias de registro / ml de ARN
del VIH [ 29 ]. Otros factores, como el subtipo de VIH o el trasfondo genético del huésped, también se asocian con el ritmo de
disminución del recuento de células CD4 [ 30,31 ].
Los estudios poblacionales de la historia natural de la infección por VIH en hombres que tienen sexo con hombres han sugerido
que el recuento medio de células CD4 es de aproximadamente 1000 células / microL antes de la seroconversión y disminuye a
780 células / microL a los seis meses después de la seroconversión y a 670 células / microL al año [ 32 ]. En un gran estudio
prospectivo de pacientes con fechas bien estimadas de infección por VIH (la Acción concertada sobre la seroconversión al sida
y la muerte en Europa, o la cohorte CASCADE), el tiempo medio estimado desde la infección hasta el recuento de células CD4
disminuyó a <500 células / microL fue de 1,19 años [ 33 ]. Algunos pacientes tienen un recuento de células CD4
sustancialmente más bajo al año [ 34,35 ].
La rápida disminución de las células CD4 periféricas en las primeras etapas de la infección por VIH puede reflejar la destrucción
de las células CD4 o un desplazamiento de las células CD4 de la sangre periférica al tejido linfático. Después de un año, la tasa
de disminución de las células CD4 se ralentiza, promediando una disminución de aproximadamente 50 células / microL por año,
con un rango de disminución de 30 a 90 células / microL por año [ 16,32,36-39 ]. En consecuencia, hay un amplio rango de
tiempo para la progresión a un recuento de células CD4 <200 células / microL.
Al igual que con el agotamiento de las células CD4, la inmunidad humoral disminuye con el tiempo. Las células B exhiben una
mayor expresión de marcadores de activación y proliferación [ 40 ]. Además, en la infección avanzada por VIH, las células B
experimentan una diferenciación terminal, lo que aumenta la secreción de inmunoglobulina [ 41 ], aunque muchos de estos
anticuerpos son inespecíficos. Este aumento en el nivel de inmunoglobulina puede reflejarse en la química sanguínea de rutina
como una fracción aumentada de la proteína total y puede ser una pista para una infección por VIH no diagnosticada en una
persona que no haya sido analizada previamente.
SIDA e infección avanzada por el VIH
Definición : el SIDA es el resultado de la infección crónica por VIH y el consiguiente agotamiento de las células CD4. Se
define como un recuento de células CD4 <200 células / microL o la presencia de cualquier condición definitoria de SIDA ( tabla
1 ) independientemente del recuento de células CD4. (Ver 'Coinfecciones' a continuación).
El término infección avanzada por VIH a menudo se usa para referirse a la infección cuando el recuento de células CD4 es <50
células / microL.
Cuando los pacientes logran la reconstitución inmune (p. Ej., Aumento en el recuento de células CD4 a> 200 células / microL)
con terapia antirretroviral (ART) y no tienen afecciones definitorias de SIDA, ya no se considera que tienen SIDA.
Condiciones que definen el SIDA - condiciones que definen el SIDA son enfermedades oportunistas que ocurren con más
frecuencia o más severamente debido a la inmunosupresión. Estos incluyen principalmente infecciones oportunistas, pero
también ciertas neoplasias malignas, así como afecciones sin una etiología alternativa clara que se cree que están relacionadas
con la infección por VIH no controlada, como el desgaste o la encefalopatía. Las condiciones que definen el SIDA enumeradas
por los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos ( tabla 1 ) y los criterios de la Organización
Mundial de la Salud ( tabla 3 ) varían ligeramente.
Antes de la introducción y el uso generalizado de la terapia antirretroviral combinada, las enfermedades asociadas al SIDA eran
la causa principal de morbilidad y mortalidad asociadas con la infección por VIH. En un estudio de individuos con VIH visto en
sitios seleccionados en los Estados Unidos, se diagnosticaron enfermedades oportunistas definitorias de SIDA en 10,658
hombres y 2324 mujeres entre 1992 y 1997 [ 42 ]. La neumonía por Pneumocystis jirovecii fue la enfermedad oportunista inicial
más común, que se presentó en el 35.9 por ciento, seguida de la candidiasis esofágica, el sarcoma de Kaposi, el síndrome de
desgaste y la infección diseminada por Mycobacterium avium (12.4, 11.6, 7.8 y 6.4 por ciento, respectivamente).
Estas enfermedades oportunistas generalmente ocurren cuando el recuento de células CD4 ha disminuido a <200 células /
microL, aunque pueden ocurrir con recuentos de células CD4 más altos [ 43 ]. En un análisis de datos de una cohorte bien
descrita de hombres infectados por el VIH que tienen relaciones sexuales con hombres en los Estados Unidos, el recuento
medio de CD4 en el momento de una complicación definitoria del SIDA fue de 67 células / microL, con aproximadamente el 10
por ciento de pacientes que desarrollan un diagnóstico que define el SIDA con un recuento de CD4 ≥200 células / microL [ 44 ].
Ciertas infecciones oportunistas, como M. avium diseminadoLa infección, la enfermedad por citomegalovirus y la meningitis
criptocócica ocurren predominantemente con un recuento de células CD4 <50 células / microL. En ausencia de ART, la mediana
del tiempo hasta una condición que define el SIDA una vez que el recuento de células CD4 es inferior a 200 células / microL se
estima en 12 a 18 meses [ 45 ].
Consulte las revisiones de temas dedicados para obtener más detalles sobre la presentación clínica, el diagnóstico y el manejo
de estas afecciones oportunistas en personas con VIH. (Ver "Presentación clínica y diagnóstico de infección pulmonar por
Pneumocystis en pacientes infectados por VIH" y "Patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico de retinitis por
citomegalovirus relacionada con el SIDA" y "Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de meningoencefalitis por
Cryptococcus neoformans en personas infectadas por VIH pacientes " y " infecciones por el complejo Mycobacterium avium
(MAC) en personas con VIH " .)
Hallazgos adicionales : más allá de las enfermedades oportunistas clásicas clasificadas como afecciones definitorias de
SIDA ( tabla 1 y tabla 3 ), una miríada de otros hallazgos son comunes en el contexto de inmunosupresión severa por infección
por VIH.
● Algunos hallazgos, como la candidiasis mucocutánea, la leucoplasia vellosa oral, la dermatitis seborreica y las infecciones
herpéticas, pueden desarrollarse con mayores recuentos de CD4, pero ocurren con mayor frecuencia y gravedad cuando el
recuento de CD4 es <200 células / microL. (Ver 'Manifestaciones clínicas' más arriba).
● Otros hallazgos dermatológicos comunes en el SIDA incluyen foliculitis eosinofílica, xerosis y prurigo nodular. El molusco
contagioso, la angiomatosis bacilar, la exacerbación de la psoriasis y las infecciones por sarna también son más frecuentes
con la inmunosupresión avanzada y pueden tener presentaciones severas y atípicas. Estos se analizan en detalle en otra
parte (ver "Foliculitis eosinofílica asociada al VIH" y "Prurigo nodularis" y "Molusco contagioso" y "Epidemiología y
manifestaciones clínicas de las infecciones por Bartonella en personas con VIH" ). Estas afecciones de la piel también
ocurren comúnmente o se exacerban dentro de los seis meses más o menos después de iniciar el TAR.
● Las aberraciones hematológicas también son comunes en el contexto del SIDA. La anemia, la leucopenia, la linfopenia y / o
la trombocitopenia se encuentran en más del 40 por ciento de los pacientes que presentan un recuento de CD4 <200
células / microL [ 46 ]. (Ver "Citopenias asociadas al VIH" ).
● A menudo se observa hipergammaglobulinemia policlonal; muchos anticuerpos detectados son inespecíficos, lo que puede
explicar en parte la paradoja entre los altos niveles circulantes de inmunoglobulinas y un mayor riesgo de infecciones
bacterianas (p. ej., neumonía recurrente) que ocurre en la infección por VIH en etapa tardía. (Ver "Infecciones pulmonares
bacterianas en pacientes infectados por VIH" .)
Pronóstico : si bien la mortalidad por enfermedades oportunistas se ha vuelto mucho menos común con el uso generalizado
de ART eficaz, la muerte por SIDA todavía ocurre en individuos con diagnóstico tardío y en aquellos que tienen dificultades para
recibir atención o adherirse a ART. En ausencia de un tratamiento antirretroviral eficaz, la mediana de supervivencia de los
pacientes con infección avanzada por VIH (recuento de células CD4 <50 células / microL) es de 12 a 18 meses [ 47-49 ]. La
mayoría de los pacientes que mueren por complicaciones relacionadas con el SIDA tienen recuentos de células CD4 en este
rango.
Con ART, el pronóstico para un individuo con SIDA o VIH avanzado mejora dramáticamente. Sin embargo, la recuperación
pronosticada del recuento de CD4 es menor que la de un individuo que comenzó el TAR antes de la infección. Además, para
alguien con un recuento de CD4 por debajo de 200 células / microL, y especialmente para una persona con un recuento de CD4
por debajo de 50 células / microL, los 6 a 12 meses después de iniciar el TAR pueden complicarse por el síndrome inflamatorio
de reconstitución inmune. Una discusión más detallada sobre el impacto del tratamiento se encuentra a continuación. (Ver
'Impacto del tratamiento' a continuación).
FACTORES QUE AFECTAN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD POR VIH
La tasa de progresión de la infección por VIH muestra una enorme variación individual del paciente en ausencia de terapia
antirretroviral (TAR). Por lo general, las personas con VIH que no toman TAR experimentan una pérdida lenta y progresiva de
células T CD4 y progresan a SIDA durante 5 a 10 años. Sin embargo, algunos pacientes progresan a SIDA relativamente
rápido, incluso dentro de uno o dos años después de adquirir el VIH, mientras que otros individuos raros mantienen bajas
cargas virales y recuentos normales de CD4 durante> 10 años sin tratamiento (es decir, "controladores de VIH"). (Ver
'controladores de VIH' a continuación).
En la cohorte clínica de la ciudad de San Francisco de 341 hombres infectados entre 1977 y 1980, el seguimiento de 11 años
reveló que el 54 por ciento progresó a SIDA y el 19 por ciento permaneció asintomático [ 50 ]. El porcentaje que desarrolló SIDA
(según la definición de 1987) después de la seroconversión fue 0 al año, 3 por ciento a los tres años, 12 por ciento a los cinco
años, 36 por ciento a los ocho años, 53 por ciento a los 10 años y 68 por ciento a los 14 años [ 51 ] El análisis de esta misma
cohorte mostró que el tiempo medio de supervivencia después de un recuento de CD4 de 200 fue de 38 a 40 meses [ 52 ]. La
progresión más rápida de la transmisión viral a la muerte por SIDA fue de 28 semanas [ 53 ].
Esta sección revisará los factores que pueden influir en la tasa de progresión del VIH, como el recuento basal de CD4, la carga
viral, las coinfecciones, la respuesta inmune del huésped y los factores genéticos, la edad y posiblemente el uso de sustancias.
Recuento de CD4 y carga viral : el recuento de células CD4 y la carga viral son predictores independientes de la progresión
del VIH [ 54-56 ]. Las discusiones sobre cómo medir e interpretar los resultados de CD4 y la carga viral se presentan en otra
parte. (Ver "Técnicas e interpretación de la medición del recuento de células CD4 en pacientes infectados por el VIH" y
"Técnicas e interpretación de la cuantificación del ARN del VIH-1" ).
Los estudios de historia natural realizados antes de la introducción de ART eficaz encontraron que la carga viral promedio es de
30,000 a 50,000 copias / mL y la tasa promedio de disminución de las células CD4 ("pendiente CD4") es de aproximadamente
50 / microL por año [ 54-56 ] En un estudio de 522 usuarios de drogas inyectables, el riesgo a cinco años de progresar a SIDA
osciló entre 0 por ciento en aquellos con una carga viral basal <500 copias / ml y un recuento de células CD4 ≥500 / microL a 81
por ciento en aquellos con carga viral basal ≥10,000 copias / mL y un recuento de células CD4 <200 / microL [ 56] En un informe
de 1604 hombres con infección por VIH-1 del Estudio de cohorte de SIDA multicéntrico, el 3.6 por ciento de los pacientes con
un recuento basal de CD4> 750 / microL y una carga viral <500 copias / ml desarrollaron una condición definitoria de SIDA a los
nueve años, en comparación con el 76 por ciento de los pacientes que tenían un recuento de CD4 entre 350 y 750 células /
microL y una carga viral entre 10,000 y 30,000 copias / mL [ 55 ].
Los primeros estudios sugirieron que la carga viral era el principal determinante de la disminución de CD4 [ 54-56 ]. Sin
embargo, no es el único factor. En un estudio de más de 2700 personas con infección crónica por antirretrovirales, que
presentan niveles de ARN del VIH solo predijeron mínimamente el grado de disminución del recuento de CD4 para el paciente
individual [ 57 ]. Por lo tanto, hay otros factores no medidos que contribuyen a la pérdida de células CD4. Una variable potencial
es la activación inmune debido a la viremia persistente y al virus residual en los sitios de sangre y santuario. (Ver "Condiciones
comórbidas debido a la activación inmune" más arriba).
Otros factores virales : las características del virus en sí también pueden influir en la tasa de progresión del VIH.
● VIH-1 versus VIH-2 : en general, el VIH tipo 1 (VIH-1) conduce a una progresión de la enfermedad más rápida que el VIH
tipo 2 (VIH-2) [ 58] El VIH-1 causa la mayoría de las infecciones por VIH en todo el mundo, aunque el VIH-2 es una causa
importante de infección en ciertas regiones del mundo, como África occidental o áreas con vínculos históricos con África
occidental, como Portugal, España y Goa, India. La historia natural de la infección por VIH-2 es similar a la de la infección
por VIH-1 (es decir, infección aguda seguida de infección crónica asintomática prolongada e inmunosupresión final con
mayor riesgo de infección adicional y otras comorbilidades), pero se caracteriza por niveles más bajos de viremia. ,
disminuciones más lentas en el recuento de células CD4 y un período asintomático más prolongado de infección crónica.
Una discusión detallada de la historia natural y las características clínicas de la infección por VIH-2 se encuentra en otra
parte. (Ver "Epidemiología, transmisión, historia natural y patogénesis de la infección por VIH-2"y "Manifestaciones clínicas
y diagnóstico de infección por VIH-2" .)
● Subtipo de VIH : varios subtipos de VIH-1 (clados A a J) dentro del grupo M pueden variar en inmunogenicidad, cinética de
replicación, patrones de transmisión y patogénesis, y el subtipo también puede influir en la progresión de la enfermedad [
58 ]. Por ejemplo, una pequeña pero creciente evidencia sugiere que el subtipo D de VIH-1 puede ser más virulento que
otros subtipos [ 59 ]. (Ver "Epidemiología global de la infección por VIH", sección sobre 'Epidemiología molecular del VIH' ).
● Coreceptor : si bien la mayoría de las nuevas infecciones por VIH ingresan a las células T CD4 a través del coreceptor
CCR5, las infecciones menos comunes que usan el coreceptor CXCR4 pueden ser más virulentas y conducir a una
progresión más rápida de la enfermedad (algunos, pero no todos, los estudios que examinan este fenómeno tienen
encontró una disminución más rápida de CD4 y progresión a enfermedad avanzada con tropismo X4 en o cerca del
momento de la adquisición del VIH] [ 60,61 ]. (Ver "Infección aguda y temprana por VIH: patogénesis y epidemiología",
sección sobre 'Patogenia' .)
Factores inmunológicos y genéticos : ciertos factores inmunológicos y genéticos pueden afectar la progresión de la
enfermedad. Estos incluyen [ 62 ]:
● Células T CD8 : en el contexto de la infección aguda por VIH, los niveles de viremia en plasma caen precipitadamente
cuando emergen los linfocitos T citotóxicos CD8 + específicos del virus. Los números absolutos bajos de células T CD8 +
específicas de VIH se correlacionan con malos resultados de supervivencia. (Ver "Infección aguda y temprana por VIH:
patogénesis y epidemiología", sección sobre 'Respuesta inmune celular' .)
● Alelo HLA-B57 : la presencia del alelo HLA-B57 se ha relacionado con un punto de ajuste viral más bajo después de la
infección aguda por VIH [ 63 ]. También se asocia con el control del VIH a largo plazo y la hipersensibilidad al abacavir .
(Ver 'Controladores de VIH' a continuación y "Reacción de hipersensibilidad al abacavir" .)
● Mutación CCR5-delta 32 : las personas que son homocigotos CCR5-delta 32 (personas que heredaron el alelo de ambos
padres) son altamente resistentes a la infección por VIH. Los pacientes que son heterocigotos para la eliminación del par
de 32 bases pueden adquirir la infección por VIH pero tienen una tasa de progresión más lenta. Las alteraciones del
coreceptor CCR5 han sido un foco de investigación de cura. (Ver "Infección aguda y temprana por VIH: patogénesis y
epidemiología", sección sobre "Susceptibilidad genética" y "Alteraciones en el coreceptor CCR5" a continuación).
Las variaciones en las isoformas de la enzima CYP no afectan la progresión de la enfermedad, pero pueden afectar la
eliminación del fármaco y pueden afectar la respuesta al tratamiento. (Consulte "Descripción general de los agentes
antirretrovirales utilizados para tratar el VIH", sección sobre 'Efavirenz' ).
Coinfecciones : la coinfección con ciertos patógenos puede acelerar la tasa de progresión del VIH [ 64-67 ]. Como ejemplos:
● La coinfección con Mycobacterium tuberculosis acelera la inmunodeficiencia asociada al VIH y aumenta los niveles de
viremia.
● La infección con Treponema pallidum también puede tener un impacto significativo en el estado de la enfermedad del VIH.
En un estudio retrospectivo de 52 hombres con VIH y sífilis primaria o secundaria, los niveles de ARN del VIH aumentaron
y los conteos de CD4 disminuyeron con la adquisición de sífilis [ 66 ]. Estas tendencias se invirtieron con una terapia
treponémica efectiva. El efecto de la sífilis sobre la viremia y el estado inmunológico fue más marcado en aquellos
pacientes con VIH que no estaban tomando TAR.
● Se descubrió que la infección micótica (p. Ej., Candidiasis orofaríngea, criptococosis, histoplasmosis) es un factor de riesgo
para la progresión de la enfermedad por VIH en la cohorte EuroSIDA en la era de la combinación de ART [ 67 ].
● Las infecciones helmínticas también pueden afectar la progresión de la enfermedad. Tres ensayos controlados aleatorios
en África han demostrado que la desparasitación de pacientes con VIH e infecciones helmínticas se asocia con
disminuciones en la viremia por VIH y mejoras en el recuento de células CD4 [ 68-71 ].
Hay resultados contradictorios en cuanto a si la infección por citomegalovirus (CMV) está asociada con la progresión de la
enfermedad del VIH [ 72-75 ]. Un estudio de pacientes que toman TAR descubrió que la viremia por CMV estaba asociada con
la progresión de la enfermedad después de controlar el recuento de CD4 y la carga viral [ 76 ]. Sin embargo, no está claro si la
viremia por CMV está actuando como un cofactor que promueve la progresión o simplemente es un marcador de peor estado
inmunitario. También hay datos contradictorios sobre si la coinfección por el virus de la hepatitis C puede influir en la tasa de
progresión del VIH. (Ver "Epidemiología, historia natural y diagnóstico de hepatitis C en pacientes con VIH" .)
A diferencia de otras infecciones, la coinfección con el virus linfotrópico T humano tipo I (HTLV-I) o con el virus linfotrópico T
humano tipo II (HTLV-II) puede elevar el recuento absoluto de CD4 [ 77,78 ]. Un estudio siguió a 96 usuarios de drogas
inyectables coinfectadas por VIH / HTLV-II (UDI) y 437 UDI monoinfectadas por VIH. Al ingresar, los participantes fueron
agrupados para el recuento basal de células CD4 y seguidos cada seis meses durante un promedio de 13 años [ 79 ]. La
coinfección por VIH / HTLV se asoció con una mayor edad y mayores recuentos de células CD4 y CD8 en comparación con
pacientes con VIH solo; sin embargo, no se observaron diferencias en los niveles de ARN viral del VIH.
Datos demográficos : las tasas de progresión parecen similares por sexo, raza y categoría de riesgo si se ajustan por la
calidad de la atención [ 36,80-87 ]. Además, múltiples estudios han demostrado que el aumento de la edad en el momento de la
infección por VIH se asocia con una progresión más rápida al SIDA en ausencia de TAR [ 80-82 ]. (Ver "infección por VIH en
adultos mayores" ).
Uso de sustancias : existen preocupaciones teóricas de que el uso de drogas inyectables podría afectar la progresión de la
enfermedad del VIH. Las drogas, como los opioides, pueden aumentar la replicación del VIH in vitro [ 88,89 ]. Además, el
consumo de drogas puede afectar negativamente la adherencia a la medicación y el acceso a la atención [ 90 ], aunque los
datos de los ensayos clínicos son contradictorios [ 91-93 ].
Se ha demostrado que el consumo de alcohol deprime los niveles de recuento de CD4 [ 94,95 ]. Un estudio prospectivo evaluó
el efecto del consumo de alcohol en el recuento de células T CD4 en 595 pacientes con VIH [ 94 ]. En pacientes que no reciben
TAR, el consumo excesivo de alcohol se asoció con un recuento de células CD4 más bajo en comparación con los pacientes
que tenían antecedentes de abstinencia.
IMPACTO DEL TRATAMIENTO
A todos los individuos se les debe ofrecer terapia antirretroviral (TAR), independientemente del recuento de CD4 o la carga viral.
(Consulte "Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en personas con VIH" .)
El tratamiento da como resultado la supresión sostenida del ARN del VIH, la inmunidad celular mejorada (es decir, el recuento
de CD4), la reducción de la activación inmune al VIH (p. Ej., Citocinas proinflamatorias, inflamación crónica y activación de
células T) y disminución de la transmisión del VIH a otros. Sin embargo, el acceso a los resultados de la atención y el
tratamiento puede variar según los factores demográficos y psicosociales [ 62 ].
Recuperación inmunológica : con ART y supresión viral efectiva, la respuesta esperada de las células CD4 es un aumento
de aproximadamente 50 a 150 células / microL en un año, seguido de aumentos incrementales más lentos de 50 a 100 células /
microL por año hasta un nivel de estado estable. alcanzado [ 96-98 ]. En un estudio, aproximadamente una cuarta parte de las
personas experimentaron una meseta en el aumento del recuento de CD4 después del año 4 [ 99 ]. Los factores que se
correlacionan con la recuperación reducida de CD4 incluyen la edad avanzada, el sexo masculino y la presencia de ciertas
coinfecciones (p. Ej., Virus de la hepatitis C) [ 100,101 ].
Varios estudios han demostrado que el recuento basal de células CD4 afecta el grado de recuperación inmune, lo que sugiere
que los pacientes con compromiso inmunitario avanzado pueden tener una reserva inmunológica limitada [ 99,102-106 ]. Como
ejemplo, un estudio de 5550 individuos elegibles encontró que el 15 por ciento no alcanzó un recuento de CD4> 200 células /
microL después de tres años de supresión viral en TAR, y los factores asociados con una pobre recuperación del recuento de
CD4 incluyeron: aumento de la edad, menor pre Recuento de células CD4 ART, mayor tiempo desde el inicio de ART hasta la
supresión viral, y otros [ 106 ]. Es importante destacar que aquellos individuos que todavía tenían un recuento de CD4 por
debajo de 200 células / microL después de tres años de supresión viral tenían una mayor mortalidad en comparación con
aquellos que lograron un recuento de CD4 por encima de 200 células / microL.
En otro análisis en el que los investigadores evaluaron los cambios en el recuento de CD4 para 366 personas con VIH que
mantuvieron la supresión viral (<1000 copias / ml en este estudio) durante al menos cuatro años, casi todos (95 por ciento) que
comenzaron el TAR con un recuento de CD4 de al menos 300 células / microL lograron un recuento de CD4 de 500 células /
microL en terapia, mientras que el 44 por ciento que comenzó ART con un recuento de CD4 por debajo de 100 células / ml y el
25 por ciento que comenzó con un recuento de CD4 de 100 a 200 células / microL nunca alcanzó ese umbral
Cuando se administró interleucina-2 a pacientes con VIH junto con ART, hubo un aumento absoluto en los recuentos de células
CD4 en comparación con ART solo, pero no hubo un beneficio clínico discernible [ 107 ].
Riesgo de IRIS : algunos pacientes que inician TAR pueden desarrollar un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
(IRIS). Esto se manifiesta como un empeoramiento de una infección oportunista conocida que había mejorado con el
tratamiento (IRIS paradójico) o nuevos signos o síntomas y diagnóstico de una infección oportunista previamente oculta (IRIS
desenmascarado). Esto ocurre debido a la respuesta inflamatoria creada por un sistema inmunitario reconstituyente. IRIS
generalmente ocurre en los primeros seis meses después del inicio de ART. Más allá de este período, con un aumento
progresivo en el recuento de CD4, el riesgo de IRIS disminuye. Una discusión más detallada de IRIS se presenta en otra parte.
(Ver "Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune" .)
Esperanza de vida y condiciones comórbidas : el TAR cambia drásticamente el curso del VIH, lo que lleva a una esperanza
de vida casi normal, particularmente cuando el tratamiento se inicia temprano en el curso de la infección y con un recuento de
CD4 basal alto [ 108-113 ]. Un metaanálisis de estudios de esperanza de vida para personas con VIH encontró que la
esperanza de vida ha mejorado con el tiempo desde la introducción de ART y, en países de altos ingresos, la esperanza de vida
de una persona con VIH es de aproximadamente 43.3 años a los 20 y 32 años. años a los 35 años, aunque estas estimaciones
son más bajas para las personas con VIH en países de ingresos bajos / medios [ 108]] Del mismo modo, existen disparidades
significativas en la mortalidad y la esperanza de vida en función del sexo / género, raza / etnia, categoría de transmisión y otras
variables demográficas [ 113 ].
ART también ha resultado en una disminución de la incidencia de afecciones comórbidas relacionadas con el VIH y una mejora
en los resultados entre aquellos que desarrollan una enfermedad comórbida. La supresión en el ARN del VIH conduce a una
reducción de la activación inmune al VIH (p. Ej., Citocinas proinflamatorias, inflamación crónica y activación de células T), que
de lo contrario puede provocar daño en el órgano terminal (p. Ej., Enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad hepática y
renal, neurológica enfermedad, malignidad), como se discutió anteriormente. (Ver 'Recuperación inmunológica' más arriba).
Se presentan discusiones más detalladas de los beneficios de ART en revisiones de temas separadas. (Consulte "Selección de
regímenes antirretrovirales para pacientes infectados por el VIH sin tratamiento previo" y "Cuándo iniciar la terapia antirretroviral
en personas con VIH" .)
CONTROLADORES DE VIH
Algunas personas con infección por VIH mantienen niveles muy bajos o indetectables de ARN del VIH en ausencia de terapia
antirretroviral (TAR), incluso cuando se utilizan ensayos altamente sensibles. Tales individuos también pueden mantener altos
recuentos de células CD4 durante períodos prolongados. Estos individuos a menudo se denominan "controladores de VIH", y
aquellos sin virus detectables mediante ensayos estándar se denominan controladores "no virémicos" o "de élite".
Los controladores no virémicos representan una pequeña minoría de individuos con VIH (aproximadamente 1 de cada 300
pacientes), y los mecanismos que conducen al control virológico espontáneo sin tratamiento han sido objeto de una
investigación exhaustiva. En tales pacientes, se ha observado que la supresión de la carga viral es comparable a la observada
en pacientes que están tomando TAR [ 114,115 ]. La carga viral media en dos cohortes de controladores no virémicos fue de 2
copias / ml, aunque hubo fluctuaciones en el tiempo [ 114,116-118 ].
https://www-uptodate-com.bibliotecavirtual.udla.edu.ec/contents/the-natural-history-and-clinical-features-of-hiv-infection-in-adults-and-adolesce… 10/25
La progresión de la enfermedad con disminución del recuento de células CD4 es inusual en los controladores de élite. En una
cohorte de 63 controladores no virémicos seguidos en los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos durante una
mediana de 19 años, no se ha documentado la progresión de la enfermedad [ 117 ]. Sin embargo, se han informado tasas
moderadas de progresión de la enfermedad en otras cohortes [ 119,120 ].
Varios factores pueden ser responsables del control virológico espontáneo entre los controladores individuales no virémicos,
incluida la infección con una variante defectuosa del VIH o polimorfismos genéticos del huésped. El antígeno leucocitario
humano clase I alelo asociado más consistentemente con el control de élite del VIH es B57 [ 121 ]. Un estudio evaluó las
respuestas inmunes celulares y humorales y la genética del huésped en 64 controladores no virémicos, 50 personas con bajos
niveles de viremia detectable (<2000 copias / ml, "controladores virémicos") y pacientes adicionales con infección progresiva [
122] Este estudio mostró que la proteína gag del VIH estaba dirigida preferentemente por las respuestas de las células CD8 en
los controladores no virémicos y virémicos en comparación con los pacientes con infección progresiva. El grupo controlador no
virémico también tuvo una mayor frecuencia de células T CD4 y CD8 específicas de VIH que producen interferón gamma e
interleucina-2 y una escasez de anticuerpos neutralizantes con reactividad cruzada en comparación con los otros dos grupos.
Si se debe ofrecer a los controladores de VIH, especialmente a los controladores no virémicos o de élite, el ART ha sido una
fuente de controversia y se discute en otra parte. (Consulte "Cuándo iniciar la terapia antirretroviral en personas con VIH",
sección sobre "controladores de VIH" ).
Se están realizando estudios adicionales, incluidos análisis genéticos virales y del huésped. La información sobre los estudios
de los controladores del VIH está disponible a través de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos.
IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN CURA Y LAS INTERVENCIONES
La interrupción de la transmisión del VIH y el ciclo de vida natural del VIH es el foco de las intervenciones de cura experimental.
Erradicación del reservorio latente : el tejido linfoide sirve como reservorio principal para el VIH. (Ver 'Dinámica viral y
latencia' más arriba).
La erradicación del reservorio latente de VIH ha sido un foco de nuevas intervenciones destinadas a curar la infección. Sin
embargo, las técnicas de diagnóstico aún no son lo suficientemente sensibles como para confirmar con precisión la eliminación
del reservorio viral. Esto se ilustró en un estudio muy publicitado de dos pacientes con VIH que estaban en terapia antirretroviral
(TAR) y se sometieron a trasplantes de células madre por neoplasias hematológicas [ 123] Después de los trasplantes, mientras
los pacientes continuaban con TAR, tenían niveles virales plasmáticos indetectables, y la reacción cuantitativa en cadena de la
polimerasa (PCR) y los ensayos de cocultivo no detectaron ARN viral o ADN proviral en células mononucleares de sangre
periférica o tejido linfoide asociado al intestino. Muestras rectales. Sin embargo, cuando se suspendió el TAR, ambos pacientes
experimentaron viremia de rebote sintomática varios meses después. El análisis filogenético de las secuencias virales en cada
paciente sugirió que solo unas pocas células infectadas de forma latente contribuyeron al rebote viral.
Alteraciones en el coreceptor CCR5 : al menos dos personas con VIH han logrado una remisión sostenida a largo plazo con
trasplantes de células madre que alteraron el coreceptor CCR5, que generalmente se requiere para la entrada del VIH en las
células T CD4. (Ver "Infección aguda y temprana por VIH: patogénesis y epidemiología", sección sobre 'Patogenia' .)
● En un caso, un hombre con VIH suprimido en TAR y leucemia mieloide aguda recibió dos trasplantes de células madre de
un donante compatible con el antígeno leucocitario humano (HLA) que era homocigoto para la mutación CCR5-delta 32
(una deleción de 32 pares de bases que produce Células T resistentes a la entrada del VIH) [ 124.125 ]. El segundo
procedimiento condujo a la remisión completa de la leucemia aguda del paciente. Suspendió el tratamiento antirretrovírico
después del trasplante y, más de 45 meses después, se lo consideró efectivamente curado del VIH y no se detectó el VIH
replicante activo en la sangre periférica, la médula ósea o la mucosa rectal, según lo evaluado por los ensayos de ARN y
ADN proviral.
● Más recientemente, otro hombre con VIH y linfoma de Hodgkin recibió un trasplante de células madre compatible con HLA
de un donante homocigoto CCR5-delta 32, y el ARN del VIH permaneció indetectable durante más de 18 meses sin
tratamiento antirretroviral [ 126 ]. A diferencia del primer caso, esta persona no requirió irradiación corporal total, recibió un
régimen de quimioterapia de acondicionamiento algo menos agresivo y logró una remisión sostenida con solo un trasplante
de células madre.
Sin embargo, un tercer individuo que recibió un trasplante de células madre de un donante homocigoto de la mutación CCR5-
delta 32 experimentó un rebote del ARN del VIH después de suspender el tratamiento antirretroviral [ 127]] Se determinó que la
razón era el resultado de las variantes CXCR4 minoritarias previas al trasplante en el receptor del trasplante, enfatizando que
para eliminar la infección por VIH, una persona debe tener el virus VIH que es 100% previo al trasplante trópico CCR5 sin
variantes minoritarias y debe lograr completar el quimerismo CCR5-delta 32 (es decir, la eliminación completa del coreceptor
CCR5) después del trasplante para lograr una remisión sostenida del TAR. En el caso de este paciente con variantes
minoritarias de X4, el tropismo viral cambió de predominantemente trópico R5 antes del trasplante a predominantemente trópico
X4 después del trasplante, lo que demuestra que puede ocurrir escape viral a través de un cambio de tropismo en este
contexto.
Ha habido un creciente interés en el uso de la terapia génica en la investigación de la cura del VIH [ 128,129 ]. En un informe,
las células madre y progenitoras hematopoyéticas (HSPC) ablacionadas con CCR5 y abatidas por CRISPR se trasplantaron a
un paciente con infección por VIH-1 y leucemia linfoblástica aguda [ 129 ]. Aunque se logró el injerto a largo plazo de los HSPC
alogénicos editados con CRISPR, el nivel de disrupción CCR5 en células periféricas CD4 positivas fue bajo, y el rebote del VIH
se produjo rápidamente cuando se interrumpió el TAR aproximadamente 200 días después del trasplante. Queda por
determinar si la terapia génica puede alterar la historia natural de la infección por VIH.
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "The Basics" y "Beyond the Basics". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son mejores para
pacientes que desean una visión general y que prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico Las piezas de
educación para pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º
grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la
jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe
por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de educación del paciente sobre una
variedad de temas buscando "información del paciente" y las palabras clave de interés).
● Temas básicos (ver "Educación del paciente: VIH / SIDA (Lo básico)" y "Educación del paciente: Pruebas para controlar el
VIH (Lo básico)" )
RESUMEN
● La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se puede dividir en infección aguda por VIH con
seroconversión e infección crónica por VIH con o sin evidencia de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). (Ver
'Resumen de las etapas de la infección por VIH' más arriba)
● La infección sintomática aguda por VIH se caracteriza por fiebre, linfadenopatía, dolor de garganta, erupción cutánea,
mialgia / artralgia y dolor de cabeza; sin embargo, muchos pacientes con infección primaria por VIH son asintomáticos. La
infección temprana por VIH es un período de replicación viral rápida con niveles de ARN viral típicamente muy altos.
Aproximadamente a los seis meses de infección, la viremia plasmática alcanza un nivel de estado estacionario. (Ver
'Infección aguda y temprana por VIH' más arriba y "Infección aguda y temprana por VIH: manifestaciones clínicas y
diagnóstico" .)
● El período de infección crónica por VIH después de la seroconversión y la infección temprana, pero antes del desarrollo de
inmunosupresión severa, se caracteriza por la relativa estabilidad de los niveles virales y una disminución progresiva en el
recuento de células CD4. La tasa de disminución de células CD4 se correlaciona con el nivel de viremia.
• Durante esta etapa, muchas personas con VIH son asintomáticas, aunque algunas pueden tener linfadenopatía
generalizada o síntomas inespecíficos. Además, ciertos hallazgos clínicos asociados con el VIH, como aftas, dermatitis
seborreica e infecciones con herpesvirus y virus del papiloma humano, neumonía bacteriana y tuberculosis, ocurren a
pesar de un recuento de células CD4> 200 células / microL.
• Algunos pacientes también pueden desarrollar afecciones comórbidas (p. Ej., Enfermedad cardiovascular, enfermedad
renal, osteoporosis, disfunción cognitiva y ciertas neoplasias malignas), que se observan a edades relativamente más
tempranas en comparación con las personas sin VIH. Esto puede estar relacionado con inflamación crónica, activación
inmune o inmunosenescencia. (Ver 'Infección crónica por VIH, sin SIDA' más arriba).
● El SIDA se define por un recuento de células CD4 <200 células / microL o la presencia de cualquier condición que defina el
SIDA ( tabla 1 ), independientemente del recuento de células CD4. Las condiciones que definen el SIDA son enfermedades
oportunistas o neoplasias malignas que ocurren con mayor frecuencia o más gravedad en personas inmunocomprometidas.
Estos incluyen principalmente infecciones oportunistas, como neumonía por Pneumocystis jirovecii , toxoplasmosis e
infección diseminada por Mycobacterium avium . Ciertas neoplasias malignas (sarcoma de Kaposi, linfoma), así como
afecciones sin una etiología alternativa clara que se cree que están relacionadas con la infección por VIH no controlada,
como la emaciación o la encefalopatía, también son afecciones definitorias del SIDA. (Ver "Condiciones que definen el
SIDA" más arriba).
● Ciertos factores virales y del huésped están asociados con una disminución más rápida en el recuento de CD4 y la
progresión al SIDA. Del mismo modo, los recuentos bajos de CD4 de la terapia pre-antirretroviral (TAR) están asociados
con una recuperación inmunitaria deficiente después del inicio de la TAR. Esto enfatiza la importancia del diagnóstico
precoz y el TAR para todas las personas infectadas. (Ver "Factores que afectan la progresión de la enfermedad del VIH"
más arriba).
● La terapia antirretroviral eficaz produce una supresión sostenida del ARN del VIH, una inmunidad celular mejorada (es
decir, un recuento de CD4) y una activación inmunitaria reducida del VIH (p. Ej., Citocinas proinflamatorias, inflamación
crónica y activación de células T). La esperanza de vida de una persona con VIH con supresión virológica en TAR se
aproxima a la de la población general, aunque ciertas comorbilidades siguen siendo más comunes y persisten las
disparidades en la esperanza de vida basadas en sexo / género, raza / etnia y otras variables demográficas. Las personas
que comienzan el TARV con recuentos bajos de CD4 tienen una mortalidad más alta que aquellos que inician TARV más
temprano en la infección por VIH. (Ver 'Impacto del tratamiento' más arriba).
● Una minoría de personas con VIH mantiene una viremia baja o no detectable en ausencia de TAR. Se llaman controladores
de VIH. Algunos de estos pacientes se conocen como controladores no virémicos o de élite porque no tienen viremia
detectable, incluso en pruebas de diagnóstico ultrasensibles. (Ver 'Controladores de VIH' más arriba).
● Las intervenciones que interrumpen la historia natural de la infección por VIH han sido el foco de las intervenciones de cura
experimental. Estos incluyen los trasplantes de células madre de donantes homocigotos CCR5-delta 32, que resultan en la
incapacidad del VIH para ingresar a las células CD4, y han dado lugar a casos raros de remisión sostenida del VIH.
Continúan los esfuerzos para modificar el receptor CCR5 y lograr la remisión sostenida del VIH en ausencia de TAR. (Ver
'Implicaciones para la investigación de cura e intervenciones' más arriba).
RECONOCIMIENTO
El personal editorial de UpToDate desea agradecer a John G Bartlett, MD, quien contribuyó a una versión anterior de esta
revisión del tema.
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Tema 3724 Versión 32.0
GRÁFICOS
Condiciones definitorias de SIDA
Infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes *
Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones
Candidiasis del esófago

¶
Cáncer de cuello uterino, invasivo
Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis crónica intestinal (> 1 mes de duración)
Enfermedad por citomegalovirus (que no sea hígado, bazo o ganglios), comienza a la edad> 1 mes
Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)

Δ
Encefalopatía, relacionada con el VIH
Herpes simple: úlceras crónicas (> 1 mes de duración) o bronquitis, neumonitis o esofagitis (inicio a la edad> 1 mes)
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.
Isosporiasis intestinal crónica (> 1 mes de duración)
sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt (o término equivalente)
Linfoma inmunoblástico (o término equivalente)
Linfoma primario de cerebro
Mycobacterium avium complex (MAC) o Mycobacterium kansasii , diseminado o extrapulmonar
Mycobacterium tuberculosis de cualquier sitio, ¶ pulmonar , diseminado o extrapulmonar
Mycobacterium , otras especies o especies no identificadas, diseminadas o extrapulmonares
Neumonía por Pneumocystis jirovecii (anteriormente conocida como "Pneumocystis carinii" )

¶
Neumonía recurrente
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Septicemia por Salmonella , recurrente
Toxoplasmosis del cerebro, inicio a la edad> 1 mes

Δ
Síndrome de desgaste atribuido al VIH
SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; MAC: complejo Mycobacterium avium .
* Solo entre niños menores de 6 años.
¶ Solo entre niños de ≥6 años, adolescentes y adultos.
Δ Los criterios de diagnóstico sugeridos para estas enfermedades, que podrían ser particularmente importantes para la encefalopatía por VIH y el síndrome de
emaciación por VIH, se describen en MMWR Recomm Rep 1994; 43 (No.12) y MMWR Recomm Rep 1992; 41 (n . 17) .
Reproducido de: Selik RM, Mokotoff ED, Branson B, et al. Definición de caso de vigilancia revisada para la infección por VIH - Estados Unidos, 2014. MMWR
Recomm Rep 2014; 63: 1.
Graphic 59724 Versión 9.0
Clasificación inmunológica de la OMS para la infección por VIH establecida
Valores de CD4 relacionados con la edad

Inmunodeficiencia
3
asociada al VIH <11 meses (CD4 12 a 35 meses (CD4 36 a 59 meses (CD4 > 5 años (número absoluto por mm o
por ciento) por ciento) por ciento) porcentaje de CD4)
Ninguno o no significativo > 35 > 30 > 25 > 500
Leve 30 a 35 25 a 30 20 a 25 350 a 499
Moderar 25 a 29 20 a 24 15 a 19 200 a 349
Grave <25 <20 <15 <200 o <15 por ciento
3
Células CD4 expresadas como número de células por mm o porcentaje de linfocitos totales.
OMS: Organización Mundial de la Salud; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Reproducido con permiso de: definiciones de casos de VIH de la OMS para vigilancia y clasificación clínica revisada y clasificación inmunológica de enfermedades
relacionadas con el VIH en adultos y niños. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2007. Copyright © 2007 Organización Mundial de la Salud.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf .
Estadificación clínica del VIH / SIDA de la OMS para adultos y adolescentes con infección confirmada por
VIH
Infección primaria por VIH
Asintomático
Síndrome retroviral agudo
Etapa clínica 1
Asintomático
Linfadenopatía generalizada persistente (PGL)
Etapa clínica 2
Pérdida de peso moderada e inexplicable (<10 por ciento del peso corporal presunto o medido)
Infecciones recurrentes del tracto respiratorio (sinusitis, amigdalitis, otitis media, faringitis)
Infección de herpes
Queilitis angular
Ulceraciones orales recurrentes
Erupciones pruríticas papulares.
Dermatitis seborreica
Infecciones por hongos en las uñas
Etapa clínica 3
Condiciones en las que se puede hacer un diagnóstico presuntivo sobre la base de signos clínicos o investigaciones simples
Pérdida de peso severa inexplicable (> 10 por ciento del peso corporal presumido o medido)
Diarrea crónica inexplicada por más de un mes.
Fiebre persistente sin explicación (por encima de 37.6 ° C intermitente o constante durante más de un mes)
Candidiasis oral persistente
Leucoplasia vellosa oral
Tuberculosis pulmonar (actual)
Infecciones bacterianas graves (p. Ej., Neumonía, empiema, piomiositis, infección ósea o articular, meningitis, bacteriemia)
Estomatitis ulcerosa necrosante aguda, gingivitis o periodontitis
Condiciones donde las pruebas diagnósticas confirmatorias son necesarias
Anemia inexplicada (<8 g / dL), y / o neutropenia (<500 células / microL), y / o trombocitopenia crónica (<50,000 / microL) durante más de un mes
Etapa clínica 4 *
Condiciones en las que se puede hacer un diagnóstico presuntivo sobre la base de signos clínicos o investigaciones simples
Síndrome de desgaste del VIH
Neumonía por Pneumocystis
Neumonía bacteriana grave recurrente
Infección crónica por herpes simple (orolabial, genital o anorrectal de más de un mes de duración)
Candidiasis esofágica
Tuberculosis extrapulmonar
sarcoma de Kaposi
Toxoplasmosis del sistema nervioso central (SNC)
Encefalopatía por VIH
Condiciones donde las pruebas diagnósticas confirmatorias son necesarias
Criptococosis extrapulmonar, incluida meningitis
Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP)
Candida de tráquea, bronquios o pulmones
Criptosporidiosis crónica (con diarrea)
Isosporiasis crónica
Infección por herpes simple visceral
Infección por citomegalovirus (CMV) (retinitis o infección de órganos distintos del hígado, el bazo o los ganglios linfáticos)
Micosis diseminada (p. Ej., Histoplasmosis, coccidiomicosis)
Bacteriemia recurrente por salmonella no tifoidea
Linfoma (cerebral o de células B no Hodgkin) u otros tumores sólidos asociados al VIH
Carcinoma cervical invasivo
Leishmaniasis diseminada atípica
Nefropatía sintomática asociada al VIH o miocardiopatía sintomática asociada al VIH
* Algunas condiciones específicas adicionales también se pueden incluir en las clasificaciones regionales (como la reactivación de la tripanosomiasis
estadounidense [meningitis y / o miocarditis] en la región de las Américas de la OMS, la penicilinosis diseminada en Asia y la fístula rectovaginal asociada al VIH
en África).
Información actualizada de:

1. Definiciones de casos de VIH de la OMS para vigilancia y clasificación clínica revisada y clasificación inmunológica de enfermedades relacionadas con el
VIH en adultos y niños. Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza, 2007. Disponible en:
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf .
Reproducido con permiso de: Clasificación clínica provisional de la OMS sobre las definiciones de casos de VIH / SIDA y VIH / SIDA para vigilancia: Región de
África, 2005. Copyright © 2005 Organización Mundial de la Salud.
Criterios de laboratorio de definición de caso de vigilancia de los CDC para infección por VIH-1
Personas ≥18 meses y niños <18 meses nacidos de madres VIH negativas
Infectado por el VIH (uno de los siguientes)
Un algoritmo multitest que consiste en:

Una prueba positiva de anticuerpos contra el VIH o combinación de antígeno / anticuerpo
Un resultado positivo acompañante o posterior de una prueba complementaria diferente de la prueba inicial
Un resultado positivo de un algoritmo multitest de anticuerpos contra el VIH del cual solo se informó el resultado final
Un resultado positivo o informe de una cantidad detectable de cualquiera de las siguientes pruebas virológicas de VIH:
Prueba cualitativa de ácido nucleico del VIH (ADN o ARN)
Prueba cuantitativa de ácido nucleico del VIH (ensayo de carga viral)
VIH-1 antígeno p24
Aislamiento del VIH (cultivo viral), o
Secuencia de nucleótidos del VIH
Niños <18 meses nacidos de madres con infección por VIH o estado desconocido de VIH
Infectado por el VIH (los tres siguientes)
Resultados positivos en al menos una muestra (sin incluir sangre del cordón umbilical) de cualquiera de las siguientes pruebas virológicas de VIH:
VIH-1 NAT (ADN o ARN)
Prueba de antígeno p24 VIH-1, incluido el ensayo de neutralización para un niño de más de 1 mes
Aislamiento del VIH (cultivo viral)
Secuencia de nucleótidos del VIH (genotipo)
Se conoce la fecha del examen.
Uno o ambos de los siguientes:

Confirmación del primer resultado positivo por otro resultado positivo en una de las pruebas virológicas anteriores de una muestra obtenida en una
fecha diferente; o
Ningún resultado negativo posterior en una prueba de anticuerpos contra el VIH, y ningún resultado negativo posterior en un NAT de VIH antes de
los 18 meses
Definitivamente no infectado por VIH (ambos de los siguientes)
Sin VIH positivo NAT (ARN o ADN)
Al menos uno de los siguientes:

Al menos dos NAT de VIH negativos de muestras en diferentes fechas a la edad ≥1 mes de edad, una de las cuales se obtuvo a la edad ≥4 meses
Al menos dos pruebas negativas de anticuerpos contra el VIH de muestras obtenidas en diferentes fechas a la edad ≥ 6 meses
Presuntamente no infectados por el VIH (los tres siguientes)
No cumple con los criterios para no infectarse definitivamente
Cumple al menos uno de los siguientes cuatro criterios de laboratorio:

Al menos dos NAT negativos de muestras obtenidas en diferentes fechas a la edad ≥ 2 semanas, una de las cuales se obtuvo a la edad ≥ 4
semanas
Un NAT negativo (ARN o ADN) a la edad ≥8 semanas
Una prueba negativa de anticuerpos contra el VIH a la edad ≥ 6 meses
Si los criterios para la infección por VIH se habían cumplido inicialmente con una prueba de NAT VIH positiva, entonces debe haber seguido al
menos dos resultados negativos de muestras obtenidas en diferentes fechas, una de las cuales es:
Una prueba NAT de una muestra obtenida a la edad ≥ 8 semanas, o
Una prueba de anticuerpos contra el VIH de una muestra obtenida a la edad ≥ 6 meses
Sin NAT posterior
Indeterminado
No cumple con los criterios para personas infectadas o no infectadas por el VIH (definitivo o presunto)
CDC: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; NAT: prueba de ácido nucleico.
Selik RM, Mokotoff ED, Branson B, et al. Definición de caso de vigilancia revisada para la infección por VIH - Estados Unidos, 2014. MMWR Recomm Rep 2014;
63: 1.
Definición de caso de vigilancia de los CDC Etapa de infección por VIH según el recuento de linfocitos T CD4
+ específicos de la edad o el porcentaje de linfocitos T CD4 + del total de linfocitos
Edad en el momento de la prueba de linfocitos T CD4 + *
Etapa <1 año 1 a 5 años ≥6 años
Células / microL Por ciento Células / microL Por ciento Células / microL Por ciento
¶
0 N/A N/A N/A N/A N/A N/A
1 ≥1500 ≥34 ≥1000 ≥30 ≥500 ≥26
2 750 a 1499 23 a 33 500 a 999 22 a 29 200 a 499 14 a 25

Δ
3 (SIDA) <750 <26 <500 <22 <200 <14
◊
Desconocido N/A N/A N/A N/A N/A N/A
CDC: Centros para el Control y Prevención de Enfermedades; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; NA: no aplicable; SIDA: síndrome de inmunodeficiencia
adquirida.
* El recuento de linfocitos T CD4 + tiene prioridad sobre el porcentaje de linfocitos T CD4; el porcentaje se considera solo si falta el recuento.
¶ La etapa 0 representa una infección temprana y se define mediante una prueba de VIH negativa o indeterminada dentro de los 180 días anteriores a la primera
prueba de VIH positiva confirmada. Si se cumplen los criterios para la etapa 0, la etapa es 0 independientemente de los criterios para otras etapas (resultados de
la prueba de linfocitos T CD4 y diagnósticos oportunistas de enfermedades).
Δ Si no se cumplen los criterios para la etapa 0 y se ha diagnosticado una enfermedad oportunista que define la etapa 3, entonces la etapa es 3
independientemente de los resultados de la prueba de linfocitos T CD4.
◊ Si no se cumplen los criterios para la etapa 0 y falta información sobre los criterios anteriores para otras etapas, la etapa se clasifica como desconocida.
Adaptado de: Selik RM, Mokotoff ED, Branson B, et al. Definición de caso de vigilancia revisada para la infección por VIH - Estados Unidos, 2014. MMWR Recomm
Rep 2014; 63: 1.
Fiebig etapas de infección temprana por VIH
Duración
Etapa Fiebig acumulada ARN del VIH antígeno p24 Inmunoensayo Western blot
(días)
1 55 + - - -
2 10 + + - -
3 14 + + + -
44 19 + +/– + Indeterminado
55 88 + +/– + + (p31 banda negativa)
66 Abierto + +/– + + (banda p31 positiva)
Las etapas de Fiebig describen la aparición de marcadores virológicos e inmunológicos después de la infección con VIH. Los inmunoensayos y las
pruebas de Western blot detectan anticuerpos contra los antígenos del VIH.
VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Adaptado de: Fiebig EW, Wright DJ, Rawal BD, et al. Dinámica de la viremia del VIH y la seroconversión de anticuerpos en donantes de plasma: implicaciones
para el diagnóstico y la estadificación de la infección primaria por VIH. SIDA 2003; 17: 1871.
Tiempo de positividad de las pruebas de diagnóstico de VIH.
Tiempo aproximado de positividad

Prueba Objetivo de detección
(días)
Inmunoensayo ligado a enzimas
Primera generación Anticuerpo IgG 35 a 45
Segunda generación Anticuerpo IgG 25 a 35
Tercera generación Anticuerpos IgM e IgG 20 a 30
Cuarta generación Anticuerpos IgM e IgG y antígeno p24 15 a 20
Western blot
Anticuerpos IgM e IgG 35 a 50 (indeterminado)
45 a 60 (positivo)
Prueba de carga viral de VIH
Corte de sensibilidad 50 copias / ml ARN 10 a 15
Corte ultrasensible de 1 a 5 copias / ml ARN 55
Esta tabla muestra el tiempo aproximado de positividad después de la infección para varias pruebas de diagnóstico de VIH.
IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M.
Referencias
1. Branson BM, Stekler JD. Detección de infección aguda por VIH: no podemos cerrar la ventana. J Infect Dis 2012; 205: 521.
2. Owen SM. Pruebas de infección aguda por VIH: implicaciones para el tratamiento como prevención. Curr Opin VIH SIDA 2012; 7: 125.
3. Cohen MS, Gay CL, Busch MP, et al. La detección de infección aguda por VIH. J Infect Dis 2010; 202: S270.
Ejemplos de afecciones que no definen el SIDA en la infección sintomática temprana por VIH
Tordo
Candidiasis vaginal que es persistente, frecuente o difícil de manejar
Herpes zoster que involucra dos episodios o más de un dermatoma
Neuropatía periférica
Angiomatosis bacilar
Displasia cervical
Carcinoma cervical in situ
Síntomas constitucionales como fiebre (38.5 ° C) o diarrea por más de un mes.
Púrpura trombocitopénica idiopática
Estas condiciones pueden observarse con mayor frecuencia y gravedad en el contexto de la infección por VIH, incluso en ausencia de inmunosupresión
grave (es decir, recuento de células CD4 <200 células / microL).
SIDA: síndrome de inmunodeficiencia adquirida; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.
Candidiasis oral
Pápulas y placas blancas están presentes en el paladar y la lengua.
Reproducido con permiso de: www.visualdx.com . Copyright VisualDx. Todos los

derechos reservados.
Placas blancas están presentes en la lengua.
Imagen creada por Sook-Bin Woo, MS, DMD, MMSc. Reproducido con permiso de:
www.visualdx.com . Copyright VisualDx. Todos los derechos reservados.
Dermatitis seborreica
Enrojecimiento facial y escala que involucra los pliegues nasolabiales y la cara

central.
Reproducido con permiso de: Goodheart HP. La fotoguía de Goodheart de trastornos

cutáneos comunes, 2ª ed., Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2003. Copyright ©
2003 Lippincott Williams & Wilkins.

Historia Natural y Clínica de La Infección Por VIH - UpToDate

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1/7/2020 La historia natural y las características clínicas de la infección por VIH en adultos y adolescentes - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

La historia natural y las características clínicas de la infección por VIH en

PANORAMA GENERAL DE LAS ETAPAS DE LA INFECCIÓN POR VIH

La infección por VIH se puede dividir en las siguientes etapas:

● Transmisión viral (ver 'Transmisión viral' a continuación)

Infección aguda y temprana por el VIH

INFECCIÓN CRÓNICA POR VIH, SIN SIDA

• La foliculitis bacteriana, particularmente debido a Staphylococcus aureus , también es común. La aparición de S.

SIDA e infección avanzada por el VIH

FACTORES QUE AFECTAN LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD POR VIH

IMPACTO DEL TRATAMIENTO

IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN CURA Y LAS INTERVENCIONES

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .

Tema 3724 Versión 32.0

Condiciones definitorias de SIDA

Infecciones bacterianas, múltiples o recurrentes *

Candidiasis de bronquios, tráquea o pulmones

Candidiasis del esófago

Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar

Criptosporidiosis crónica intestinal (> 1 mes de duración)

Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)

Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar.

Isosporiasis intestinal crónica (> 1 mes de duración)

Linfoma de Burkitt (o término equivalente)

Linfoma inmunoblástico (o término equivalente)

Linfoma primario de cerebro

Mycobacterium avium complex (MAC) o Mycobacterium kansasii , diseminado o extrapulmonar

Mycobacterium tuberculosis de cualquier sitio, ¶ pulmonar , diseminado o extrapulmonar

Mycobacterium , otras especies o especies no identificadas, diseminadas o extrapulmonares

Neumonía por Pneumocystis jirovecii (anteriormente conocida como "Pneumocystis carinii" )

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Septicemia por Salmonella , recurrente

Toxoplasmosis del cerebro, inicio a la edad> 1 mes

Graphic 59724 Versión 9.0

Clasificación inmunológica de la OMS para la infección por VIH establecida

Valores de CD4 relacionados con la edad

Ninguno o no significativo > 35 > 30 > 25 > 500

Leve 30 a 35 25 a 30 20 a 25 350 a 499

Moderar 25 a 29 20 a 24 15 a 19 200 a 349

Grave <25 <20 <15 <200 o <15 por ciento

OMS: Organización Mundial de la Salud; VIH: virus de inmunodeficiencia humana.

Graphic 57988 Versión 4.0

Infección primaria por VIH

Síndrome retroviral agudo

Linfadenopatía generalizada persistente (PGL)

Ulceraciones orales recurrentes

Erupciones pruríticas papulares.

Infecciones por hongos en las uñas

Diarrea crónica inexplicada por más de un mes.

Candidiasis oral persistente

Leucoplasia vellosa oral

Tuberculosis pulmonar (actual)

Estomatitis ulcerosa necrosante aguda, gingivitis o periodontitis

Condiciones donde las pruebas diagnósticas confirmatorias son necesarias

Síndrome de desgaste del VIH

Neumonía por Pneumocystis

Neumonía bacteriana grave recurrente

Toxoplasmosis del sistema nervioso central (SNC)

Encefalopatía por VIH

Condiciones donde las pruebas diagnósticas confirmatorias son necesarias

Criptococosis extrapulmonar, incluida meningitis