Ciencias Qurúrgicas Tema10 Ortopedia

Módulo 3 Ortopedia - Urología
Tema 1
Fracturas Abiertas
Dr. Víctor Alejandro Vargas Martínez

ACTUALIZACIÓN EN CIENCIAS BÁSICAS, CLÍNICAS Y QUIRÚRGICAS: PREPARACIÓN PARA EXAMEN DE SELECCIÓN A POSGRADOS
Tema 1 Fracturas Abiertas
Contenido
Fracturas abiertas........................................................................... 3
Generalidades ............................................................................. 3
Clasificación ................................................................................ 5
Manejo quirúrgico ........................................................................ 6
Manejo secundario ....................................................................... 9
Bibliografía .................................................................................. 10
- Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud -

Fracturas abiertas
Generalidades
Se definen fracturas abiertas a las lesiones de tejidos blandos que

también afectan al hueso y se comunica el foco con el exterior.
Los objetivos del manejo de las

fracturas abiertas son preservar
los tejidos blandos viables,
prevenir la infección, conseguir la
consolidación de la fractura y
recuperar la función.
3
En cuanto a los factores que intervienen en el tipo de lesión en que está

involucrada una fractura abierta, se tiene en cuenta si la lesión ha sido
producida por impactos de baja o de alta energía, de la localización y
extensión del daño de tejidos blandos y de los huesos, del grado de
contaminación de las heridas, de las condiciones generales del paciente
y de posibles comorbilidades y de cómo se haya realizado el abordaje
inicial del manejo.

El manejo de las fracturas abiertas tiene que ver con las acciones
realizadas desde el sitio del accidente, durante el transporte, al arribo al
servicio de urgencias; los procedimientos que se lleven a cabo en el
quirófano y el programa de rehabilitación.
En cuanto al manejo en el servicio de urgencias, se debe evaluar

4
completamente al paciente aplicando el protocolo ATLS. En cuanto al
manejo ortopédico propiamente dicho, hay que evaluar el estado de los
tejidos y del hueso expuesto, lavado inicial, inmovilización, iniciar
antibióticos IV, hacer la profilaxis tetánica y hacer los preparativos para
el manejo en quirófano.
El esquema antibiótico se ajusta según su clasificación, para el grado 1

de Gustilo y Anderson se inicia cefalosporina, para grado 2 se adiciona
aminoglucósido y para las grado 3 según el grado de contaminación se
adiciona penicilina. También se debe aplicar protocolo antitetánico según
la historia clínica de cada paciente o riesgo de infección por tétano.

Clasificación
La clasificación de Gustilo y Anderson de las fracturas abiertas es la

siguiente:
Tipo II: las heridas son

Tipo I: heridas por
debidas a impactos de
impacto de baja energía,
mayor energía que la
con mínima lesión de
anterior, con laceración
tejidos blandos, y herida
>1 cm, con
de menos de 1 cm.
contaminación mínima.
Tipo III B: heridas por

impacto de alta energía
Tipo III A: heridas por
con extenso
impacto de alta energía, 5
despegamiento de tejidos
con cubrimiento adecuado
blandos, hueso al
por los tejidos blandos.
descubierto y
contaminación masiva.
Tipo III C: heridas con

lesión vascular que
requiere reparación.

Manejo quirúrgico
El plan de tratamiento quirúrgico cosiste en una amplia

descontaminación, desbridamiento, estabilización de la fractura,
inspección final y cubrimiento cutáneo inicial.
Hay que considerar las diferentes opciones del manejo de la fractura así
como las opciones para la reconstrucción y el cubrimiento de tejidos
blandos.
Se debe ser agresivo para el retiro de contaminantes y del

desbridamiento de tejido no viable capa por capa, y en lo posible, evitar
el uso de torniquetes que pueden aumentar la extensión de los tejidos
no viables.
El desbridamiento de tejidos blandos debe ser ordenado, evaluando piel,

tejidos subcutáneos (fascia y grasa), músculos, observando su color, su
grado de contractilidad, su consistencia y su capacidad de sangrado.
6
En cuanto al desbridamiento
óseo, se deben extirpar los
fragmentos avasculares o los que
estén contaminados; hay que
preservar al máximo los
llamados tejidos esenciales como
las inserciones de los tejidos
blandos y las superficies
articulares. Hay que reevaluar
estos tejidos esenciales en un
segundo desbridamiento.

Para la descontaminación de la
herida, hay que irrigarla con
abundante líquido (por lo menos
3 litros para fracturas tipo I, 6
litros para fracturas tipo II y 9
litros para fracturas tipo III); la
irrigación debe hacerse por
gravedad y no a presión, ya que
el agua a presión puede producir
mayor lesión de los tejidos.
En cuanto a la estabilización de la fractura, hay que decidir si va a ser

temporal o definitiva, si se va a utilizar medios de fijación internos o 7
fijación externa o una combinación de ambos. Estas decisiones se basan
en la localización anatómica de la lesión, en el grado de contaminación,
en el estado de la herida y de los tejidos blandos, de la presencia de
otras lesiones asociadas y de su tratamiento, de la experiencia del
cirujano y de la posibilidad de implantes.

La fijación externa está indicada

para el manejo de tejidos blandos,
en casos de grave contaminación,
de pérdida ósea extensa, de lesión
vascular, de inestabilidad de la
fractura o si es una fractura
compleja periarticular o en
pacientes politraumatizados.
8
La fijación interna puede ser por
medio de enclavado intramedular
como opción de tratamiento
definitivo; también puede haber
fijación con placa sobre todo
para fracturas intraarticulares y
metafisiarias, para fracturas de
la extremidad superior.

En lo que tiene que ver con los

tejidos blandos, hay que cubrir
vasos, nervios, tendones y
hueso; se deben evitar tejidos
necróticos, espacios muertos y
suturas a tensión. Se puede
hacer relleno con bolas con
antibióticos o cura con el sistema
VAC (Vacuum Assisted Closure).
También se pueden emplear curas biológicas con películas

9
semipermeables, Epigard (sustituto de piel sintético), alloinjertos o
xenoinjertos.
Manejo secundario
El tratamiento en un segundo tiempo, implica cubrir con antibióticos

durante 24-48 horas, repetir desbridamiento a las 48-72 horas. Luego
habrá que considerar el cubrimiento de los tejidos blandos, teniendo en
cuenta las condiciones del paciente para reparar sus tejidos, condiciones
que están debilitadas por la edad, por enfermedad vascular asociada o si
es fumador. El objetivo es poder lograr el cubrimiento en un lapso
menor a 5-7 días. El cubrimiento precoz con un colgajo (<72 horas),
disminuye el riesgo de fracaso del colgajo y del riesgo de infección.
En cuanto a la rehabilitación, ésta debe ser integral, considerando la

rehabilitación de la extremidad, de la lesión, del paciente y de su
familia.

Bibliografía
Behrens, F.A. External Fixation In: Chapman, M.W, Ed. Operative

orthopaedics, Vol 1. Philadelphia, J.B Lippincott, 1988 p.p 161 –
172
Ruedi, Principios de la AO en el Tratamiento de las Fracturas,
20002, AO Publishing
10

Tema 2
Evaluación de las
deformidades de
la extremidad
inferior
Dr. David. Feldman y Dr. Víctor Vargas
Tema 2 Evaluación de las deformidades de la extremidad inferior
Contenido
Evaluación de las deformidades de la extremidad inferior ................... 3
Generalidades ............................................................................. 3
Historia clínica y exploración física ................................................. 3
Evaluación radiológica ..................................................................... 4
Alteraciones de la alineación de origen mecánico ............................. 5
Alineación articular ...................................................................... 8
Corrección de la deformidad de las extremidades ............................. 9
Bibliografía .................................................................................. 11 2
Evaluación de las deformidades de la extremidad

inferior
Generalidades
Existen consecuencias a largo plazo de las deformidades en miembros

inferiores dadas por el impacto biomecánico que puede causar artrosis y
dolor.
Para conseguir una corrección efectiva y segura de las deformidades es

importante conocer y cuantificar las alteraciones en la alineación de los
huesos y articulaciones de la extremidad inferior.
Historia clínica y exploración física
La evaluación de la deformidad comienza con la historia clínica del

paciente, con consideración de los posibles antecedentes de diabetes,
enfermedad vascular periférica o intervenciones quirúrgicas previas.
Se debe determinar la naturaleza de la lesión, antecedente de trauma o

anomalía congénita, así como la intensidad de la incapacidad y del dolor
asociados a la deformidad.
En la exploración física se debe establecer el aspecto general de la

alineación del miembro (en varo, en valgo, en flexum y en recurvatum).
También se debe determinar el rango de movimientos pasivos y activos,

la aparición de dolor con el movimiento y la posible existencia de
contracturas articulares. Es importante tener en cuenta la inestabilidad
ligamentosa de la rodilla y del tobillo. Para descartar la inestabilidad
ligamentosa –es decir, la presencia de desviación medial o lateral de la
rodilla– se deben observar la marcha del paciente y la posición del
miembro en apoyo monopodal. También es necesario considerar la
fuerza muscular del paciente y sus características neurológicas
(incluyendo la sensibilidad, la propiocepción y la disfunción del nervio
peroneo).
Evaluación radiológica 4
La primera radiografía que se obtiene en el plano coronal es una imagen

de toda la extremidad inferior en bipedestación, con visualización desde
el borde de la pelvis hasta el suelo (ORTORRADIOGRAFÍA). La rótula
debe quedar en posición anterior, un aspecto que es muy importante
cuando existe simultáneamente torsión tibial interna o anteversión
femoral. En los casos en los que no se puede realizar la proyección con
la rótula en dirección anterior, el eje de la rodilla debe ser perpendicular
a la radiografía.
Alteraciones de la alineación de origen mecánico
El eje mecánico del miembro se define como la línea trazada desde el

centro de la cabeza femoral hasta el centro de la articulación del tobillo. 5
Normalmente, esta línea es medial a la apófisis espinosa tibial medial de
la rodilla. Cualquier desviación de esta línea implica que el miembro
presenta una desviación de su eje; es decir, si la línea pasa por el
compartimento medial de la rodilla, entonces el miembro presenta un
varo global, mientras que si la línea es lateral a este compartimento, el
miembro aparece en valgo global.
Fig. 2. Alienación del eje mecánico en varo.
La magnitud de la desviación del desviación del eje mecánico

eje mecánico se puede determinar determina la intensidad de la 6
midiendo la distancia existente alteración global y el efecto que
entre el centro de la rodilla y la causa sobre la articulación de la
línea del propio eje mecánico. La rodilla.
Las deformidades se pueden originar en la tibia o el fémur; en las
articulaciones de la cadera, la rodilla, el tobillo y subastragalina, o en
cuadros de laxitud ligamentosa. La deformidad se puede definir en seis
planos: angulación frontal, angulación sagital, angulación transversal
(rotación), traslación transversal (longitud), traslación frontal
(medial/lateral) y traslación sagital (anterior/posterior).
de los ejes mecánicos o

anatómicos que tienen
direcciones proximal y distal.
Por definición cuando el extremo

distal del eje del vértice de la
deformidad que estamos
evaluando se acerca a la línea
media en el plano
anteroposterior estas será una
deformidad en VARO, mientras
Todas las deformidades del que si se aleja de la línea media
miembro presentan un vértice
la deformidad será en VALGO
que corresponde intersección
8
Alineación articular
Para evaluar la deformidad del miembro se deben conocer la orientación

de las articulaciones con respecto al fémur y a la tibia, y la relación de la
articulación con el suelo. Es necesario el estudio de los tercios proximal
y distal del fémur, de los tercios proximal y distal de la tibia, y de la
cúpula del astrágalo.
En los casos en los que la evaluación efectuada en un paciente indica

que el lado contralateral es normal, se deben determinar y utilizar las
mediciones articulares de éste para evaluar la deformidad del lado
afectado. Estas líneas y ángulos pueden no ser muy precisos en los 9
niños pequeños, en los que la osificación de las epífisis no es completa.
Corrección de la deformidad de las extremidades
La corrección de la deformidad de la extremidad es más sencilla

cuando el cirujano puede corregir una deformidad de nivel único en la
zona de la propia deformidad. Esto no siempre es posible debido a la
posible existencia de alteraciones en la piel o los tejidos blandos, o
debido a que la deformidad es supraarticular o se localiza a nivel de
la metáfisis. Por tanto, a menudo lo mejor es la corrección en alguna
zona alejada de la propia localización de la deformidad. Si se necesita
el establecimiento del eje mecánico mediante una osteotomía alejada
del vértice de la deformidad, entonces es esencial la traslación del
hueso hacia el eje mecánico. Las osteotomías, como la osteotomía en
cúpula, utilizan este principio para conseguir el arco de traslación y la
angulación necesarios.
10
Bibliografía
David S. Feldman, MD, Evaluación de las deformidades de la

extremidad inferior, 2002, OKU7 CAPÍTULO 35
Heijens E, Gladbach B, Pfeil J. Definition, quantification, and
correction of translation deformities using long leg, frontal plane
radiography. J Pediatr Orthop 1999; 8: 285-291.
11
Tema 3
Dolor Lumbar
Dr. Victor Alejandro Vargas Martinez

Tema 3 Dolor Lumbar
Contenido
Dolor lumbar .................................................................................. 3
Generalidades ............................................................................. 3
Evaluación clínica......................................................................... 6
Patologías asociadas a dolor lumbar ............................................... 8
Ayudas diagnósticas ..................................................................... 9
Bibliografía .................................................................................. 10
2
Tema 3 Dolor Lumbar
Dolor lumbar
Generalidades
mejoran en forma espontánea

durante el primer mes de
evolución. Las estructuras
vertebrales y para vertebrales
reciben su inervación de los
ramos dorsales de los nervios
espinales, que proveen los ramos
El dolor lumbar afecta entre el recurrentes meníngeos que
60% y 80% de la población en reingresan por los agujeros de
algún momento de su vida y conjunción intervertebrales y
tiene una prevalencia anual del proveen sensibilidad a los
50% entre los trabajadores en ligamentos intraespinales, 3
edad adulta. Es de buen periostio, anillos fibrosos de los
pronóstico y autolimitada, ya que discos intervertebrales y
el 90% de las personas se cápsulas y facetas articulares.
El dolor lumbar puede ser clasificado dentro de cuatro tipos: dolor local,
dolor referido, dolor radicular y dolor secundario a espasmo muscular.
El dolor lumbar local procede de estructuras vertebrales con

nociceptores y se presenta en patologías que afecten el periostio de los
cuerpos vertebrales, las cápsulas articulares, los músculos, los
ligamentos y los anillos fibrosos.
Tema 3 Dolor Lumbar
Columna Columna
lumbar lumbar
alta Se refiere con baja Se refiere como
dolor en flanco, en
dolor glúteo o de
cadera, en la ingle
la parte posterior
o región anterior
del muslo.
del muslo.
En cuanto al dolor referido puede suceder a la inversa: un dolor de

origen visceral puede ser referido a la columna lumbar, como por
ejemplo patologías que afecten la aorta, los riñones, o el páncreas. En
estos casos el dolor suele estar acompañado de otros hallazgos que no
tienen que ver con la columna y estos dolores no se modifican por
movimientos de la misma.
Tema 3 Dolor Lumbar
El dolor lumbar radicular es un

dolor de gran intensidad, que se
irradia distalmente siguiendo la
ruta anatómica de la distribución
de la raíz comprometida y se
suele describir como un
“corrientazo”, acompañado de
parestesias y disestesias. El dolor
radicular suele presentarse
asociado a maniobras de
Valsalva como toser, estornudar
o pujar.
El dolor lumbar por espasmo

muscular se presenta
habitualmente asociado a dolor
local. El espasmo obedece a un 5
reflejo nociceptivo de protección,
que puede hacerse crónico con
inflamación y dolor a la palpación
de los músculos comprometidos.
Los espasmos pueden también
deberse a lesiones agudas sobre
los músculos como aquellas
debidas a trauma mecánico,
electrocución o convulsiones.
Siempre hay que tener en mente, sobre todo en dolores lumbares

asociados al trabajo o a accidentes, la exageración de la intensidad del
dolor y de la duración, con fines de obtener incapacidades o
indemnizaciones.
Tema 3 Dolor Lumbar
Evaluación clínica
La evaluación clínica del dolor lumbar debe complementar una juiciosa

anamnesis, que pueda orientar el origen del dolor hacia diferentes
estructuras o posibles vísceras comprometidas.
Es importante valorar la forma de la columna vertebral, con sus curvas

anatómicas y eventuales curvaturas anormales. Al mismo tiempo hay
que indagar por desnivelamientos de la pelvis (signo de Trendelemburg)
que puede indicar patología de la cadera.
No tiene mucha importancia indagar por el máximo dolor que el paciente

puede tolerar en la región lumbar; es mucho más informativo establecer
cuándo y bajo qué circunstancias se desencadena o empeora el dolor.
Durante la deambulación del

paciente hay que observar si hay 6
marcha antálgica y si hay
desniveles de la pelvis. Cuando
se le pide al paciente estando de
pie que se incline hacia delante,
puede presentarse dolor e
interrupción de la inclinación en
caso de lesión de ligamentos
posteriores de la columna,
facetas articulares, o de discos
intervertebrales.
Tema 3 Dolor Lumbar
La inclinación lateral del paciente

mientras está de pie, puede
desencadenar dolor si se estiran
estructuras lesionadas
contralaterales al lado de la
inclinación, como ligamentos o
músculos. En pacientes con
ciática, mientras están de pie,
logran alivio del dolor con una
ligera flexión de la cadera y de la
rodilla del lado afectado.
Con el paciente recostado, se puede explorar el signo de Laségue,

desencadenando dolor al elevar la extremidad inferior del lado afectado
por tracción del nervio ciático o de sus raíces en caso de lesión.
Con el paciente en decúbito prono, la hiperextensión de la región lumbar

puede causar dolor intenso en casos de patologías que afecten los 7
cuerpos vertebrales pero no suele presentarse si hay radiculopatía
lumbar baja.
En cuanto a la palpación de la columna, en especial las apófisis

espinosas, se debe comenzar por sitios donde se espera no
desencadenar dolor hasta llegar a la región comprometida. En casos de
dolor intenso a la palpación suave, hay que pensar en discopatía o en
fracturas vertebrales, procesos inflamatorios o metástasis.
Tema 3 Dolor Lumbar
Patologías asociadas a dolor lumbar
8
En primer lugar se consideran para la presente revisión, las anomalías
congénitas de la columna lumbar que pueden predisponer para
discopatías o espondilopatías. La más frecuente es la espina bífida por
falta de fusión de las láminas de una o más vértebras. Puede ocurrir
también sacralización de la quinta vértebra lumbar o lumbarización de la
primera vértebra sacra, pero no suele desencadenar dolor intenso. Por
el contrario la espondilólisis (defectos de la unión de los pedículos y las
láminas vertebrales) y la espondilolistesis (desplazamiento del cuerpo
vertebral) si pueden producir dolor lumbar importante.
----------------------------------------------------------------------------
En segundo lugar está el dolor lumbar asociado a trauma. Aquí los

movimientos de la columna deben ser evitados hasta tanto no se tenga
claridad diagnóstica. Es muy importante verificar la integridad motora y
sensitiva de las extremidades inferiores para descartar compromiso
medular.
Se puede presentar dolor lumbar agudo al levantar objetos pesados, o

relacionado con posturas inadecuadas o luego de un salto. En estos
Tema 3 Dolor Lumbar
casos hay que descartar discopatía y si ésta no está presente, el dolor

suele ser por traumatismo muscular que cede en pocos días o semanas
con reposo y antiinflamatorios. En caso de fracturas vertebrales
asociadas a trauma, éstas suelen ocurrir por lesiones en flexión,
frecuentemente asociadas a saltos en los que también suelen estar
afectados los tobillos y los pies.
----------------------------------------------------------------------------
En tercer lugar está el dolor lumbar asociado a herniación de discos

intervertebrales, que tiene su pico de incidencia entre la tercera y cuarta
décadas de la vida y que afecta más frecuentemente el disco entre las
vértebras L5 y S1. Puede estar desencadenado a traumas en flexión o
por maniobras de Valsalva y asociado a degeneración del núcleo
pulposo, del anillo fibroso del disco y de los ligamentos vertebrales
posteriores.
----------------------------------------------------------------------------
En cuarto lugar está el dolor lumbar de origen articular, relacionado

con procesos de osteoartropatías, síndromes facetarios, espondilitis
9
anquilosante.
----------------------------------------------------------------------------
Por último vale la pena recordar los procesos neoplásicos

especialmente metastásicos que afectan la columna vertebral, a partir
de neoplasias primarias en próstata, mama, pulmón, riñón, estómago,
útero), y en casos de mieloma múltiple o linfomas. Igualmente recordar
los procesos infecciosos (osteomielitis), usualmente por estafilococo.
Ayudas diagnósticas
Las patologías vertebrales que causan dolor lumbar pueden ser

adecuadamente evaluadas mediante tomografías computarizadas. En
caso de discopatías, mielopatías o radículopatías, se prefiere la
evaluación mediante resonancia magnética. Cuando hay compromiso
radicular, también se pueden realizar estudios electrofisiológicos.
Tema 3 Dolor Lumbar
Bibliografía
Ropper, A., Brown, R. (2005). Adams and Victor´s Principles of

Neurology. Eighth edition. McGraw-Hill.
10
Tema 4
Malformaciones
Congénitas del
Sistema Urinario
Roberto Suárez Ariza

Tema 4 Malformaciones Congénitas del Sistema Urinario
Contenido
Malformaciones congénitas del sistema urinario ................................. 3
Generalidades ............................................................................. 3
Enfoque clínico ............................................................................... 3
Bibliografía .................................................................................... 8
2
Malformaciones congénitas del sistema urinario
Generalidades
Las malformaciones del sistema urinario pueden pasar desapercibidas e

incluso cursar de forma asintomática; sin embargo aumentan el riesgo
de deterioro de la función renal (por ejemplo: hidronefrosis crónica), de
infecciones urinarias recurrentes y de urolitiasis. Cobra importancia el
hecho de que las malformaciones del sistema urinario pueden ser
detectadas mediante ultrasonido especialmente en el último trimestre
del embarazo.
Se considera que las malformaciones de las vías urinarias constituyen el

10%-20% de todas las malformaciones congénitas. Lo más frecuente es
encontrar uropatías obstructivas.
3
Enfoque clínico
Si el diagnóstico de uropatía obstructiva unilateral o bilateral se hace en

el período prenatal mediante ultrasonido, se debe hacer seguimiento
ecográfico si el líquido amniótico permanece estable. En caso de
oligohidramnios, se debe evaluar la función renal del feto y en caso de
que la función renal sea terminal se debe considerar la terminación del
embarazo. Si la función renal es normal o está ligeramente disminuida
se puede considerar el tratamiento in útero, haciendo una adecuada
evaluación del riesgo/beneficio. Las condiciones que pueden ser
diagnosticadas son la estrechez de la unión pieloureteral,
hidroureteronefrosis, reflujo vesicoureteral, estenosis ureterovesicales y
ureteroceles.
situación no recibe tratamiento

conlleva al deterioro progresivo
de la función renal. Puede estar
asociada a la persistencia de
vasos aberrantes o a la presencia
de bandas fibrosas.
Secundariamente se
desencadena hidronefrosis que
se puede evidenciar como una
masa palpable en el recién
nacido. Las anormalidades
congénitas que causan
La estrechez de la unión obstrucción de las vías urinarias
pieloureteral es la situación en la deben ser detectadas lo más
que existe una restricción al flujo tempranamente posible para su
de orina desde la pelvis renal corrección quirúrgica y así
hacia el uréter, produciendo en minimizar el daño del
consecuencia la dilatación de los parénquima renal. 4
cálices y la pelvis renal. Si esta
Las condiciones congénitas que pueden ser diagnosticadas y que afectan

el parénquima renal son la enfermedad poliquística renal, el riñón en
herradura y la agenesia renal, entre otras.
El riñón en herradura aparece en

un 0.25% de la población. En el
95% de los casos la fusión es por
el polo inferior. La mayoría son
asintomáticos toda la vida; sin
embargo la hidronefrosis,
urolitiasis o infecciones
recurrentes pueden conllevar al
diagnóstico.
Riñón en herradura
El riñón supernumerario es una

anomalía rara. Se trata de un
riñón accesorio con parénquima
perfectamente individualizado,
su propio sistema colector y
aporte sanguíneo.
El riñón ectópico es el riñón que

no se sitúa en la fosa renal. En
general no tienen impacto
funcional o clínico y
normalmente son asintomáticos.
La agenesia renal puede ser uni o bilateral. En caso de agenesia renal

bilateral (Síndrome de Potter) se genera un severo oligohidramnios
asociado a hipoplasia pulmonar y muerte temprana.
La disginesia renal es un mal desarrollo renal que afecta su tamaño, 5

forma o estructura. Puede ser de tres tipos: displásica, hipoplásica o
quística. La hipoplasia puede ser uni o bilateral y es una entidad en
donde se observan menor número de cálices y nefronas pero sin
componentes displásicos ni embrionarios.
Agenesia renal unilateral

La enfermedad poliquística renal

autosómica recesiva tiene un
espectro de severidad variable
que puede en casos extremos
anular la función renal in útero
con oligohidramnios. El
diagnóstico ocasionalmente se
hace en la infancia cuando el
agrandamiento de los quistes
hace que se puedan palpar
masas al examen físico.
La tasa de progresión de la insuficiencia renal es variable y la

hipertensión arterial es un problema importante de detectar
tempranamente y tratar.
Existen dos mutaciones genéticas (ADPKD1 y ADPKD2) que producen

enfermedad poliquística renal autosómica dominante. En estos casos los
niños requieren seguimiento con detección oportuna de la hipertensión 6
arterial y el correspondiente estudio familiar. En etapas avanzadas de la
enfermedad se considera el tratamiento con diálisis y el trasplante
renal.
La enfermedad quística medular se caracteriza por quistes de diferentes

tamaños en la medula renal acompañado de nefritis intersticial y
tubular. Los niños presentan anormalidades en la composición de la
orina por disfunción tubular (glucosuria, aminoaciduria, fosfaturia).
En cuanto a patologías
congénitas de vejiga, tenemos el
síndrome de Prune-Belly cuya
tríada consta de: ausencia de la
musculatura de la pared
abdominal, malformaciones
urinarias y criptorquidia bilateral.
En caso de reflujo vesicoureteral, si éste es de bajo grado se puede

manejar con antibióticos profilácticos en tanto se espera su resolución
espontánea. En casos más severos es mandatorio el manejo quirúrgico
por el alto riesgo de nefropatía asociada al reflujo e infecciones urinarias
recurrentes.
En cuanto a malformaciones de la uretra se destaca la presencia de

valvas uretrales posteriores. El examen físico revela vejiga y riñones
palpables. Es imperativo el manejo quirúrgico para prevenir lesiones 7
irreversibles por uropatía obstructiva.
Bibliografía
Hay, W., Levin, M., Deterding, R., Abzug, M., Sondheimer, J.

(2012). Current Diagnosis & Treatment Pediatrics. McGraw-Hill,
Lange.
Castiñeiras J, Carballido J. Malformaciones congénitas del aparato
urogenital. Libro del residente de urología. Sociedad Española de
urología.
8
Tema 5
Patología de
Próstata

Tema 5 Patología de Próstata
Contenido
Patología de próstata ...................................................................... 3
Generalidades ............................................................................. 3
Hiperplasia benigna de la próstata ................................................. 4
Cáncer de próstata ......................................................................... 7
Bibliografía .................................................................................... 9
2
Patología de próstata
Generalidades
La próstata es una glándula que en adultos menores de 25 años pesa

20±6 gramos. Está anatómicamente dividida en cinco lóbulos: anterior,
posterior, medio y dos laterales. Su irrigación depende de la arteria
prostática, que es rama directa de la vésico-prostática que a su vez se
deriva de la genito vesical, rama de la hipogástrica. El drenaje venoso
se hace a plexos periprostáticos que a su vez drenan al sistema venoso
hipogástrico y al plexo venoso presacro paravertebral. El drenaje
linfático se hace a ganglios iliacos externos, iliacos internos y
obturadores, que confluyen en los ganglios iliacos comunes y de allí a
ganglios preaórticos.
Para efectos clínicos, la próstata

está dividida en las zonas
anatómicas de McNeal que son:
una zona anterior fibromuscular
y una zona posterior glandular.
La zona posterior está constituida en un 75% por una zona periférica

que mira hacia el recto y que es donde ocurre el cáncer de próstata; en
un 25% está constituida por una zona central y en un 5% por una
zona de transición (periuretral) que es donde ocurre la hiperplasia
benigna de la próstata. 4
El mal denominado antígeno prostático específico (PSA), es una enzima
proteolítica similar a la kalicreína cuya función es actuar sobre la
semenogelina, disolviendo el coágulo seminal. No sólo se produce en la
próstata, sino también en mama, pulmones y glándulas salivares. Sin
embargo es muy útil como marcador tumoral en el estudio y
seguimiento del adenocarcinoma de próstata.
Hiperplasia benigna de la próstata
Constituye la primera causa de consulta urológica. La próstata crece a

razón de 1 gramo por año a partir de los 25 años. La hiperplasia
benigna tiene una prevalencia de >50% a la edad de 60 años y de
>85% a los 80 años de edad.
Los hallazgos clínicos se caracterizan por síntomas obstructivos y

síntomas irritativos.
Síntomas Síntomas
obstructivos irritativos
Disminución del
calibre y la
Disuria de ardor
fuerza del chorro
urinario
Goteo
Polaquiuria
intermitente
Disuria de
Tenesmo vesical
esfuerzo
5
Micción doble (el

paciente orina y Urgencia urinaria
antes de dos
horas tiene que
volver a orinar)
Sensación de
vaciamiento
incompleto
El diagnóstico de la hiperplasia
benigna de próstata es clínico y
se deben solicitar paraclínicos
como ecografía renal, parcial de
orina, urocultivo, BUN, creatinina
y PSA.
El manejo de la hiperplasia benigna de próstata no complicada por

infecciones urinarias, uropatía obstructiva, presencia de cálculos o
divertículos, se puede hacer médicamente mediante terapia no
farmacológica y terapia farmacológica. La terapia no farmacológica se
basa en dieta y ejercicio ya que la hiperplasia de próstata se asocia a
síndrome metabólico. La terapia farmacológica se hace con alfa-
bloqueadores (idealmente los ultraselectivos) como la tamsulosina,
doxazosina entre otros, o bloqueadores de la 5 alfa – reductasa como el
dutasteride.
6
Las indicaciones absolutas para el manejo quirúrgico de la hiperplasia

prostática benigna son: 1. Falla renal de origen obstructivo, 2.
Cistolitiasis, 3. Hematuria recurrente de origen prostático, 4. Infección
urinaria recurrente y 5. Retención urinaria recurrente. Dentro de las
indicaciones relativas se encuentran la pobre respuesta al manejo
farmacológico. Si la próstata pesa menos de 60 gramos se puede hacer
resección transuretral; si la próstata pesa más de 60 gramos, la
resección se debe hacer por cirugía abierta.
Cáncer de próstata
El cáncer de próstata es uno de los de mayor peso epidemiológico en la

población masculina y representa el 9% de las muertes por cáncer. Por
lo general se origina en la zona periférica posterior de la glándula por lo
que en sus estadios iniciales se puede palpar por tacto rectal.
Como factores de riesgo se tienen la edad, el antecedente familiar de

cáncer de próstata, la raza negra, la dieta hipercalórica abundante en
grasas saturadas y carbohidratos y la exposición a metales pesados.
El tamizaje se debe hacer con PSA y tacto rectal y con ello se busca
mejorar la sobrevida y la calidad de vida pero no aumentar la detección.
El diagnóstico definitivo es patológico pero el diagnóstico presuntivo se
establece con PSA, tacto rectal y ecografía transrectal.
La estadificación del cáncer de próstata es la siguiente:
7
T0: No evidencia de tumor
T1: Tumor no evidenciado clínicamente sino

incidentalmente
T2: Tumor limitado a próstata
T3: Tumor que se extiende a través de la cápsula

prostática hasta las vesículas seminales.
T4: Tumor que se extiende más allá de las vesículas

seminales.
Gleason estableció una estadificación histopatológica que se califica con

un índice. Un índice <6 significa un tumor bien diferenciado; un índice
de 7 significa tumor moderadamente diferenciado; un índice >7 significa
un tumor mal diferenciado.
El tratamiento mediante
prostatectomía radical en
tumores con estadio 1 o 2 sin
compromiso de ganglios
linfáticos ni metástasis logra la
curación completa en más del
90% de los casos. La
radioterapia produce igual
resultado oncológico con
adecuada calidad de vida. El
bloqueo hormonal mejora los
signos clínicos pero no mejora la
sobrevida.
Aún después de tratamiento curativo, se debe hacer seguimiento con

8
PSA y tacto rectal.
Bibliografía
Riátiga, D. (2013). Curso aspirantes a postgrados de medicina.

FUCS.
9
Tema 6
Infección Urinaria

Tema 6 Infección Urinaria
Contenido
Infección urinaria ........................................................................... 3
Generalidades ............................................................................. 3
Epidemiología ................................................................................ 3
Fisiopatología ................................................................................. 4
Diagnóstico .................................................................................... 4
Bibliografía .................................................................................... 7
2
Infección urinaria
Generalidades
Normalmente el tracto urinario es estéril, exceptuando el tercio distal de

la uretra masculina. El sistema urinario tiene una capacidad de
depuración de microorganismos muy eficaz mediante la micción; en
experimentos realizados por los nazis en la segunda guerra mundial,
después de inocular E. Coli en vejigas normales se pudo evidenciar que
no se producía infección urinaria y que la orina estaba libre de bacterias
a las 72 horas.
Epidemiología
En menores de un año de edad, la infección urinaria tiene una mayor

incidencia en niños que en niñas, debido a problemas de fimosis. En
personas mayores de 1 año hasta los 15 años, la infección urinaria tiene
una incidencia 9 veces más alta en mujeres que en hombres; en
personas entre 16 y 35 años, la infección urinaria tiene una incidencia
40 veces más alta en mujeres que en hombres; en personas entre 36 y
65 años, la infección urinaria tiene una incidencia 1.75 veces más en
mujeres que en hombres. En personas mayores de 65 años, la
incidencia de infección urinaria es 1.14 veces más alta en mujeres que
en hombres. Los hombres comienzan a tener mayor infección urinaria

con la edad, asociado a hiperplasia benigna de la próstata.
Fisiopatología
Los microorganismos pueden infectar la orina por vía ascendente, por

diseminación hematógena, por diseminación linfática o por contigüidad.
Por vía hematógena se ha identificado infección urinaria por

Salmonella, por Mycobacterium Tuberculosis, por histoplasma, por
candida, por staphylococcus, y por enterobacterias.
Por vía ascendente que es lo más frecuente, se identifica E. Coli,

Proteus, Klebsiella, enterococos, Staphylococcus y levaduras. Por vía
ascendente se ha podido establecer que la E. Coli puede avanzar a una
velocidad de 1cm por hora.
La vía linfática y por contigüidad son las menos comunes.
El desarrollo de una infección urinaria implica la falla de uno o más de 4

los mecanismos de defensa del huésped. Estos mecanismos de defensa
están dados por barreras epiteliales, por el barrido de la micción sin
residuo, por mecanismos antibacterianos intrínsecos de la vejiga, por
fagocitosis no específica por leucocitos, por activaciones no específicas
del complemento, por activación de la inmunidad celular y humoral y
por las características químicas de la orina.
En cuanto a los factores de virulencia de los microorganismos

encontramos la presencia de antígenos, de exotoxinas, la formación de
ureasa y la capacidad de adherencia. La transferencia de material
genético a través de plásmidos y los transposones intervienen en los
mecanismos de resistencia a los antibióticos.
Diagnóstico
Desde el punto de vista clínico, la infección urinaria ha sido clasificada

como alta (pielonefritis) o baja (cistitis). Tanto la infección urinaria alta
como la baja pueden ser clasificadas como infección complicada o no

complicada.
Se considera infección urinaria complicada cuando: se asocia a

malformaciones anatómicas del tracto urinario, a alteraciones
funcionales (por ejemplo: vejiga neurogénica) o a urolitiasis con efecto
obstructivo.
La colonización bacteriana sin síntomas se denomina “Bacteriuria

asintomática” que únicamente deben tratarse en el embarazo y en
pacientes que serán sometidos a instrumentación de la vía urinaria.
5
El diagnóstico de infección urinaria se hace por urocultivo de una
muestra bien recolectada por micción espontánea y oportunamente
procesada, que demuestre >100.000 unidades formadoras de colonias
por mililitro. En caso de orina obtenida por sonda vesical, el diagnóstico
de infección se hace por la presencia de >10.000 unidades formadoras
de colonias por mililitro. En caso de orina obtenida por punción
suprapúbica cualquier presencia de bacterias es indicativa de infección
urinaria.
El diagnóstico diferencial de infección urinaria debe hacerse con cáncer

de vejiga, con síndromes uretrales y con vulvovaginitis.
Las ayudas diagnósticas como imágenes (urografía excretora, pielografía

retrógrada, cistografía miccional, uretrografía, arteriografía, ecografía,
TAC o resonancia) o endoscopias, sólo están indicadas en las
infecciones urinarias complicadas.
El tratamiento antibiótico se elige dependiendo de si la infección es

complicada o no, si es alta o baja; sin embargo lo ideal es siempre dar
6
una terapia guiada por el urocultivo y antibiograma.
Bibliografía
Riátiga, D. (2013). Curso aspirantes a postgrados de medicina.

FUCS.

Ciencias Qurúrgicas Tema10 Ortopedia

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