Tratamiento de La Hipertensión

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Revisión clínica y educación
JAMA | Revisar
Tratamiento de la hipertensión Una

revisión
Robert M. Carey, MD; Andrew E. Moran, MD; Paul K. Whelton, MB, MD, MSc
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IMPORTANCIALa hipertensión, definida como presión arterial sistólica (PAS) persistente de al menos 130 mm Hg o PA
diastólica (PAD) de al menos 80 mm Hg, afecta aproximadamente a 116 millones de adultos en los EE. UU. y a más de mil
millones de adultos en todo el mundo. La hipertensión se asocia con un mayor riesgo de eventos de enfermedad
cardiovascular (ECV) (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular) y muerte.
OBSERVACIONESLa terapia de primera línea para la hipertensión es la modificación del estilo de vida, incluida la pérdida de peso, un patrón dietético
saludable que incluya una ingesta baja en sodio y alta en potasio, actividad física y moderación o eliminación del consumo de alcohol. Los efectos
reductores de la PA de los componentes individuales del estilo de vida son parcialmente aditivos y mejoran la eficacia de la terapia farmacológica. La
decisión de iniciar la medicación antihipertensiva debe basarse en el nivel de PA y la presencia de alto riesgo de ECV aterosclerótica. El tratamiento
farmacológico de primera línea para la hipertensión consiste en un diurético tiazídico o similar a las tiazidas, como hidroclorotiazida o clortalidona, un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador de los receptores de angiotensina, como enalapril o candesartán, y un bloqueador
de los canales de calcio, como amlodipino, y debe titularse de acuerdo con los niveles de PAS/PAD en el consultorio y en el hogar para lograr en la
mayoría de las personas un objetivo de PAS/PAD (<130/80 mm Hg para adultos <65 años y PAS <130 mm Hg en adultos). adultos -65 años). Los ensayos
clínicos aleatorizados han establecido la eficacia de la reducción de la PA para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV. Una reducción de la
PAS de 10 mm Hg disminuye el riesgo de eventos CVD en aproximadamente un 20% a un 30%. A pesar de los beneficios del control de la PA, solo el 44
% de los adultos estadounidenses con hipertensión tienen su PAS/PAD controlada a menos de 140/90 mm Hg. Una reducción de la PAS de 10 mm Hg Afiliaciones de autor:División de
Endocrinología y Metabolismo,
disminuye el riesgo de eventos CVD en aproximadamente un 20% a un 30%. A pesar de los beneficios del control de la PA, solo el 44 % de los adultos
Departamento de Medicina, Sistema de
estadounidenses con hipertensión tienen su PAS/PAD controlada a menos de 140/90 mm Hg. Una reducción de la PAS de 10 mm Hg disminuye el riesgo
Salud de la Universidad de Virginia,
de eventos CVD en aproximadamente un 20% a un 30%. A pesar de los beneficios del control de la PA, solo el 44 % de los adultos estadounidenses con Charlottesville (Carey); División de Medicina
hipertensión tienen su PAS/PAD controlada a menos de 140/90 mm Hg.

General, Departamento de Medicina, Centro
Médico Irving de la Universidad de
CONCLUSIONES Y RELEVANCIALa hipertensión afecta aproximadamente a 116 millones de adultos en los EE. UU. y a más Columbia, Nueva York, Nueva York (Moran);
Departamentos de
de mil millones de adultos en todo el mundo y es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad por ECV. La
Epidemiología y Medicina, Centro de
terapia de primera línea para la hipertensión es la modificación del estilo de vida, que consiste en pérdida de peso, Ciencias de la Salud de la Universidad de
reducción de sodio en la dieta y suplementos de potasio, patrón de dieta saludable, actividad física y consumo limitado de Tulane, Nueva Orleans, Luisiana (Whelton).
alcohol. Cuando se requiere terapia farmacológica, las terapias de primera línea son las tiazidas o los diuréticos similares Autor correspondiente:Robert M.
a las tiazidas, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de Carey, MD, Sistema de Salud de la
Universidad de Virginia, PO Box
angiotensina y los bloqueadores de los canales de calcio.
801414, Charlottesville, VA 22908-1414
(rmc4c@virginia.edu).
JAMA. 2022;328(18):1849-1861. hacer:10.1001/jama.2022.19590
Redactor de sección:Mary McGrae
McDermott, MD, editora adjunta.
H
La hipertensión, un importante factor de riesgo de morbilidad y La Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) que
mortalidad cardiovascular, está definida por el Colegio Americano incluyó a 18 262 adultos estadounidenses demostró que el porcentaje
de Cardiología (ACC)/Asociación Americana del Corazón de 2017 ajustado por edad de la población adulta general con hipertensión
(AHA) como presión arterial sistólica (PAS) de al menos 130 mmHg o PA diastólica (definida en el informe como PAS -140 mm Hg, PAD -90 mm Hg o tomando
(PAD) de al menos 80 mmHg, o tratamiento informado con medicación antihipertensivos medicación) cuya PAS/PAD se controló a menos de
antihipertensiva.1,2La prevalencia de hipertensión en adultos estadounidenses es 140/90 mm Hg fue del 48,5% en 2007-2008, 53,8% en 2013-2014 y 43,7%
de aproximadamente 44% a 49%.3,4Sobre la base de datos autoinformados de en 2017-2018.8Esta revisión resume la evidencia actual sobre el
una encuesta sobre la prevalencia de la hipertensión en 533 306 adultos, se tratamiento de la hipertensión y hace hincapié en las recomendaciones de
estimó que eliminar la hipertensión en las mujeres reduciría la mortalidad de la las guías de PA alta de la ACC/AHA de 2017.2
población en aproximadamente un 7,3 % en comparación con el 0,1 % para la
hiperlipidemia, el 4,1 % para la diabetes y el 4,4 % para el tabaquismo. , y 1,7%
para la obesidad.5La eliminación de la hipertensión en los hombres reduciría la
Métodos
mortalidad de la población en aproximadamente un 3,8 % en comparación con el
2,0 % de la hiperlipidemia, el 1,7 % de la diabetes, el 5,1 % del tabaquismo y el 2,6 Se realizaron búsquedas en la base de datos PubMed de estudios en inglés publicados desde la
% de la obesidad.5 publicación de la guía ACC/AHA BP de 2017 desde enero de 2018 hasta septiembre de 2022. Se
A pesar de los riesgos bien establecidos de la hipertensión y los realizaron búsquedas manuales en las referencias de los artículos seleccionados para obtener
beneficios del tratamiento antihipertensivo,6,7un análisis de los datos de la estudios relevantes adicionales. Se hizo hincapié en
jama.com (Reimpreso)JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18 1849
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Revisión clínica y educaciónRevisar Revisión del tratamiento de la hipertensión
ensayos clínicos aleatorizados, revisiones sistemáticas y metanálisis, guías que asignó al azar a participantes con antecedentes de accidente cerebrovascular o de
de práctica clínica, declaraciones científicas y artículos relevantes para la 60 años o más y con PA alta en grupos (pueblos) a un sustituto de la sal (75 % de cloruro
práctica médica general. De 457 informes identificados, se incluyeron 45, de sodio y 25 % de cloruro de potasio) o a la sal común continuada, informaron tasas
que consisten en 18 ensayos aleatorios, 15 metanálisis, 2 estudios significativamente más bajas de accidente cerebrovascular (29 frente a 34 eventos por
observacionales longitudinales, 6 estudios transversales y 4 declaraciones 1000 años-persona), eventos cardiovasculares mayores (49 frente a 56 eventos por 1000
científicas. años-persona) y muerte por cualquier causa (39 frente a 45 eventos por 1000 años-
persona) en los asignados al azar al sustituto de la sal.31Las tasas de eventos adversos
graves atribuidos a la hiperpotasemia no fueron significativamente diferentes en los
grupos de sustituto de la sal y de sal común (3 frente a 3 eventos por 1000 años-
Manejo no farmacológico de la hipertensión
persona). Sin embargo, los resultados de este estudio pueden no ser del todo aplicables
Las intervenciones no farmacológicas establecidas para la prevención y el en los EE. UU., donde se consume una mayor proporción de sodio en los alimentos
tratamiento de la hipertensión son la pérdida de peso, la reducción del sodio en procesados en comparación con la sal que se agrega al cocinar o comer.
la dieta, el aumento de la ingesta de potasio, el consumo de una dieta saludable

para el corazón, la actividad física y la reducción del consumo de alcohol. (Tabla
1).10-23Aunque es difícil de lograr y mantener, el cambio de comportamiento es Patrones dietéticos completos
factible, especialmente en pacientes motivados asesorados por profesionales Las dietas saludables para el corazón, como la dieta mediterránea y los enfoques
capacitados con refuerzo clínico. Cada una de estas intervenciones puede reducir dietéticos para detener la hipertensión (DASH), consisten en cereales integrales,
la PAS media en aproximadamente 5 mmHg en adultos con hipertensión y verduras, legumbres, pescado, aceite de oliva, frutas, frutos secos, semillas, hierbas y un
aproximadamente de 2 a 3 mmHg en adultos sin ella.2Es posible lograr mayores consumo moderado de alcohol (definido como: 1 bebida estándar al día para mujeres y
reducciones de la PA en individuos con una PA inicial más alta cuando se -2 para hombres). En 1 ensayo clínico, 459 personas con una PA media al inicio de
combinan intervenciones en el estilo de vida.24-26Las intervenciones no 132/85 mm Hg se asignaron al azar a una dieta rica en frutas y verduras (n = 154); aDieta
farmacológicas también aumentan la reducción de la PA por agentes DASH rica en frutas y verduras y productos lácteos bajos en grasas y baja en grasas
farmacológicos, incluso en pacientes con hipertensión resistente a los saturadas, grasas totales y colesterol (n = 151); o una dieta de control típicamente
medicamentos. Un enfoque razonable es implementar la(s) intervención(es) con consumida por adultos estadounidenses (n = 154).18
mayor probabilidad de éxito, con base en los factores del estilo de vida que son Las dietas se prepararon en una cocina de investigación y se pidió a los
menos óptimos y en la voluntad del paciente de adoptar la(s) intervención(es). participantes que no comieran otros alimentos. Después de 8 semanas de
adherencia a las dietas asignadas, los cambios en PAS/PAD fueron −2,7/−1,9 mm
Pérdida de peso Hg en el grupo de dieta de frutas y verduras y −5,5/−3,0 mm Hg en el grupo de
La pérdida de peso se logra mejor combinando la reducción de calorías y la dieta DASH en comparación con el grupo de control. En el subgrupo con
actividad física.27El enfoque ideal es gradual y da como resultado una pérdida de hipertensión, los cambios en la PAS/PAD fueron −7,3/−2,9 mm Hg en el grupo
peso duradera, con una meta de reducción semanal de 1 a 2 kg. Se espera una DASH en comparación con el grupo control.
reducción de la PAS de aproximadamente 1 mm Hg por cada kilogramo de peso

perdido.11Entre las personas con obesidad e hipertensión que cumplen los Actividad física
criterios apropiados (índice de masa corporal >35 [calculado como el peso en La mayoría de los ensayos clínicos que demostraron un efecto reductor de la presión
kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado] e hipertensión mal arterial de la actividad física han utilizado ejercicios aeróbicos, como caminar a paso
controlada), la cirugía bariátrica puede inducir una pérdida de peso sustancial y ligero, nadar, bailar o hacer ejercicios de gimnasia. Sin embargo, el ejercicio de
mejorar significativamente la PA.28 resistencia dinámica, como el agarre manual o el yoga, también es beneficioso.33El
ejercicio de intensidad media a alta, como correr, y el ejercicio aeróbico de baja
Ingesta dietética de sodio y potasio intensidad, como caminar, pueden reducir la presión arterial.34De acuerdo con la
Cualquier disminución en la ingesta de sodio es útil porque la asociación entre el evidencia de los ensayos clínicos, una duración de ejercicio de 40 a 60 minutos al menos
sodio y la reducción de la PA es aproximadamente lineal, con una reducción de 3 veces por semana puede ser óptima para bajar la PA.34
1000 mg de sodio que produce una disminución de la PAS de aproximadamente

3 mm Hg.15,25,29,30Como objetivo óptimo, los médicos pueden recomendar una Consumo de alcohol
ingesta de sodio de menos de 1500 mg/d.2Los patrones de alimentación Los estudios epidemiológicos han documentado repetidamente una
asociados con la reducción de la ingesta de sodio en la dieta incluyen comer relación dosis-respuesta progresiva, directa, cuantitativa, entre el consumo
alimentos frescos en lugar de procesados, reducir el tamaño de las porciones, de alcohol y el nivel de PA, así como la incidencia de hipertensión.35
evitar alimentos especialmente altos en contenido de sodio, leer las etiquetas de Es razonable continuar con pequeñas cantidades de alcohol (-2 tragos
los alimentos para alimentos envasados y preparados, elegir condimentos y diarios para hombres y -1 para mujeres), pero no se debe alentar el
aderezos con bajo contenido de sodio e intentar sustituir el sodio usando consumo de alcohol debido al riesgo de accidentes, lesiones y
hierbas, especias o sustitutos de la sal enriquecidos con potasio.31 enfermedades hepáticas y la posibilidad de dependencia del alcohol.2
Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado que la suplementación con

potasio reduce significativamente la PA.32La mayoría de los ensayos clínicos que
demostraron beneficio agregaron aproximadamente 60 mmol/d. Sin embargo,
Papel del riesgo de enfermedad cardiovascular
se prefiere aumentar los alimentos ricos en potasio (es decir, frutas y verduras)
en el manejo de adultos con PA elevada
debido a los beneficios adicionales para la salud asociados con este cambio. La
suplementación con potasio tiene mayores efectos sobre la PA en personas con En estudios observacionales prospectivos, la PAS media se asoció directamente
una PA inicial más alta, personas de raza negra y aquellas que consumen sodio a con el riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) en un rango
más de 2500 mg/día.32Un ensayo clínico en la China rural de PAS de 90 a 180 mmHg.36-38Sin embargo, en cualquier nivel
1850 JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18(reimpreso) jama.com

Tabla 1. Intervenciones no farmacológicas más eficaces para reducir la presión arterial
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Característica de estilo de vida Asociación con PA alta Intervención Régimen/dosificación Mejora esperada de la PA
Pérdida de peso Prevalencia de sobrepeso (IMC 25-<30) y Reducción de calorías y actividad física combinadas, Alcanzar el peso ideal es óptimo, pero cualquier En un metanálisis de 25 ensayos clínicos
obesidad (IMC ≥30) en adultos estadounidenses: preferiblemente proporcionadas por alguien reducción de peso es beneficiosa aleatorizados, la pérdida de peso
>70% (>40% obesidad)10 capacitado para realizar intervenciones conductuales promedio fue de 5,1 kg (11,2 lb) y la
En la mayoría de los ensayos clínicos, se logró una
reducción promedio de la PAS/PAD fue de
pérdida de peso promedio de ≈4.5 kg (10 lb) con
7,00/5,49 mm Hg en pacientes tratados
intervenciones de cambio de comportamiento, pero el
con medicación antihipertensiva y de
mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso ha
3,77/2,97 mm Hg en aquellos que no11
sido un desafío
Revisión del tratamiento de la hipertensión
Cuando se expresa por kilogramo de pérdida

de peso, las reducciones en SBP/DBP fueron
1,05/0,92 mm Hg
En un metaanálisis de 10 estudios de cohortes Cirugía bariátrica reservada para personas con IMC ≥40 En un ensayo de un solo centro (N = 144), la adición
prospectivos (N = 173 828), la razón de riesgo de o ≥35 con ≥1 comorbilidad relacionada con la obesidad de pérdida de peso a la dieta DASH dio como
hipertensión en adultos con sobrepeso y obesidad resultado una reducción adicional de PAS/PAD de
en comparación con peso normal fue de 1,52 y 2,17, 4,9/2,4 mm Hg a los 4 meses
respectivamente9
Ingesta de sodio En el estudio transversal INTERSALT (10 079 Consejería para reducir el consumo de sodio en la dieta, La ACC/AHA recomienda una ingesta Los metanálisis de los ensayos de reducción de
adultos; 32 países), el aumento de la ingesta de preferiblemente proporcionado por alguien capacitado óptima de sodio de <1500 mg/d sodio han identificado una reducción de la PAS de
sodio de 2300 mg/d (100 mmol) se asoció con un para realizar intervenciones conductuales ≈5 mm Hg para adultos con
Las Pautas dietéticas para estadounidenses del
nivel de PAS 3-6 mm Hg más alto14 hipertensión y 2,5 mm Hg en
USDA recomiendan <2300 mg/d y la OMS
recomienda <2000 mg/d
adultos sin ella13
El metanálisis de dosis-respuesta ha
La mayoría de los adultos estadounidenses consumen
identificado una asociación aproximadamente
mucho más sodio que estas recomendaciones. Debido a
lineal, con una reducción de 1000 mg de sodio
la relación dosis-respuesta lineal entre la ingesta de sodio
en la dieta que da como resultado una
y la PA, cualquier reducción en la ingesta de sodio es
reducción de la PAS de ≈3 y 1 mm Hg en
beneficiosa.
adultos con y sin hipertensión,
respectivamente15
En un análisis NHANES de 2005-2010, la PAS fue 2,4 Elementos para el éxito:

mm Hg más alta para una ingesta de sodio que fue
seleccionar los alimentos con cuidado, favoreciendo los alimentos
más alta en 2300 mg12
frescos y minimizando los alimentos procesados y aquellos que se
sabe que tienen un alto contenido de sal;
leer las etiquetas de los alimentos al comprar productos

alimenticios;
moderación del tamaño de las porciones;
usar sustitutos de la sal como sales ricas en

potasio, hierbas;
minimizar el consumo de alimentos en restaurantes de
comida rápida o sentados;
solicitar sin sal añadida al hacer el pedido

Los investigadores de INTERSALT sugirieron que cada año de
exposición a un aumento de la ingesta diaria de sodio de
2300 mg podría resultar en un aumento de 0,5 mm Hg en la
PAS, lo que explica en parte el aumento de la PA relacionado
con la edad, común en la mayoría de las poblaciones.
(continuado)
(Reimpreso)JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18

RevisarRevisión clínica y educación
1851
1852
Tabla 1. Intervenciones no farmacológicas más eficaces para reducir la presión arterial (continuación)
Ingesta de potasio En el estudio INTERSALT, un aumento de la ingesta Las frutas, las verduras de hoja verde, los frijoles, las nueces, los Una ingesta de potasio de 3500-5000 mg/d, Los metanálisis han documentado repetidamente
diaria de potasio de 50 mmol (1955 mg) se asoció productos lácteos y las verduras con almidón (papas, calabazas de preferiblemente a través de la dieta, es el enfoque un efecto reductor de la presión arterial de los
con una disminución de la PAS invierno) son una fuente rica en potasio. óptimo, pero cualquier aumento es bueno suplementos de potasio, ya sea que se logre con
de 3,4 mm Hg dieta o con píldoras
La dieta DASH proporciona potasio a 4700 mg/día. Los
suplementos de potasio en píldoras (60 mmol/d) son
suplementación
eficaces para reducir la PA, pero no brindan los En un metanálisis de 2017 de 25 ensayos
beneficios adicionales de un enfoque de suplementos clínicos aleatorizados, la PAS y la PAD se
dietéticos redujeron en un promedio de 4,5 y 3,0 mm
Revisión clínica y educaciónRevisar
Hg, respectivamentedieciséis
En un metanálisis de 32 ensayos, un análisis

no linealtuSe identificó una relación dosis-
respuesta con forma, pero solo hubo un
número limitado de ensayos que
informaron el extremo superior de la
relación.17
En el informe NHANES 2005-2010, el equivalente

totalmente ajustado fue una disminución de la PAS de
2,4 mm Hg para un aumento de la ingesta diaria de
potasio de 50 mmol (1955 mg)
JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18(reimpreso)

Patrones dietéticos completos Muchos estudios observacionales han documentado una presión DASH específicamente maximiza la reducción de la PA, pero La dieta DASH es rica en frutas, verduras y En un estudio de alimentación de 8 semanas, la
arterial más baja en adultos que consumen una dieta vegetariana en todas las dietas vegetarianas tienden a disminuir la PA, ya sea de cereales integrales dieta DASH redujo la PAS/PAD en
comparación con los no vegetarianos y han sugerido que los forma específica o como un componente de las dietas saludables 5,5/3,0 mm Hg18
Permite el consumo de productos lácteos
vegetarianos experimentan un aumento menor de la presión arterial para el corazón, como la mediterránea, la vegana o la baja en
sin grasa o bajos en grasa, pescado y aves.
relacionado con la edad. carbohidratos
La dieta DASH estándar contiene sodio a
Las personas vegetarianas tienden a exhibir características
≈2300 mg/d
de estilo de vida que favorecen una PA más baja, lo que
dificulta la estimación de la Los metanálisis de dosis-respuesta han demostrado una
papel cuantitativo del consumo dietético no asociación significativa entre la adherencia a la dieta DASH y
vegetariano como causa de hipertensión el riesgo de accidente cerebrovascular, así como la
mortalidad por todas las causas y por causas específicas
En un ensayo de intervención conductual de 6

meses, la dieta DASH redujo la PAS/PAD en 4,3/2,6
mm Hg en comparación con el asesoramiento
solamente, y en 0,6/0,9 mm Hg en comparación
con el “estado establecido”.

recomendaciones (pérdida de peso,
actividad física, reducción de la ingesta
de sodio y moderación en el consumo de
alcohol)”19
Actividad física En un metanálisis de 29 estudios de cohortes La mayoría de las actividades físicas, incluidos los Las formas comunes de ejercicio aeróbico incluyen caminar a En un metanálisis en red de 391 ensayos (197
longitudinales (330 222 adultos con 67 698 casos ejercicios aeróbicos (resistencia) y de resistencia paso ligero, correr, nadar, bailar, hacer ejercicio en el que evaluaron el ejercicio y 194 que evaluaron
de hipertensión incidente durante el (fuerza), reducen la PA gimnasio o alguna combinación de 5 a 7 veces por semana la terapia con medicamentos
seguimiento), tanto el tiempo libre como la (aproximadamente 30 a 60 min/sesión; ≥150 min/semana), antihipertensivos), la PAS se redujo, en
actividad física total demostraron una asociación con inicio/calentamiento gradual y enfriamiento posterior al comparación con el control, en 4,88 mm Hg
lineal inversa con el riesgo de hipertensión ejercicio21 con ejercicio aeróbico, 3,50 mm Hg con
incidente, siendo el riesgo 6% menor en quienes ejercicio de resistencia y 6,49 mm Hg con el
Muchos estudios han documentado reducciones
cumplieron con el nivel mínimo de actividad física combinación
clínicamente importantes en la PA con actividad
recomendado en las guías (ejercicio a 150 min/
física de intensidad moderada. En pacientes hipertensos, la magnitud de
semana) en comparación con los que estaban
la reducción de la PA fue similar a la
inactivos20
obtenida con diferentes
medicamentos antihipertensivos (diferencia
promedio de PAS = 0,18 mm Hg)21
jama.com
(continuado)
Tabla 1. Intervenciones no farmacológicas más eficaces para reducir la presión arterial (continuación)
jama.com
La mayoría de los ensayos utilizaron ejercicio aeróbico, Las formas comunes de ejercicio de resistencia dinámica incluyen
prescrito con mayor frecuencia para la prevención y el levantamiento de pesas, uso de una máquina de pesas, flexiones de
tratamiento de la hipertensión. brazos, sentadillas, flexiones de bíceps y entrenamiento en circuito.
Deben realizarse al menos 2-3 veces/

semana (90-150 min)
Aunque menos estudiado, el ejercicio de resistencia Las formas comunes de ejercicio de resistencia isométrica
dinámica parece proporcionar una reducción de la incluyen la tabla, el puente lateral, la pared, el agarre
PA de magnitud similar al ejercicio aeróbico y, a manual y las posturas de yoga.
menudo, se usa como complemento del ejercicio
Deben practicarse al menos 3-4 veces
aeróbico.
por semana.
El ejercicio de resistencia isométrica, también conocido
como entrenamiento de fuerza estática, implica mantener
una posición en lugar de moverse.
Aunque menos estudiado, parece

proporcionar una reducción efectiva de la PA
Consumo de alcohol Los estudios epidemiológicos han documentado Las intervenciones incluyeron asesoramiento La mayoría de las intervenciones han tenido como Reducir o eliminar la ingesta de alcohol da como
repetidamente una relación dosis-respuesta progresiva y conductual, consumo reducido de alcohol (p. ej., objetivo la reducción en lugar de la eliminación del resultado una disminución de la PA, con un
directa entre el consumo de alcohol y el nivel de presión cerveza ligera) o bebidas sin alcohol (p. ej., agua consumo de alcohol y se han dirigido a individuos patrón dosis-respuesta aproximadamente lineal
arterial, así como la prevalencia y la incidencia de mineral o vino desalcoholizado) y abstinencia que consumen un promedio de ≥2-3 bebidas
hipertensión, con una duplicación de la prevalencia de alcohólicas/día, con el objetivo de consumir ≤2
En un metanálisis de 31 ensayos de
hipertensión para las personas que consumen ≥3 bebidas bebidas estándar/día en hombres y ≤1 bebida
reducción de alcohol, la PAS/PAD promedio
alcohólicas/día en comparación con las personas que no lo estándar/día en mujeres
se redujo en 5,5/3,97 mm Hg en personas
hacen. no beber alcohol22
Sin embargo, cualquier reducción en el que consumían ≥2 bebidas/día23
consumo de alcohol es beneficiosa
No hubo una reducción significativa de
la PA en los que bebían <2 bebidas
alcohólicas/día al inicio
Abreviaturas: ACC, Colegio Americano de Cardiología; AHA, Asociación Americana del Corazón; IMC, índice de masa corporal Enfoques para Detener la Hipertensión; PAD: PA diastólica; NHANES, Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición; PAS, PA sistólica;
(calculado como el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado); PA, presión arterial; DASH, dietético USDA, Departamento de Agricultura de EE. UU.; OMS, Organización Mundial de la Salud.

(Reimpreso)JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18
RevisarRevisión clínica y educación
1853
Tabla 2. Ensayos aleatorios recientes de tratamientos farmacológicos para la hipertensión
PAS/PAD, mm Hga Resultados
Significar PAS Primario

Fuente Diseño Tamaño Muestra edad Objetivos de referencia Logrado Salir Resultados de resultados primarios
PIQUE, 2 brazos 9361 Adultos con PA alta y alto 68 140/78 <120 y 119/- y ECV Beneficio significativo para el resultado
201548 ECA paralelo riesgo de ECV <140 136/- compuesto primario de eventos CVD compuestos: 1,65
y No hay pacientes con diabetes o sobrevivientes (Mediana % por año en el grupo de intervención
202149 de un accidente cerebrovascular después frente a 2,19 % en el grupo de tratamiento
Fuerte representación de adultos 6 meses) estándar y reducción del 25 % en la
mayores y pacientes con ERC mortalidad por todas las causas
PASO,50 2 brazos 9624 Adultos de 60 a 80 años con PA alta 66 146/82 110-129 ECV Beneficio significativo del 26 % en el
2021 ECA paralelo Cohorte de alto riesgo de ECV y compuesto resultado primario para el grupo de
130-149 tratamiento farmacológico intensivo (3,5
% frente a 4,6 %)
Neal Abierto, 20 995 Adultos con antecedentes de accidente sesenta y cinco 154/89 N/A 151/- Carrera Reducción significativa de las tasas de
y otros,31 ECA grupal cerebrovascular o ≥60 años con PA alta en (Mediana accidentes cerebrovasculares en el grupo de
2021 600 pueblos (grupos) en zonas rurales de despues de los 60 sustitución de la sal frente al grupo de ingesta
China Sustituto de la sal (25 % de potasio mes) regular de sal (29,14 eventos/1000 años-
y 75 % de sodio) versus ingesta regular de persona frente a 33,65 eventos/1000
sal años-persona)
Cohorte de alto riesgo de ECV
ACUERDO,51 2×2 4733 Pacientes adultos con diabetes que 62 139/76 <120 y 119/64 ECV Sin diferencia significativa de tratamiento
2010 Factorial tenían un alto riesgo de ECV <140 y compuesto (tasa de eventos del 1,87 % en el grupo de
ECA (BP y 133/70 intervención frente al 2,09 % en el control)
glucémico
intervenciones) Beneficio nominal similar al de SPRINT para la
reducción intensiva de la PA en
subgrupo normoglucémico
SPS3,52 2×2 3020 Adultos con accidente cerebrovascular 63 143/79 <130 y 127/- y Recurrente Tasa de eventos bajos no significativos
2013 Factorial lacunar reciente 130-149 138/- carrera (2,25 % frente a 2,77 %,PAG=.08) en el
ECA (BP y grupo tratado intensivamente, en
antiplaquetario comparación con el control
intervenciones)
Abreviaturas: BP, presión arterial; ERC, enfermedad renal crónica; ECV, enfermedad cardiovascular; PAD: PA diastólica; NA, no aplicable; ECA, ensayo clínico aleatorizado; PAS, PA
sistólica.
aLos guiones indican que no se proporcionaron valores para la PAD.
de BP, el riesgo de ASCVD varía aproximadamente 30 veces, dependiendo de la validado en adultos blancos y negros de EE. UU. La calculadora es accesible en los sitios
presencia de otros factores de riesgo de ECV.39Por ejemplo, con una PAS media de 130 web46y puede descargarse como una aplicación de teléfono móvil o integrarse en el
mm Hg, el riesgo previsto de ASCVD a 10 años varía del 1,1 % al 38,4 %.39En uno de software del sistema de información clínica. Para decisiones de terapia con
varios metanálisis similares de ensayos de tratamiento con medicamentos medicamentos antihipertensivos, un historial de un evento CVD o un riesgo calculado de
antihipertensivos, se observó una reducción razonablemente constante en el riesgo ASCVD a 10 años de al menos 10% en adultos sin antecedentes de ECV clínica refleja un
relativo de ECV (razón de riesgo de 0,82 a 0,85) en adultos con diferentes niveles de alto riesgo de ASCVD y es una indicación para prescribir terapia con medicamentos
riesgo de ECV al inicio del estudio (riesgo de 5 años de CVD de <11% a >21%).40Sin antihipertensivos en adultos con estadio 1 hipertensión.2
embargo, la reducción absoluta correspondiente en el riesgo de ECV fue mayor en El conocimiento de que los médicos no siempre pueden estimar formalmente el
individuos con un nivel más alto de riesgo de ECV inicial en comparación con uno más riesgo de ASCVD llevó al Comité de Redacción de Directrices de BP de ACC/AHA a
bajo (reducción de eventos de ECV por cada 1000 personas durante 5 años de 38 frente aceptar a los mayores de 65 años, la diabetes y la enfermedad renal crónica
a 14 eventos). Los metanálisis y los estudios de modelado de datos observacionales como indicadores indirectos de alto riesgo de ASCVD, un enfoque que fue
mostraron asociaciones de medicamentos antihipertensivos con un mejor riesgo validado en un NHANES análisis.47
cardiovascular en la PAS inicial desde menos de 120 mm Hg hasta al menos 170 mm Hg.
41Esto ha llevado a algunos investigadores a recomendar tratar a los adultos solo según
el alto riesgo de ASCVD.42,43en lugar de tratar factores de riesgo de ECV individuales,

Tratamiento farmacológico de la hipertensión
como presión arterial alta,44o el uso de estrategias para toda la población, como la
reducción de la ingesta de sodio o el abandono del hábito de fumar.45La ACC/AHA y la Tabla 2muestra los principales ensayos clínicos aleatorizados que informan esta
mayoría de las demás guías de PA recomiendan basar las decisiones de tratamiento en revisión narrativa. Los ensayos clínicos aleatorizados han establecido que la
una combinación de riesgo de ASCVD y nivel de PA previo al tratamiento.2 reducción farmacológica de la PA reduce el riesgo de eventos CVD y muerte en
adultos con hipertensión.6,7Reducir la PAS en 10, 20 o 30 mm Hg para lograr el
La guía de PA alta de ACC/AHA de 2017 reclasificó la PA en las objetivo de tratamiento de 120 a 124 mm Hg se asoció con una reducción en las
siguientes categorías: PA normal (PAS <120 mmHg y PAD <80 mmHg), PA tasas de eventos de ECV del 29 %, 42 % y 54 %, respectivamente.7Para adultos
elevada (PAS 120-129 mm Hg y PAD <80 mm Hg), hipertensión en etapa 1 con hipertensión en etapa 2, se recomienda modificar el estilo de vida
(PAS 130- 139 mm Hg o PAD 80-89 mm Hg) e hipertensión en estadio 2 combinado con una terapia con medicamentos antihipertensivos usando 2
(PAS -140 mm Hg o PAD -90 mm Hg).2Para la hipertensión en etapa 1, la agentes complementarios de diferentes clases farmacológicas.2Estos pacientes
guía ACC/AHABP recomienda estimar el riesgo de ASCVD a 10 años en deben ser tratados independientemente de si tienen antecedentes de ECV, y los
adultos de 40 a 79 años que no han tenido un evento de ECV mediante el 2 medicamentos antihipertensivos deben combinarse en 1 píldora, si están
uso de la calculadora de ecuaciones de cohortes agrupadas, que ha sido disponibles. Para pacientes con etapa 1

Revisión del tratamiento de la hipertensión RevisarRevisión clínica y educación
hipertensión y antecedentes de ECV o riesgo aumentado de ECV, se antecedentes familiares concomitantes de ECV prematura, antecedentes personales de
recomienda una combinación de modificación del estilo de vida y hipertensión durante el embarazo o antecedentes de haber nacido prematuramente
tratamiento farmacológico con un solo fármaco. (nacido significativamente antes de la fecha prevista).58
El objetivo de PAS/PAD durante el tratamiento antihipertensivo en adultos El tratamiento farmacológico de primera línea para la hipertensión consiste en
menores de 65 años es inferior a 130/80 mmHg. El control intensivo de la PA en diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los canales de calcio e inhibidores de la enzima
adultos mayores con hipertensión ha sido controvertido debido a las convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina. (Tabla
preocupaciones sobre las consecuencias adversas del tratamiento, como 3),o combinaciones disponibles de 2 medicamentos.2,60Los inhibidores de la enzima
hipotensión ortostática, caídas, anomalías electrolíticas, lesión renal aguda e convertidora de angiotensina y los bloqueadores de los receptores de angiotensina no
hipoperfusión de órganos vitales, incluidos el corazón y el cerebro. Sin embargo, deben administrarse simultáneamente (Tabla 3).2,60A menos que el paciente tenga
en el ensayo aleatorizado SPRINT, los adultos de 75 años o más, incluso aquellos antecedentes de cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca, los bloqueadores β
que eran frágiles o con marcha lenta, se beneficiaron significativamente del generalmente no se recomiendan como agentes de primera línea debido a su menor
tratamiento con un objetivo de PAS de menos de 120 mm Hg en comparación beneficio para la prevención de accidentes cerebrovasculares en comparación con los
con uno de menos de 140 mm Hg.53 agentes de primera línea mencionados anteriormente.2,60
El ensayo clínico aleatorizado STEP de 8511 pacientes de 60 a 80 años de

edad demostró que el tratamiento antihipertensivo intensivo con un objetivo de
PAS de 110 a menos de 130 mm Hg redujo los eventos de ECV (accidente
Objetivo de tratamiento de PA
cerebrovascular, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca aguda
descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular , o muerte por El objetivo óptimo de PA para las personas equilibra los beneficios de la
una causa cardiovascular) en comparación con el tratamiento para un objetivo reducción de la PA para prevenir eventos CVD con los riesgos de efectos
de PAS de 130 a menos de 150 mm Hg.50Después de 1 año de tratamiento, la PAS adversos a ese nivel de PA.2,61La evidencia que respalda un objetivo de PAS de
media fue de 127,5 mmHg en el grupo de tratamiento intensivo y de 135,3 menos de 130 mmHg para la mayoría de los adultos proviene de los ensayos
mmHg en el grupo de tratamiento estándar. Durante un período de seguimiento clínicos SPRINT y STEP, así como de múltiples revisiones sistemáticas y
medio de 3,34 años, se produjeron eventos de resultados primarios en el 3,5 % metanálisis.48,49,62-65Aunque, según nuestro conocimiento, los ensayos recientes
del grupo de tratamiento intensivo y en el 4,6 % del grupo de tratamiento no se han centrado en la PAD, un valor inferior o igual a 80 mm Hg es un objetivo
estándar (cociente de riesgos instantáneos para el tratamiento intensivo frente al razonable y se recomienda como objetivo para adultos menores de 65 años. Por
estándar, 0,74; IC del 95 %, 0,60-0,92;PAG< .007). Este ensayo se detuvo antes de lo tanto, el nuevo objetivo óptimo de PA para adultos con hipertensión es inferior
tiempo debido al beneficio del tratamiento. La hipotensión, definida como PAS a 130/80 mm Hg, excepto en adultos de 65 años o más, cuando el objetivo es PAS
inferior a 110 mm Hg o PAD inferior a 50 mm Hg, fue mayor en el grupo de inferior a 130 mm Hg sin tener en cuenta la PAD.
tratamiento intensivo en comparación con el grupo de tratamiento estándar (3,4 Para adultos con diabetes e hipertensión, las guías de práctica clínica
% frente a 2,6 %), pero no hubo diferencias significativas en las tasas de mareos, respaldan un objetivo de PAS de menos de 130 mm Hg.2,61,66,67Para los
síncope o fracturas. No hubo diferencias entre los 2 grupos de tratamiento en las adultos con enfermedad renal crónica que no se someten a diálisis, con o
tasas de disminución de la tasa de filtración glomerular estimada en un 30 % o sin diabetes, las pautas más recientes de Kidney Disease: Improving Global
más o en un 50 % o más o en el número con una tasa de filtración glomerular Outcomes recomiendan un objetivo de PAS de menos de 120 mm Hg
estimada incidente inferior a 30 ml/min/1,73 m2. cuando se tolera,68pero otras pautas recomiendan menos de 130 mmHg.
En el ensayo clínico SPRINT, no hubo diferencias significativas entre los 2,61 El objetivo de PA para pacientes con otras comorbilidades (p. ej.,
grupos de intervención y control en las tasas de hipotensión ortostática (5,7 % accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica,
frente a 5,0 %), anomalías electrolíticas (2,7 % frente a 3,7 %), caídas con lesiones insuficiencia cardíaca) es inferior a 130/80 mm Hg.2
(6,6 % frente a 7,5 %), o insuficiencia renal aguda (2,5% frente a 4,3%).54,55Estos
resultados fueron consistentes con la recomendación de la guía de PA de ACC/ Monitoreo de PA y titulación de dosis para lograr el objetivo
AHA de 2017 de un objetivo de tratamiento de PAS de menos de 130 mm Hg La adherencia subóptima a la medicación y el hecho de que los médicos (es decir,
para adultos ambulatorios que viven en la comunidad no institucionalizados de médicos, enfermeras practicantes y asistentes médicos) no aumenten adecuadamente
65 años o más.2Sin embargo, la titulación a un objetivo de PA más bajo requiere las dosis de medicación son causas comunes de no alcanzar el objetivo de PA y pueden
un control cuidadoso y el uso de mediciones de PA realizadas correctamente evitar una reducción óptima del riesgo de ECV y muerte.69Alcanzar con éxito el nivel
fuera o dentro del consultorio para evitar la toma de decisiones clínicas basadas ideal de PA requiere un control preciso y continuo de la PA (por parte de los pacientes y
en valores elevados e inexactos. sus médicos), una titulación adecuada de la dosis farmacológica en respuesta a los
Aunque los datos de ensayos clínicos aleatorizados no están disponibles niveles actuales de PA y, en aquellos que no responden al aumento de la dosis, la
para adultos jóvenes (18-40 años) con hipertensión, estudios observacionales evaluación del cumplimiento del régimen antihipertensivo.70De manera óptima, la
recientes han demostrado una asociación de hipertensión con tasas más altas de monitorización de la PA en el consultorio debe combinarse con mediciones fuera del
ECV subclínica en adultos jóvenes con hipertensión, incluso en aquellos con consultorio, como registros de monitorización de la PA en el hogar obtenidos por un
ASCVD bajo a 10 años. riesgo.56,57Para adultos con hipertensión en etapa 1, sin paciente cuidadosamente instruido que utiliza la técnica de medición de la PA adecuada
antecedentes de CVD y un riesgo de ASCVD a 10 años inferior al 10%, se y proporciona lecturas de PA acumuladas al consultorio del médico. En un estudio de
recomienda una prueba de 6 meses de modificación intensiva del estilo de vida. adultos que vivían en la comunidad (N = 318), 2 lecturas tomadas por la mañana y por la
Si no se alcanza una PA inferior a 130/80 mmHg después de aproximadamente 6 tarde durante un mínimo de 3 días por semana fueron suficientes para una estimación
meses (tasa de éxito global con el primer intento, 27 %),25 confiable de la PA fuera del consultorio.71Este método no solo mejora la adherencia al
los médicos deben considerar la terapia farmacológica con un solo agente tratamiento y mejora el control del tratamiento, sino que también ayuda a evitar el
antihipertensivo de primera línea (es decir, diurético, bloqueador de los canales sobretratamiento de la hipertensión de bata blanca (PA alta en el consultorio pero
de calcio o inhibidor del sistema renina-angiotensina).58Se debe considerar el normal en el hogar) y permite la detección de
inicio más temprano de la terapia farmacológica en pacientes con una

Cuadro 3. Principales clases de fármacos en el tratamiento de la hipertensión
PAS
Rango de dosis, reducción,
Seleccionado mg, milímetro hectogramo57,58 EA general
Medicamento medicamento (frecuencia versus placebo Más común tarifa/clase,
clase ejemplos por día) Mecanismo de acción (95% IC) efectos adversos %a Comentarios adicionales
Primera linea
Diurético clortalidona 12.5-25 Bloquear la reabsorción de hiponatremia, Se prefiere la clortalidona (vida

(tiazida o (una vez) sodio en el túbulo distal renal al hipopotasemia, media prolongada y reducción
tipo tiazida) inhibición de NCC hipercalcemia, comprobada de ECV)
hiperuricemia,
12.4 hiperglucemia,
Similar a
(18.8-6.0) dislipidemia
placebo
para diuréticos
Hidroclorotiazida 12,5-50
(una vez)
indapamida 1.25-2.5
(una vez)
Inhibidor de la ECA benazepril 10-40 (una vez o Inhibe la actividad de la ACE y la Hiperpotasemia en la ERC, No lo use en combinación
dos veces) formación de angiotensina II TFG reducida, AKF en con ARB; contraindicado en
RAS bilateral grave, el embarazo
hipotensión, tos,
12 angioedema
enalapril 5-40 (una vez o (20.5-3.6) Similar a
dos veces)
para la asa placebo
inhibidores
Lisinopril 10-40 (una vez)
Ramipril 2.5-20 (una vez)
Trandolapril 1-4 (una vez)
BRA Azilsartán 40-80 (una vez) Inhibir la angiotensina II Hiperpotasemia en la ERC, No lo use en combinación con
vinculante para el TFG reducida, AKF en un inhibidor de la ECA;
angiotensina tipo 1 RAS bilateral grave, contraindicado en
receptor hipotensión el embarazo
candesartán 10.7
8-32 (una vez) Similar a
(20.0-1.4)
placebo
losartán 50-100 (una vez para la clase ARB
o dos veces)
Olmesartán 20-40 (una vez)
Valsartán 80-320 (una vez)
CCB amlodipino 2.5-10 (una vez) Bloqueo controlado por voltaje Dependiente de la dosis Amlodipino prefirió CCB si
(dihidropi- calcio (tipo L) 15.9 Edema periférico, se tolera; evitar CCB en
montar) canales que previenen (22.2-9.5) hiperplasia gingival HFrEF
entrada de calcio celular por
felodipina 2.5-10 (una vez) dihidropi-
clase de viaje
Nifedipina LA 30-90 (una vez)
CCB Diltiazem ER 120-360 Bloqueo controlado por voltaje Bradicardia, náuseas, Evite el uso con β-bloqueador;
(no dihi- (una vez) calcio (tipo L) 4 (9.1-2.1) estreñimiento no utilizar en pacientes con
droppiridina) canales que previenen por HFrEF. Contraindicado en
entrada de calcio celular no dihy- bloqueo AV o SA de alto grado
dropiridina
verapamilo 100-300 (una vez clase
ER de inicio tardío en la tarde)
Segunda linea
ARM eplerenona 50-100 (dos veces) Bloquear la actividad del receptor hiperpotasemia, Preferido en baja renina
de mineralocorticoides especialmente en CKD estados y resistente
y durante potasio hipertensión
21,9 suplementación
(23.0-20.8) Espironolactona:
para MRA ginecomastia y
disfunción eréctil en los
hombres.
espironolactona 25-100 (una vez) 8.6-20

β-bloqueador metoprolol Bloquear β-adrenérgicos 10.1 Asma, bradicardia, Primera línea solo en IHD y
succinato receptores (14.2-5.1) fatiga, ejercicio HF; contraindicado en
intolerancia, deteriorado bloqueo SA o AV de alto grado
concentración y
memoria, empeoramiento
depresión
Similar a
carvedilol 50-200 (una vez) placebo
fosfato
nebivolol
20-80 (una vez)
5-40 (una vez)
(continuado)

Cuadro 3. Principales clases de fármacos en el tratamiento de la hipertensión (continuación)
PAS
Rango de dosis, reducción,
Seleccionado mg, milímetro hectogramo57,58 EA general
Medicamento medicamento (frecuencia versus placebo Más común tarifa/clase,
clase ejemplos por día) Mecanismo de acción (95% IC) efectos adversos %a Comentarios adicionales
Potasio- amilorida 5-10 (una vez o Bloquear el conducto colector N/A hiperpotasemia, Mínimamente eficaz en la reducción de
económico dos veces) cortical de sodio especialmente en la ERC la PA. Comúnmente utilizado para
Similar a
diurético reabsorción por contrarrestar la hipopotasemia durante
placebo para
inhibiendo ENaC el uso de diuréticos.
potasio-
triamtereno 50-100 (una vez económico
o dos veces) diuréticos
Diurético de asa Furosemida 20-80 (dos veces) inhibir el sodio agotamiento del volumen, Preferido en CKD con GFR
reabsorción en la rama hipopotasemia, <30, en HF sintomática, y
ascendente gruesa del asa hiperuricemia Similar a cuando se usa minoxidil
de Henle por placebo para vasodilatador directo
inhibiendo NKCC2 círculo potente
Torsemida 5-10 (una vez) N/A
diuréticos
α1-Antagonista doxazosina 1-16 (una vez) Inhibir α1-receptores 10.6 ortostático 9 Úselo cuando se sospeche un
adrenérgicos (19.8-1.4) hipotensión, aumento de la actividad de SNS
especialmente en mayores
adultos
Central Clonidina (oral) 0.1-0.8 estimular el SNC Sedación, boca seca, Última línea debido a efectos
α2-agonista (dos veces) α2-receptores adrenérgicos bradicardia, fatiga, en el SNC y potencial de
y otra estreñimiento, crisis hipertensiva en
centralmente ortostático 6-19 para el retiro
drogas actuantes hipotensión clase de drogas
parche de clonidina 0,1-0,3 (1/semana) N/A
guanfacina 0.5-2 (una vez)
Directo hidralazina 100-200 Dilatar periférico N/A Taquicardia refleja; Hidralazina: usar con
vasodilatador (2 o 3) arteriolas retención de líquidos diurético y β-bloqueador
minoxidil 5-100 (1-3) Hidralazina: Minoxidil: uso con diurético

lupus inducido por fármacos Hasta 80 para de asa y β-bloqueador
síndrome directo
Minoxidil: hirsutismo en vasodilatadores
mujeres
Abreviaturas: ACE, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; EA, evento MRA, antagonista del receptor de mineralocorticoides; NA, no disponible; NCC,
adverso; IRA, insuficiencia renal aguda; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; cotransportador de cloruro de sodio; NKCC2, cotransportador de cloruro de sodio-potasio 2;
AV, auriculoventricular; PA, presión arterial; CCB, bloqueador de los canales de calcio; ERC, RAS, sistema renina-angiotensina; SA, sinoauricular; PAS, PA sistólica;
enfermedad renal crónica; SNC, sistema nervioso central; ECV, enfermedad cardiovascular; SNS, sistema nervioso simpático.
ENaC, canal de sodio epitelial; ER, liberación prolongada; a Información obtenida del etiquetado de la Administración de Drogas y Alimentos.59
FG: tasa de filtración glomerular; IC, insuficiencia cardiaca; HFrEF, IC con fracción de
eyección reducida; IHD, cardiopatía isquémica; LA, de acción prolongada;
hipertensión enmascarada (PA normal en el consultorio pero alta en casa). Por lo sugieren que el inicio de la terapia con combinaciones de dosis bajas puede ser tan
general, se prefieren las medidas automatizadas con manguito en la parte superior del efectivo como la monoterapia de dosis habitual para reducir la PA.75En comparación con
brazo a las medidas en la muñeca para el control de la PA en el hogar.72La transmisión los diuréticos de acción más corta, como la hidroclorotiazida, los agentes de acción más
directa o los valores de PA ingresados electrónicamente pueden facilitar la titulación prolongada, como la clortalidona o la indapamida, son más efectivos para reducir la
rápida de los medicamentos en respuesta a las medidas de PA en el hogar.73Después del presión arterial y proteger las enfermedades cardiovasculares.76-79
inicio de la terapia con medicamentos antihipertensivos, está indicada la reevaluación al
mes y posteriormente a intervalos de 1 mes hasta que se logre el objetivo de PA,
después de lo cual las visitas de seguimiento deben ser a intervalos de 3 meses hasta
Hipertensión resistente
que la PA se estabilice en o por debajo del objetivo con niveles mínimos o inferiores. no
se logra ningún efecto adverso.2Aunque el seguimiento en persona es óptimo, se puede La hipertensión resistente se define por la falta de control adecuado de la PA
utilizar el seguimiento telefónico o virtual cuando sea necesario. Una vez que se logra el durante el tratamiento con 3 agentes antihipertensivos de diferentes clases,
control, el intervalo máximo entre visitas al consultorio para un paciente que toma prescritos a dosis e intervalos de dosificación óptimos, en pacientes con buena
medicamentos antihipertensivos debe ser de 6 meses. adherencia.80La medición errónea de la PA, a menudo causada por la falta de uso
El control eficaz de la PA comienza con el acuerdo entre el médico y el de dispositivos validados o por observadores que no han sido capacitados o
paciente sobre el objetivo de PA. El uso de combinaciones de píldoras únicas de certificados adecuadamente para la medición de la PA, debe descartarse antes
dosis fija y resurtidos de recetas de 90 días (en lugar de 30 días) reduce la de clasificar a un paciente como hipertenso resistente.72,81,82De manera similar, el
complejidad, mejora la adherencia al régimen antihipertensivo y facilita el logro efecto de bata blanca, definido como PA en el consultorio de al menos 130/80
más temprano y el mantenimiento de la PA objetivo en comparación con la mm Hg pero PA fuera del consultorio menor de 130/80 mm Hg, debe descartarse
monoterapia inicial y la adición posterior de medicamentos complementarios antes de diagnosticar una hipertensión resistente.80La reducción exitosa de la PA
con el enfoque de atención escalonada.74Datos recientes al objetivo que requiere 4 o más agentes antihipertensivos indica

Hipertensión resistente controlada.80Los médicos deben evaluar a los pacientes educación profesional y derivación médica únicamente. En un estudio separado de 318
con hipertensión resistente investigando la mala adherencia al estilo de vida y las pacientes negros con hipertensión no controlada en 32 iglesias de la ciudad de Nueva
prácticas de medicación antihipertensiva y el uso de fármacos que interfieren York, un currículo de entrevistas motivacionales y cambio de estilo de vida impartido por
con la eficacia de la medicación antihipertensiva, como agentes antiinflamatorios miembros de la iglesia en comparación con un grupo de control solo de educación para
no esteroideos, anticonceptivos orales, terapia hormonal o glucocorticoides.80Los la salud redujo la PAS media en 5,8 mm Hg.92
pacientes con hipertensión resistente verdadera deben someterse a pruebas de

detección de hipertensión secundaria y someterse a una evaluación del daño de
órganos diana con un perfil metabólico básico (niveles séricos de sodio, potasio,
Organización y conducción de la atención de la hipertensión
cloruro, bicarbonato, glucosa, nitrógeno ureico en sangre y creatinina) y análisis
basada en equipos
de orina.80Si el paciente toma un diurético tiazídico, se debe usar un diurético
tiazídico de acción prolongada (clortalidona o indapamida) en lugar de un agente En la atención de la hipertensión en equipo, un médico coordina la atención del paciente
de acción más corta como la hidroclorotiazida (reducción media estimada de la con un equipo de atención médica que puede incluir enfermeros, farmacéuticos,
PAS, 5,6 mm Hg),78seguido de la adición de un antagonista de los receptores de consejeros de estilo de vida, asistentes médicos, trabajadores sociales, trabajadores
mineralocorticoides (espironolactona o eplerenona) como cuarto fármaco si la PA comunitarios de la salud y otros médicos con capacitación especializada en hipertensión
no se controla.80Si la PA permanece elevada, la adición gradual de agentes que pueden comunicarse directamente con los pacientes. y superar los obstáculos para
antihipertensivos con mecanismos de acción complementarios, como un lograr sus objetivos de BP. En un metanálisis de 119 ensayos aleatorios y 920
bloqueador β o α1-antagonista adrenérgico, está indicado, con consideración de participantes, en comparación con la atención habitual, la atención de la hipertensión en
derivación a un médico con experiencia en hipertensión difícil de controlar.80 equipo dirigida por profesionales de la salud no médicos capacitados se asoció con una
disminución media de la PAS de 7,1 mmHg en pacientes con hipertensión, y la atención
en equipo aumentó la proporción. de pacientes con PA controlada en una mediana del
8,5%.93,94
Abordar los determinantes sociales de la salud para

mejorar el control de la PA Optimización de la adherencia al tratamiento en hipertensión
En los EE. UU., donde se estima que 28 millones de personas (8,6 %) carecen de seguro Los datos de reclamos de farmacia de los EE. UU. sugieren una tasa de incumplimiento
médico y 1 de cada 4 no tiene acceso a un médico de atención primaria,83,84 de la medicación antihipertensiva (definida como la proporción de días en que un
es fácil suponer que el control deficiente de la hipertensión en todo el país se debe individuo tuvo medicamentos recetados disponibles <80%) del 31,0%.95Los médicos y los
principalmente a la falta de seguro médico o de acceso a la atención médica. Sin sistemas de salud pueden facilitar una mejor adherencia a la medicación.
embargo, más del 90% de los pacientes con hipertensión tienen seguro médico y acceso Tradicionalmente, la adherencia a la medicación se ha evaluado en la práctica
a una fuente habitual de atención médica.85La falta de seguro médico y de acceso a la clínica mediante el autoinforme del paciente (idealmente utilizando un instrumento de
atención no fueron explicaciones para la disminución recientemente informada en el adherencia estándar y validado) o mediante el recuento del número de píldoras del
control de la hipertensión a nivel nacional.85 frasco de píldoras del paciente. El autoinforme solo tiene una precisión limitada en
El Llamado a la acción para controlar la hipertensión del cirujano general de EE. comparación con medidas de adherencia más objetivas. La concordancia entre una
UU. de 2020 reconoció que “las condiciones en las que las personas nacen, viven, escala de adherencia autoinformada y un ensayo de espectrometría de masas estándar
aprenden, trabajan, juegan, adoran y envejecen tienen un impacto directo en las de criterio de metabolitos de fármacos en orina parece ser muy débil (Cohen κ de
oportunidades” para controlar la hipertensión en las comunidades de EE. UU.86,87En la − 0,01),96y las escalas de autoinforme subestiman la falta de adherencia en un 50 % o
práctica, estos determinantes incluyen no solo factores del sistema de atención de la más en comparación con un registro objetivo de adherencia al conteo de píldoras.97
salud, como la cobertura de seguros y el acceso a atención médica y farmacias, sino Debido a que las medidas objetivas de la adherencia son más confiables, los sistemas de
también factores comunitarios, como el acceso a viviendas asequibles y seguras, salud o las farmacias con bases de datos de reclamos de farmacia deben usar el tiempo
alimentos saludables, escuelas de calidad, calles peatonales seguras, ciclovías, de renovación de recetas para medir objetivamente y proporcionar retroalimentación al
gimnasios, parques y transporte. Los determinantes sociales de la salud afectan el médico y al paciente sobre la adherencia a la medicación como el índice de posesión de
riesgo de desarrollar hipertensión y el control de la PA en personas que viven con medicamentos o la proporción de días cubiertos.
hipertensión.88,89En 2382 adultos que participaron en el Estudio multiétnico de El apoyo a la adherencia, que consta de intervenciones como el apoyo al
aterosclerosis, la disponibilidad de alimentos saludables en el vecindario se asoció con entrenamiento del paciente y recordatorios automáticos, se puede brindar a los
una tasa de hipertensión un 12 % más baja (índice de riesgo, 0,88; IC del 95 %, pacientes que comienzan con una motivación limitada para tratar una afección
0,82-0,95).90En una muestra representativa a nivel nacional de adultos de EE. UU., crónica asintomática; aquellos con problemas de salud mental, déficits cognitivos
aquellos con hipertensión que no tenían un lugar de rutina para el cuidado de la salud u otras condiciones comórbidas; y aquellos que enfrentan barreras financieras o
tenían una prevalencia de PA controlada un 72 % menor que los que sí lo tenían, y sociales. Las medidas implementadas a nivel del sistema de salud y de los
aquellos sin seguro tenían una prevalencia de PA controlada un 34 % menor que pacientes individuales mejoran la adherencia a la medicación antihipertensiva.98
aquellos con cobertura de seguro.88
El tratamiento de la hipertensión puede ser más efectivo y sostenible Limitaciones

cuando se administra en sitios cercanos a donde viven los pacientes y se lleva a Esta revisión tiene varias limitaciones. Primero, la búsqueda bibliográfica excluyó
cabo en colaboración con socios comunitarios en los que confían los pacientes. artículos no publicados en inglés. En segundo lugar, puede haber pasado por
En un ensayo clínico aleatorizado de 319 clientes de barbería masculinos negros alto algunas publicaciones relevantes. En tercer lugar, no se cubrieron todos los
de 35 a 79 años de edad de Los Ángeles que tenían hipertensión no controlada, aspectos del tratamiento de la hipertensión. En cuarto lugar, parte de la
una colaboración entre farmacéutico y barbero redujo la PAS media en 21,6 mm literatura incluida consistía en guías de práctica clínica y declaraciones científicas,
Hg91en comparación con la hipertensión dirigida por barberos que se basan en parte en la opinión de expertos.

modificación del estilo, que consiste en pérdida de peso, reducción de sodio en la dieta y
Conclusiones suplementos de potasio, patrón dietético saludable, actividad física y consumo limitado
de alcohol. Cuando se requiere terapia farmacológica, las terapias de primera línea son
La hipertensión afecta aproximadamente a 116 millones de adultos en los EE. UU. y a más de mil las tiazidas o los diuréticos similares a las tiazidas, los inhibidores de la enzima
millones de adultos en todo el mundo y es una de las principales causas de morbilidad y convertidora de angiotensina o los bloqueadores de los receptores de angiotensina y los
mortalidad por ECV. El tratamiento de primera línea para la hipertensión es Life- bloqueadores de los canales de calcio.
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hipertensión en estadio 2 y sangre controlada

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Revisión clínica y educación

Tratamiento de la hipertensión Una

cardiovascular (ECV) (enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular) y muerte.

hipertensión tienen su PAS/PAD controlada a menos de 140/90 mm Hg.

jama.com (Reimpreso)JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18 1849

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persona) en los asignados al azar al sustituto de la sal.31Las tasas de eventos adversos

graves atribuidos a la hiperpotasemia no fueron significativamente diferentes en los

la dieta, el aumento de la ingesta de potasio, el consumo de una dieta saludable

Pérdida de peso Hg en el grupo de dieta de frutas y verduras y −5,5/−3,0 mm Hg en el grupo de

reducción de la PAS de aproximadamente 1 mm Hg por cada kilogramo de peso

ejercicio de intensidad media a alta, como correr, y el ejercicio aeróbico de baja

1000 mg de sodio que produce una disminución de la PAS de aproximadamente

Los ensayos clínicos aleatorios han demostrado que la suplementación con

1850 JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18(reimpreso) jama.com

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Cuando se expresa por kilogramo de pérdida

En un análisis NHANES de 2005-2010, la PAS fue 2,4 Elementos para el éxito:

leer las etiquetas de los alimentos al comprar productos

moderación del tamaño de las porciones;

usar sustitutos de la sal como sales ricas en

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solicitar sin sal añadida al hacer el pedido

(Reimpreso)JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18

En un metanálisis de 32 ensayos, un análisis

En el informe NHANES 2005-2010, el equivalente

JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18(reimpreso)

En un ensayo de intervención conductual de 6

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Deben realizarse al menos 2-3 veces/

Aunque menos estudiado, parece

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Tabla 2. Ensayos aleatorios recientes de tratamientos farmacológicos para la hipertensión

PAS/PAD, mm Hga Resultados

Significar PAS Primario

aLos guiones indican que no se proporcionaron valores para la PAD.

el alto riesgo de ASCVD.42,43en lugar de tratar factores de riesgo de ECV individuales,

1854 JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18(reimpreso) jama.com

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El ensayo clínico aleatorizado STEP de 8511 pacientes de 60 a 80 años de

inicio más temprano de la terapia farmacológica en pacientes con una

jama.com (Reimpreso)JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18 1855

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Cuadro 3. Principales clases de fármacos en el tratamiento de la hipertensión

Diurético clortalidona 12.5-25 Bloquear la reabsorción de hiponatremia, Se prefiere la clortalidona (vida

Ramipril 2.5-20 (una vez)

Trandolapril 1-4 (una vez)

Olmesartán 20-40 (una vez)

Valsartán 80-320 (una vez)

espironolactona 25-100 (una vez) 8.6-20

5-40 (una vez)

1856 JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18(reimpreso) jama.com

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Cuadro 3. Principales clases de fármacos en el tratamiento de la hipertensión (continuación)

parche de clonidina 0,1-0,3 (1/semana) N/A

guanfacina 0.5-2 (una vez)

minoxidil 5-100 (1-3) Hidralazina: Minoxidil: uso con diurético

Minoxidil: hirsutismo en vasodilatadores

inicio de la terapia con medicamentos antihipertensivos, está indicada la reevaluación al

mes y posteriormente a intervalos de 1 mes hasta que se logre el objetivo de PA,

jama.com (Reimpreso)JAMA8 de noviembre de 2022 Volumen 328, Número 18 1857

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pacientes con hipertensión resistente verdadera deben someterse a pruebas de