ACTUALIZACIÓN

Neumonía adquirida en la comunidad

J.A. Abad Gómez, C.A. Quezada Loaiza y R. Alonso Moralejo*
Servicio de Neumología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Neumonía adquirida en la La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una de las causas más frecuentes de infección y de
comunidad mortalidad de causa infecciosa a nivel mundial, y tiene una importante implicación económica. La edad
- Neumococo representa uno de los factores de riesgo más importantes para la NAC. Su presentación varía en función
de las características del huésped y el agente etiológico, y el diagnóstico es clínico radiológico. Existen
- SARS-CoV-2 varias escalas para la valoración pronóstica y la toma de decisión del sitio del manejo. El tratamiento
suele ser empírico y las medidas de prevención han representado un cambio importante en su inciden-
cia, sobre todo en adultos mayores.

Keywords: Abstract
- Community-acquired Community-acquired pneumonia
pneumonia Community-acquired pneumonia (CAP) is one of the most frequent causes of infection and mortality due
- Pneumococcus to infectious diseases worldwide and has important economic repercussions. Age is one of the most
- SARS-CoV-2 important risk factors for CAP. Its presentation varies based on the characteristics of the host and the
etiological agent. Its diagnosis is clinical and radiological. There are various scales for prognostic
evaluation and decision-making regarding the site of management. Treatment tends to be empirical and
prevention measures have led to an important change in its incidence, especially in older adults.

Concepto
Las neumonías se han clasificado de diversas maneras; sin
embargo, la clasificación más aceptada y con aplicación clíni-
ca es en función del sitio de adquisición. Se dividen en dos,
la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y la neumo-
nía nosocomial (NN), e incluida dentro de este último grupo
está la neumonía asociada al ventilador (NAV). La neumonía
asociada a la atención médica está cada vez más en desuso
por la excesiva sensibilidad y un uso mayor de los antibióti-
cos de amplio espectro, con un riesgo bajo de tener un mi-
croorganismo resistente a múltiples fármacos; debido a esto
deben ser tratados como una NAC1.
La NAC hace referencia a aquella que se adquiere fuera
del entorno hospitalario y se puede presentar hasta 48 horas
después de un ingreso hospitalario.
Por su parte, la NN es aquella que se adquiere en el en-
torno hospitalario desde 48 horas después del ingreso hospi-
talario hasta 15 días después del alta hospitalaria.
*Correspondencia
Correo electrónico: rodrigo.alonso@salud.madrid.org
Epidemiología
La NAC representa un importante problema sanitario a ni-
vel mundial, tanto en morbimortalidad como en costes sani-
tarios. Su incidencia, gravedad y etiológica varía mucho en
función de la región, la edad, el sexo, los hábitos tóxicos, las
comorbilidades asociadas y muchos otros factores. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), en un análisis del
año 2019, la NAC representa la segunda causa de muerte en
países poco desarrollados y la sexta en países desarrollados2.
En Estados Unidos es la segunda causa de hospitalización y
la causa más frecuente de muerte por causa infecciosa3,4.
También es importante mencionar la elevada incidencia de
infecciones por SARS-COV-2 a nivel mundial desde diciem-
bre 2019 hasta la fecha actual.
En España, según un estudio realizado por Rivero-Calle
et al. a nivel de Atención Primaria, la incidencia es de 4,63
casos/1000 personas al año. La distribución de casos se pre-
senta en forma de U, apareciendo en edades tempranas y
posteriormente aumentando la incidencia con la edad y las
comorbilidades, así como en los varones5.

3876 Medicine. 2022;13(66):3876-84

 NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Etiopatogenia TABLA 1
Factores de riesgo para una neumonía adquirida en la comunidad y su relación

La etiopatogenia de la NAC es Factor de riesgo Característica Descripción

múltiple, principalmente se debe a Edad > 65 años El riesgo aumenta con la edad6
la entrada de un agente patógeno Comorbilidades EPOC Aumenta el riesgo y la gravedad. Por tratamiento con CI,
como virus o bacterias en el parén- crónicas afectación mucociliar y afectación de microbioma
quima pulmonar, a través de gotitas Bronquiectasias Riesgo por colonización y agentes resistentes

respiratorias y de microaspiración Asma Uso de corticoides inhalados

Insuficiencia cardíaca crónica
de secreciones faríngeas y, con me-
ACV o enfermedad neurológica
nos frecuencia, por aerosoles. Tam- avanzada (ejemplo: demencias)
bién influye de forma significativa Diabetes mellitus
la presencia de factores del hués-
ped que limitan su respuesta de de- Enfermedad renal crónica avanzada
La congestión pulmonar disminuye la depuración microbiana
Sobre todo, la afectación de vías respiratorias altas y la
orofaringe. Favorece las aspiraciones
No controlada es factor de riesgo y gravedad. La
hiperglicemia predispone y afecta el sistema inmunitario
Aumentan el riesgo y la gravedad

fensa al agente patógeno y factores Hepatopatía avanzada Aumentan el riesgo y la gravedad

Hábitos tóxicos Tabaco activo o pasivo Activo más riesgo y mortalidad por NAC7
del medio que crean el ambiente
Alcohol Consumo > 80 g/día es factor de riesgo y gravedad
propicio para la proliferación y el
Inmunitaria Inmunodeprimido Quimioterapia, VIH o primaria. Afectan a la respuesta
contagio. Se describen los factores defensiva y son factor también de gravedad
de riesgo en la tabla 1. Hay muchos Nutricionales Desnutrición IMC < 18 riesgo de 80% de una NAC
que están muy bien definidos y se Obesidad No es factor de riesgo, pero sí de gravedad
conoce su papel (por ejemplo, la Estilos de vida Hacinamiento Predispone por aumento del contacto con agentes
patógenos
edad, la inmunosupresión, el taba-
Déficit de la higiene bucal Debido a las microaspiraciones y colonización de gentes
co, etc.); sin embargo, hay otros en patógenos
los que todavía no se ha esclarecido Contacto frecuente con niños Predispone por aumento del contacto con agentes
su papel y cada vez ganan más im- patógenos
portancia (por ejemplo, el micro- Laborales Aquellos que inhalan aerosoles y polvos inorgánicos y
causan una inflamación crónica en el sistema respiratorio
bioma). Bajos ingresos económicos Menor acceso a sistemas y medidas de salud pública
El microbioma alveolar es pa- comunitarias
recido a la flora oral y se compone Fármacos Opioides, BNZ, anestesia general Depresores del sistema respiratorio central y riesgo de
aspiración o afectación al reflejo de tos y sistema mucociliar
principalmente de bacterias anae-
Antiácidos Aumentan el pH del estómago y como consecuencia
robias (Prevotella y Veillonella) y es- aumenta la proliferación bacteriana en las microaspiraciones
treptococos microaerófilos8. Este Infecciones Virales Predisponen y afectan el parénquima pulmonar para una
previas sobreinfección bacteriana
microbioma es intrínseco y cambia
ACV: accidente cerebrovascular; BNZ: benzodiazepinas; CI: corticoides inhalados; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva
según la persona y el área geográfi- crónica; IMC: índice de masa corporal; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
ca. Desde hace varios años, se ha
propuesto que la alteración en el
microbioma alveolar, con el que compite el agente patógeno tores intrínsecos del huésped y la presentación puede variar
para buscar un nicho y replicarse, influye en la etiopatogenia de forma importante. Los agentes más frecuentes y sus pre-
de la NAC, así como un disbalance por los factores de riesgo sentaciones clínicas se describen en la tabla 2.
mencionados en dicho microbioma podría ser causante de
varias NAC con agente etiológico no identificable9.
Diagnóstico
Manifestaciones clínicas No existe una única prueba que por sí sola determine el diag-
nóstico de una NAC, para ello se requiere un conjunto de
Tradicionalmente se ha clasificado a las NAC como típicas o varios hallazgos, principalmente la clínica del paciente (ya
atípicas, basándose en su presentación clínica y en el agente referida anteriormente) y los hallazgos radiológicos, siendo
microbiológico causante, aunque se ha visto que es una cla- esto suficiente para establecer el diagnóstico10. A estos se
sificación más académica que efectiva. La causa más frecuen- pueden sumar otros elementos analíticos y microbiológicos
te e importante de NAC excluyendo al SARS-CoV-2 a partir que mejoran la sensibilidad y la especificidad.
de diciembre de 2019 es Streptoccocus pneumoniae.
La presentación clínica característica es un inicio agudo
con fiebre, tos con expectoración purulenta, dolor torácico Radiología
pleurítico en el costado, disnea, malestar general y radioló-
gicamente una consolidación lobar única; mientras que la La radiografía (Rx) de tórax en proyecciones (posteroante-
presentación atípica suele ser un cuadro más subagudo, con rior y lateral) es el método más utilizado para el diagnóstico
menos compromiso general, menos disnea, tos seca y radio- de una NAC, y los hallazgos pueden depender de la etiolo-
lógicamente un patrón más intersticial y con afectación bila- gía de esta y del estado inmunitario del paciente. Los hallaz-
teral. Sin embargo, en muchas ocasiones la presentación no gos compatibles suelen ser infiltrados lobares y cavitaciones
solo depende del agente etiológico, también depende de fac- para las de etiología típica (fig. 1) y los infiltrados intersticia-

Medicine. 2022;13(66):3876-84 3877

 PATOLOGÍA RESPIRATORIA (IV)

TABLA 2 fía es el examen más sensible para

Clasificación de las neumonías adquiridas en la comunidad típicas o atípicas y agentes etiológicos
su estudio12.
Presentación Frecuentes Poco frecuentes Raras
Típicas S. pneumoniae Enterobacterias N. meningitidis
H. influenzae S. betahemolíticos S. stercolaris
M. catarrhalis Anaerobios A. lumbricoides Pruebas de laboratorio
S. aureus Acinetobacter Burkholderia spp.
P. aeruginosa M. tuberculosis Nocardia
Las pruebas de laboratorio para el
Atípicas Legionella spp. Adenovirus Coronavirus
estudio de una NAC incluyen un
M. pneumoniae Virus respiratorio sincitial Hantavirus
hemograma completo, una bioquí-
C. pneumoniae Metapneumovirus Cryptococcus
mica básica (creatinina, urea, nitró-
SARS-CoV-2* Rhinovirus Micosis endémicas
geno ureico en sangre, sodio, pota-
Influenza A y B Rubulavirus y respirovirus Francisella
Varicela
sio, cloro, albúmina, proteínas
P. jirovecii
totales, bilirrubina total y transami-
*Una incidencia aumentada y la neumonía más frecuente en España desde marzo 2020. Modificada de Reyes S, et al32.
nasas) y un estudio de coagulación
básico (tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina
les para las atípicas (figs. 2 y 3), siendo otro hallazgo relacio- activada y ratio internacional normalizada —INR—). Como
nado el derrame pleural. Es importante tomar en cuenta que marcadores bioquímicos: la proteína C activada (PCR), la pro-
en pacientes adultos mayores e inmunodeprimidos las imá- calcitonina (PCT) y como nuevo marcador la pro-adrenome-
genes radiográficas pueden ser inespecíficas o incluso no dulina (Pro-ADM). En casos graves se recomienda solicitar
identificar alteraciones. una gasometría arterial.
La tomografía computarizada (TC) de tórax es una téc- Estas pruebas nos servirán para valorar en algunas esca-
nica más sensible para el diagnóstico de una NAC que las la gravedad y el fallo orgánico en una NAC, así como
una Rx11, pero su elevado coste, la exposición a radiación y la también pueden orientar al diagnóstico, según los hallazgos
disponibilidad de los equipos hace que no se realice de rutina, realizados en los estudios de laboratorio. En el hemograma,
y solo se indique en aquellos casos en los que las imágenes de los hallazgos más frecuentes son una leucocitosis, neutrofi-
la Rx no sean útiles, cuando se sospeche una complicación o lia y trombocitosis; sin embargo, una leucopenia como una
cuando nos ayude para el diagnóstico diferencial. trombocitopenia orientan a un pronóstico más sombrío. La
En los últimos años, la ecografía torácica ha ganado su bioquímica, la coagulación y la gasometría arterial puede
espacio para el diagnóstico, seguimiento y complicaciones de ayudar a identificar un fallo orgánico, habitualmente pre-
la NAC. Los hallazgos más frecuentes son los infiltrados pul- sente en NAC graves y sepsis. También ayuda a evaluar la
monares con broncograma aéreo que se encuentren más sub- gravedad y el pronóstico según las escalas validadas (se co-
pleurales, así como un patrón intersticial caracterizado por mentará más adelante) para la toma de decisiones en el ma-
abundantes líneas B, además de derrame pleural. La ecogra- nejo del paciente.

A B
Fig. 1. Neumonías lobares en radiografía de tórax.

3878 Medicine. 2022;13(66):3876-84


Fig. 2. Neumonía lobar de lóbulo inferior derecho por P. aeruginosa en tomografía
computarizada de tórax.
Fig. 3. Neumonía intersticial bilateral por SARS-COV-2 y derrame pleural crónico
asociado. Paciente con trasplante bipulmonar.
Los marcadores bioquímicos son marcadores de infla-
mación y ayudan al diagnóstico sumado a la valoración
clínico-radiológica según el valor de corte utilizado; sin
embargo, ninguna por sí sola supera a las escalas validadas
para pronóstico y gravedad. La más extendida y utilizada es
la PCR, con una sensibilidad y una especificidad para el
diagnóstico del 40% y 90%, respectivamente13. La PCT
para el diagnóstico tiene una variabilidad con una sensibili-
dad de entre el 38% y el 91%13 y orienta a la etiología bac-
teriana. También se ha descrito que el aumento de la PCT
se ha relacionado con un peor pronóstico y que las NAC
con niveles bajos de PCT (menos de 0,35 ng/ml) no requi-
rieron traslado a las unidades de cuidados intensivos
(UCI)14,15. Otra utilidad de la PCT, además de la valoración
clínica, es que puede ayudar a suspender la antibioterapia16.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Recientemente se ha descrito la pro-ADM como biomar-
cador en comparación con la PCR y la PCT17, con mejor
correlación con la mortalidad a corto y a largo plazo, tam-
bién equiparable a las escalas pronósticas y de gravedad
como el índice de severidad en neumonía (PSI) y la escala
CURB-6518, y que al añadir la pro-ADM a las escalas me-
joraban en la predicción de complicaciones y gravedad19.
Microbiología
A pesar de todo el arsenal disponible para la identificación
del agente etiológico de la NAC, es importante conocer que
no en todos los casos se logra conseguir la identificación del
microorganismo causante, ni tampoco es necesario en la ma-
yoría de las NAC leves con tratamiento ambulatorio, ya que
en estos casos la identificación del agente etiológico no apor-
ta nada adicional al manejo ni al pronóstico y suelen respon-
der favorablemente al tratamiento empírico. Excepciones
son la sospecha de una neumonía por el SARS-CoV-2 y el
virus de la influenza A o B.
En las NAC graves o con criterios de ingreso existen di-
ferentes opiniones sobre ahondar en busca de un agente etio-
lógico o no; sin embargo, la búsqueda de un microorganismo
causal debe orientar en la toma de decisiones, como una te-
rapia antibiótica dirigida mejorando el pronóstico20 y dismi-
nuyendo el desarrollo de resistencias, conocer las resisten-
cias, la necesidad de un aislamiento respiratorio y/o de
contacto y conocer la epidemiologia de la zona para la toma
futura de decisiones.
Las pruebas disponibles son: pruebas de detección direc-
ta como aquellas que identifican un microorganismo me-
diante visualización o detección molecular, o indirectas,
aquellas que identifican el rastro del microorganismo. En la
tabla 3 se exponen las más frecuentes y sus características.
Si se sospecha una zoonosis o bacterias de difícil aisla-
miento, es importante contactar con el servicio de microbio-
logía para solicitar el mejor estudio y método para la identi-
ficación del microorganismo, que no suelen ser rutinarios en
la mayoría de los servicios.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial para una NAC se basa principal-
mente en la detección de las causas infecciosas que no in-
volucran al parénquima pulmonar y otras patologías no
infecciosas como las causas cardiológicas, neoplásicas e infla-
matorias/infiltrativas.
Dentro del diagnóstico diferencial de causa pulmonar se
incluyen aquellas que afectan a las vías respiratorias como las
exacerbaciones de la EPOC (enfermedad pulmonar obstruc-
tiva crónica), el asma descompensada y la pérdida de volu-
men del parénquima pulmonar como una atelectasia o de
causa vascular como una embolia pulmonar.
Dentro de las causas cardiológicas, siempre hay que valorar
la existencia de una descompensación de la insuficiencia cardía-
ca con edema agudo de pulmón, y con mucha menos frecuen-
cia el infarto agudo de miocardio y otros tipos de miocarditis.
Medicine. 2022;13(66):3876-84 3879
PATOLOGÍA RESPIRATORIA (IV)

TABLA 3 e interpretación se encuentran en

Pruebas microbiológicas en la neumonía adquirida en la comunidad y sus características
la tabla 4. El índice CURB-6522
Tipo Prueba Muestra Característica clasifica en tres grupos de riesgo y
Directas Gram Secreciones Muy específico, pero poco sensible. Depende de se utiliza para decidir el lugar de
respiratorias* la etiología y la calidad de la muestra tratamiento. El primer grupo pue-
Bacilo alcohol-ácido Depende principalmente de qué tan bacilífero sea de tratarse de forma ambulatoria,
resistente (BAAR) el paciente y la calidad de la muestra. Poco
sensible el segundo grupo se debe indivi-
Visión directa Poco sensible y aceptable especificidad. Se usa dualizar y en el tercer grupo se re-
principalmente en hongos y parásitos
comienda el tratamiento intrahos-
Cultivo Secreciones Depende de la rentabilidad del agente etiológico y
respiratorias* la calidad de la muestra. Aceptable sensibilidad y pitalario. Una variación de esta es
muy específica. Puede dar resistencias
el CRB-65 que no incluye a la urea
Sangre Poco sensible y muy específico. Depende de si se
recoge en bacteriemia. Puede dar resistencias en la escala y puede ser usada en
Tejido Sensibilidad variable y muy específica. Puede dar Atención Primaria sin laboratorio.
resistencias Se expone en la tabla 5.
Detección por reacción Secreciones Muy sensible y especifico. Pueden dar Existen otras múltiples escalas
de la cadena respiratorias* e resistencias. Es costoso
polimerasa (PCR) hisopado como son el Severity Community
nasofaríngeo
Técnicas moleculares Muy sensible y aceptablemente específico. Puede Acquired Pneumonia Score (SCAP
(panel PN y panel dar varios falsos positivos por infecciones
PNplus)** concomitantes. Costosas score)23 que predice la mortalidad
Indirectas Serologías Sangre Identificar la seroconversión requiere dos intrahospitalaria, los Criterios
muestras para confirmar. Toma tiempo y
difícilmente participa en la toma de decisiones ATS/IDSA24 que predicen la gra-
Antigenurias Orina Sensibilidades de hasta el 90% y 97% para vedad y mortalidad para la toma de
Streptococcus pneumoniae y Legionella decisión intrahospitalaria e iden-
pneumophila serotipo 1, respectivamente. Y
especificidad cerca del 100% para serotipo 1 tifican a aquellos pacientes que
*Una muestra de esputo correcta debe tener > 25 leucocitos y < 10 células epiteliales. Evitar contaminación con secreción requieren un ingreso en la UCI,
orofaríngea. También se incluyen secreción bronquial selectiva (BAS) o lavado bronquial selectivo (LBA). **BioFire FilmArray
(panel PN) y el panel Pneumonia Plus (panel PNplus). SMART-COP25. Otras escalas uti-

TABLA 4
En muchas ocasiones, el infiltrado pulmonar suele ser el Estratificación del riesgo por neumonía comunitaria según el
Pneumonia Severity Index
comienzo de una neoplasia pulmonar en forma de nódulo o
masa pulmonar o presentarse como linfangitis carcinomato- Índice de la severidad de la neumonía
sa, también suele ser la localización de metástasis de varias Característica Puntuación
neoplasias de otro origen. Edad hombres Número de años
Las enfermedades infiltrativas intersticiales pulmonares, Edad mujeres Restar 10 al número de años
sean idiopáticas o secundarias a otra enfermedad, pueden si- Asilo o residencia + 10
mular una neumonía intersticial bacteriana y deben ser to- Enfermedad neoplásica + 30
madas en cuenta en aquellos pacientes sin filiación etiológica Enfermedad hepática + 20
de su NAC y con un empeoramiento clínico a pesar de tra- Insuficiencia cardíaca congestiva + 10
tamiento antibiótico adecuado. Enfermedad cerebrovascular + 10
Enfermedad renal + 10
Estado mental alterado + 20
Tratamiento Frecuencia respiratoria > 30/min + 20
Presión arterial sistólica < 90 mmHg + 20
Valoración del paciente Temperatura < 35 ºC o ≥ 40 ºC + 15
Frecuencia cardíaca ≥ 125 lpm + 10
pH arterial < 7,35 + 30
Para la toma de decisiones en cuanto al tratamiento, resulta
Nitrógeno ureico en sangre (BUN) ≥ 30 mg/dl + 20
primordial discriminar la gravedad de la neumonía y estable-
Sodio < 130 mg/dl + 20
cer un pronóstico. Tras la identificación de aquellos pacien-
Glucosa ≥ 250 mg/dl + 10
tes con factores de riesgo, se decidirá el tratamiento más
Hematocrito < 30% + 10
adecuado y el lugar en el que lo recibirá.
PaO2 < 60 mmHg + 10
Existen varias escalas pronósticas con matices distintos y
Derrame pleural + 10
publicadas por varias sociedades. Las más utilizadas para la
evaluación de la gravedad/mortalidad y el lugar de trata- Clase de riesgo Fine Puntuación Mortalidad a 30 días %

miento son: el Pneumonia severity index (PSI)21 que predice la Clase I < 50 0,1
mortalidad a 30 días y clasifica a los pacientes en cinco gru- Clase II < 70 0,6
pos de riesgo. Así, los grupos 1 y 2 de menor riesgo pueden Clase III 71-90 0,9-2,8

ser tratados de forma ambulatoria, en el tercero se debe in- Clase IV 91-130 8,2-9,3

dividualizar al paciente y, finalmente, el cuarto y el quinto Clase V > 130 27-29,2

grupo que precisarán tratamiento hospitalario. Sus variables 21

Adaptado de Fine MJ, et al .

3880 Medicine. 2022;13(66):3876-84


TABLA 5
Estratificación del riesgo según la escala CURB/CRB-65
CURB-65 o CRB-65*
Confusión
Urea > 20 mg/dl
Frecuencia respiratoria > 30
Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastólica < 60 mmHg
> 65 años
Interpretación
Grupo Mortalidad
Riesgo bajo (0-1)
Riesgo intermedio (2)
Riesgo alto (≥ 3)
*CRB: se excluye la variante de urea, para la simplificación y realización en centros sin
laboratorio. Adaptada de Lim WS, et al22.
lizadas en la UCI son los Sequential Organ Failure Assessment
scores (SOFA) y los Chronic Health Evaluation II scores (APA-
CHE II) para cálculo de la mortalidad.
Sin embargo, ninguna escala es perfecta, y la combinación
con otros factores como marcadores bioquímicos puede me-
jorar la sensibilidad de estas. Las diferentes escalas y criterios
no reemplazan el criterio médico (afectación bilobar o bilate-
ral en neumonías alveolares, progresión radiológica o clínica
rápida, derrame pleural paraneumónico, mala evolución, si-
tuación social, comorbilidades, etc.). Son una herramienta
muy útil para la toma de decisiones y debemos utilizarlas para
lo que fueron diseñadas y escoger la que mejor nos ayude en
la toma de decisiones, en función del lugar en el que nos en-
contramos y de las herramientas diagnósticas de las que dis-
ponemos. También hay que tener en cuenta ante la toma de
decisiones qué antibiótico utilizar, la mayoría de los esquemas
están orientados a los microorganismos más frecuentes y la
tasa de resistencias antibióticas en las zonas. También se debe
considerar la posibilidad de microorganismos multirresisten-
tes (la escala PES26 valora la posibi-
lidad de infección por Pseudomonas
aeruginosa, enterobacterias produc-
toras de betalactamasa y Staphylo-
coccus aureus resistente a meticilina)
y la etiología vírica.
Tratamiento ambulatorio
El tratamiento ambulatorio es casi
exclusivamente oral y está orientado
a las causas más frecuentes de infec-
ción bacteriana, cubriendo micro-
organismos típicos y atípicos. Los
grupos más utilizados son los beta-
lactámicos, los macrólidos (no se
suelen utilizar en monoterapia por la
alta incidencia de resistencias) y las
fluoroquinolonas, en EE. UU. está
también autorizada la lefamulina. El
esquema de tratamiento de primera
línea se describe en la figura 4.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Tratamiento hospitalario
El tratamiento antibiótico se inicia de forma empírica y va
orientado a cubrir los gérmenes más frecuentes, de igual ma-
nera que en el tratamiento ambulatorio. La decisión de in-
greso dependerá de las escalas pronósticas, de la gravedad
y de los criterios clínicos que el médico considere, al igual
que de las condiciones sociales que el paciente tenga para
continuar el tratamiento.
La vía de administración preferible inicialmente es la in-
travenosa, aunque si la condición del paciente y la biodispo-
1,5%
nibilidad del fármaco lo permiten se puede pautar la vía oral,
9,2%
sin haberse encontrado diferencias entre uno y otro27. Nin-
22%
gún esquema es superior a otro, los macrólidos, al igual que
en el manejo ambulatorio, no deben ser usados en monote-
rapia por el alto índice de resistencia a estos. También se
recomienda buscar el agente etiológico para un tratamiento
dirigido en NAC graves, en aquellos pacientes con evolución
tórpida y lenta o en los que se sospecha algún microorganis-
mo con tratamiento específico o de relevancia epidemiológi-
ca (por ejemplo, P. aeruginosa con antipseudomónicos, virus
de la influenza A con oseltamivir, SARS-CoV-2, etc.). La
escala PES tiene su utilidad para identificar al paciente con
microorganismos resistentes e iniciar un tratamiento empíri-
co con antibióticos de más amplio espectro. En la figura 5 se
expone el tratamiento antibiótico intrahospitalario.
Tratamiento en la unidad de cuidados
respiratorios intermedios o intensivos
Las escalas de valoración intrahospitalaria son útiles en la
toma de decisiones; sin embargo, como se ha mencionado
previamente, la valoración clínica es fundamental para el
traslado del paciente a una unidad de cuidados intermedios o
intensivos, para un adecuado soporte respiratorio y no retra-
Paciente con NAC
PSI: I-II
CURB-65 o CRB 65: bajo riesgo (I-II)
Tratamiento ambulatorio oral
1º β-lactámico + macrólido 1º Fluoroquinolonas 2º β-lactámico + macrólido
Amoxicilina 1 g/8 h o Levofloxacino 500 mg Cefditoreno 400 mg/12 h +
amoxicilina/ácido (1-2 días), continuar con Azitromicina 500 mg/24 h o
clavulánico 875/125 mg/8 h 500 mg/24 h Claritromicina 500 mg/12 h
(EPOC) + azitromicina 500 Moxifloxacino 400 mg/24 h
mg/24 h o claritromicina
500 mg/12 h
Fig. 4. Algoritmo terapéutico ambulatorio en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Modificada de Menéndez R, et al28.
Medicine. 2022;13(66):3876-84 3881
 PATOLOGÍA RESPIRATORIA (IV)

dan al médico para la toma de deci-

siones. La normativa SEPAR 2020
Paciente con NAC recomienda individualizar el trata-
miento y basarse en criterios de es-
PSI: III (individualizar para ingreso) y IV-V (ingreso) tabilidad clínica (presión arterial
CURB-65 o CRB 65: mediano riesgo II (individualizar ingreso) y alto sistólica superior a 90  mmHg, fre-
riesgo III-V (ingreso) cuencia cardíaca menor de 100 lati-
Criterios clínicos de gravedad o limitaciones sociales para tratamiento dos/minuto, frecuencia respiratoria
en casa
menor de 24/minuto) pasando a la
administración por vía oral ante di-
Tratamiento chos criterios, cumpliendo con un
Hospitalización mínimo de 5 días y pudiendo sus-
penderse tras 48 horas de ausencia
de fiebre (temperatura inferior a
1º β-lactámico + macrólido 1º Fluoroquinolonas Si PES ≥ 5 37,8ºC), ausencia de complicaciones
Ceftriaxona 1-2 g/24 h IV o Levofloxacino 500 mg (1-2 Meropenem 1 g/8 h IV +
extrapulmonares y correcta cober-
Cefotaxima 2 g/8 h IV + días) continuar con 500 Linezolid 600 mg/24 h IV o
Azitromicina 500 mg/24 h mg/24 h IV o VO Ceftaroline 600 mg/12 h +/- tura para el agente causal28.
VO o IV o claritromicina 500 Moxifloxacino 400 mg/24 h Levofloxacino 500 mg/12 h
mg/12 h VO IV o VO
Complicaciones
y pronóstico
Fig. 5. Algoritmo terapéutico de la hospitalización en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad
(NAC). IV: intravenoso; VO: vía oral. Modificada de Menéndez R, et al28.
El fracaso terapéutico se considera
cuando existe un empeoramiento
sar la intubación orotraqueal en aquellos pacientes que lo de la situación clínica del paciente y esta obliga a escalar la
requieran. Se debe intentar identificar el agente etiológico antibioterapia o provoca cambios en el soporte ventilatorio y
de la NAC para aquellos que se beneficiarían de un trata- cambio en el área de manejo del paciente, tanto en pacientes
miento específico o mayor riesgo de tener una infección por ingresados como ambulatorios. Esta circunstancia obliga a
microorganismos multirresistentes. En la figura 6, se expone reevaluar al paciente de forma integral, ahondar en la búsque-
un algoritmo de valoración y tratamiento para los pacientes da de un agente etiológico, si no se ha identificado, además de
ingresados en la UCI. estudios complementarios en busca de complicaciones como
El tiempo de tratamiento antibiótico varía según la res- una TC o ecografía torácica (en busca de derrame pleural o
puesta clínica, el agente etiológico identificado, el criterio mé- abscesos) o técnicas invasivas, ya sea una toracocentesis o una
dico y la gravedad de esta. Existen ciertos marcadores como la broncoscopia diagnóstica o terapéutica (en caso de que exista
PCT o escalas de respuesta, pero son herramientas que ayu- una causa obstructiva). Una vez identificada la causa del fra-
caso, se suele cambiar el tratamien-
to (especialmente la antibioterapia),
el tratamiento de la complicación
Paciente con NAC (por ejemplo, drenaje de derrame
complicado) y el soporte respirato-
rio. No confundir con una NAC de
SCAP score: alto riesgo = clases 3-4 (≥ 20 puntos) lenta resolución, aquella en la que
Criterios ATS/IDSA: un criterio mayor o al menos tres criterios menores
SMART-COP: 5-6 puntos como de alto riesgo y los mayores de 7 puntos persisten las imágenes radiológicas
de muy alto riesgo a las 4-6 semanas, pero sin empeo-
ramiento clínico.
Las complicaciones de una
Tratamiento en la UCI
NAC pueden ser varias, afectando
a distintos sistemas y en diferente
tiempo, siendo las más frecuentes
1º β-lactámico + macrólido o fluoroquinolona Si PES ≥ 5
Ceftriaxona 1-2 g/24 h IV o cefotaxima 2 g/8 h Meropenem 1 gr/8h IV + Linezolid las respiratorias, las renales y las
IV + azitromicina 500 mg/24 h IV o 600 mg/24h IV o Ceftaroline 600 cardiovasculares, y pueden presen-
claritromicina 500 mg/12 h o levofloxacino mg/12h + Levofloxacino 500 mg/12h. tarse en un 18%-36% en pacientes
500 mg (1-2 días) continuar con 500 mg/24 h hospitalizados29. Dentro de las pre-
IV o VO coces y tardías más frecuentes están
Moxifloxacino 400 mg/24 h IV o VO
el derrame/empiema pleural, la in-
suficiencia respiratoria/distrés res-
Fig. 6. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en la unidad de cuidados respiratorios piratorio, las arritmias, los eventos
intermedios o intensivos. IV: intravenoso; UCI: unidad de cuidados intensivos; VO: vía oral. Modificada de cardiovasculares y la insuficiencia
Menéndez R, et al28.
renal.

3882 Medicine. 2022;13(66):3876-84


Prevención
La vacunación representa una de las medidas de prevención
más importantes para evitar el número de casos de NAC en
la población general y el grupo de riesgo. Como ya se ha
mencionado, la incidencia y la gravedad aumentan en aque-
llos pacientes de edad avanzada y comorbilidades crónicas,
sobre todo respiratorias e inmunodeprimidos. Por ese moti-
vo, los sistemas de salud disponen de programas de vacuna-
ción para este grupo de pacientes y el personal sanitario debe
estar preparado para identificar a los pacientes que se bene-
ficiarían de la vacunación. También es importante que el per-
sonal sanitario se encuentre correctamente vacunado.
La vacuna de la gripe (virus de la influenza A y B) ha
demostrado eficacia en disminuir los contagios y la mortali-
dad y en disminuir las NAC secundarias por sobreinfección
bacteriana30. Se trata de una infección estacional que se pro-
duce entre finales del otoño y principios de la primavera. Se
administra anualmente previa a la temporada gripal y debe ir
orientada a los grupos de riesgo (mayores de 65 años, pacien-
tes inmunodeprimidos, pacientes con enfermedades cróni-
cas, mujeres embarazadas, niños pequeños, etc.,) estos crite-
rios pueden variar dependiendo del país o la región31.
Desde la introducción de la vacuna contra el neumococo,
sobre todo en pacientes con factores de riesgo, ha disminui-
do la incidencia y la mortalidad por este agente. Existe dos
tipos de vacuna extensamente utilizadas, la vacuna polisacá-
rida 23-valente (VNP-23) y la vacuna conjugada 13-valente
(VNC-13). La vacunación con VNP-23 a partir de las 8 se-
manas tras recibir VNC-13 genera una respuesta secundaria
T dependiente para los antígenos comunes a ambas y una
primovacunación T independiente para los exclusivos de la
vacuna polisacárida simple, lo que provocaría un efecto adi-
tivo de las dos vacunas, aunque está por demostrarse desde la
perspectiva clínica, mientras que al revés puede comprome-
ter la respuesta inmune a la VNC-1332.
Por todo esto, la recomendación de vacunación en pacien-
tes del grupo de riesgo (igual que la gripe con las excepciones
y variaciones según el país o región) es administrarla a aquellos
pacientes no vacunados con ninguna vacuna previamente, pri-
mero administrar la VNC-13 seguida 8 semanas después de la
VNP-23. Si existe una vacunación previa con VNP-23 es pre-
ferible esperar un año para la administración de VNC-13.
Actualmente también se dispone de varias vacunas contra
el SARS-CoV-2, las vacunas aprobadas por la Asociación de
Medicamentos Europea (EMA) son las de Pfizer-BioNTech,
Moderna, AstraZeneca y Janssen. Sin embargo, existen otras
vacunas aprobadas y autorizadas a nivel mundial que también
han demostrado eficacia por reducir la incidencia y la morta-
lidad. Desde la pandemia, los gobiernos han autorizado y re-
comendado el uso de estas vacunas a la población general de
forma sistemática y algunas vacunas a niños desde los 5 años.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
✔ Epidemiología
✔1. • Ewig S, Welte T, Torres A. Is healthcare-associated pneumonia a
distinct entity needing specific therapy? Curr Opin Infect Dis. 2012;
25(2):166-75.
✔
2. • Who.int [Consultado 13 Ene 2022]. Disponible en: http://www.
who.int/news-room/fact-sheets/detail/the-top-10-causes-of-death
✔
3. • Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Bast.ian BA. Deaths: Final data
for 2013. Natl Vital Stat Rep. 2016;64(2):1-119.
✔
4. • Pfuntner A, Wier LM, Stocks C. Most frequent conditions in U.
En: Hospitals, 2011 HCUP Statistical Brief #162, Agency for
Healthcare Research and Quality. Rockville, MD; 2013.
✔
5. •• Rivero-Calle I, Pardo-Seco J, Aldaz P, Vargas DA, Mascarós E,
Redondo E, et al. Incidence and risk factor prevalence of communi-
ty-acquired pneumonia in adults in primary care in Spain (NEU-
MO-ES-RISK project). BMC Infect Dis [Internet]. 2016;16(1):645.
✔
6. • Cillóniz C, Polverino E, Ewig S, Aliberti S, Gabarrús A, Menén-
dez R, et al. Impact of age and comorbidity on cause and outcome
in community-acquired pneumonia. Chest [Internet]. 2013;144(3):
999-1007.
✔
7. • Baskaran V, Murray RL, Hunter A, Lim WS, McKeever TM.
Effect of tobacco smoking on the risk of developing community
acquired pneumonia: A systematic review and meta-analysis. PLoS
One [Internet]. 2019;14(7):e0220204.
✔
8. • Faner R, Sibila O, Agustí A, Bernasconi E, Chalmers JD, Huffna-
gle GB, et al. The microbiome in respiratory medicine: current cha-
llenges and future perspectives. Eur Respir J [Internet]. 2017;49(4):
1602086.
✔
9. • Dickson RP, Erb-Downward JR, Huffnagle GB. Towards an ecology
of the lung: new conceptual models of pulmonary microbiology and
pneumonia pathogenesis. Lancet Respir Med [Internet]. 2014;2(3):
238-46
✔
10. •• Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J,
Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with communi-
ty-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the
American thoracic society and infectious diseases society of Ameri-
ca. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2019;200(7):e45-67.
✔
11. • Claessens Y-E, Debray M-P, Tubach F, Brun A-L, Rammaert B,
Hausfater P, et al. Early chest computed tomography scan to assist
diagnosis and guide treatment decision for suspected community-
acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med [Internet]. 2015;
192(8):974-82.
✔
12. •• Xia Y, Ying Y, Wang S, Li W, Shen H. Effectiveness of lung ultra-
sonography for diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review
and meta-analysis. J Thorac Dis [Internet]. 2016;8(10):2822-31.
13. Klompas M. Clinical evaluation and diagnostic testing for community-
acquired pneumonia in adults [Internet]. UpToDate. [Consultado 13 Ene
2022]. Disponible en: https://www-uptodate-com.m-hdoct.a17.csinet.es/
contents/clinical-evaluation-and-diagnostic-testing-for-community-
acquired-pneumonia-in-adults?search=Clinical%20evaluation%20
and%20diagnostic%20testing%20for%20community-acquired%20
pneumonia%20in%20adults&source=search_result&selectedTitle=1~15
0&usage_type=default&display_rank=1
✔
14. Boussekey N, Leroy O, Alfandari S, Devos P, Georges H, Guery B. Pro-
calcitonin kinetics in the prognosis of severe community-acquired pneu-
monia. Intensive Care Med [Internet]. 2006;32(3):469-72.
✔
15. Ramírez P, Ferrer M, Martí V, Reyes S, Martínez R, Menéndez R, et al.
Inflammatory biomarkers and prediction for intensive care unit admis-
Medicine. 2022;13(66):3876-84 3883
PATOLOGÍA RESPIRATORIA (IV)

sion in severe community-acquired pneumonia. Crit Care Med [Inter- can thoracic Society consensus guidelines on the management of
net]. 2011;39(10):2211-7. community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-72.
✔
16. Schuetz P, Wirz Y, Sager R, Christ-Crain M, Stolz D, Tamm M, et al. Pro-
calcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract
✔
25. • Charles PGP, Wolfe R, Whitby M, Fine MJ, Fuller AJ, Stirling R,
et al. SMART-COP: a tool for predicting the need for intensive res-
infections. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2017;10(5):CD007498. piratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia.
✔
17. Huang DT, Weissfeld LA, Kellum JA, Yealy DM, Kong L, Martino M, et Clin Infect Dis [Internet]. 2008;47(3):375-84.
al. Risk prediction with procalcitonin and clinical rules in community-
acquired pneumonia. Ann Emerg Med. 2008;52(1):48-58.e2.
✔
26. • Ceccato A, Méndez R, Ewig S, de la Torre MC, Cilloniz C, Ga-
barrus A, et al. Validation of a prediction score for drug-resistant
✔
18. Schuetz P, Wolbers M, Christ-Crain M, Thomann R, Falconnier C, Wid-
mer I, et al. Prohormones for prediction of adverse medical outcome in
microorganisms in community-acquired pneumonia. Ann Am Tho-
rac Soc [Internet]. 2021;18(2):257-65.
community-acquired pneumonia and lower respiratory tract infections. 27. Cunha BA. Empiric therapy of community-acquired pneumonia. Chest
Crit Care [Internet]. 2010;14(3):R106. [Internet]. 2004;125(5):1913-9.
✔
19. Bello S, Lasierra AB, Mincholé E, Fandos S, Ruiz MA, Vera E, et al. Prog-
nostic power of proadrenomedullin in community-acquired pneumonia is
✔
28. •• Menéndez R, Cilloniz C, España PP, Almirall J, Uranga A, Mén-
dez R, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Normativa de la
independent of aetiology. Eur Respir J [Internet]. 2012;39(5):1144-55. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Ac-
✔
20. •• Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell tualización 2020. Arch Bronconeumol [Internet]. 2020;56Suppl1:1-10.
GD, Dean NC, et al. Infectious Diseases Society of America/Ameri-
can Thoracic Society consensus guidelines on the management of
✔
29. • Corrales-Medina VF, Musher DM, Wells GA, Chirinos JA, Chen
L, Fine MJ. Cardiac complications in patients with community-
community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007; acquired pneumonia: incidence, timing, risk factors, and association
44Suppl2:S27-72. with short-term mortality: Incidence, timing, risk factors, and asso-
✔
21. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et
al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acqui-
ciation with short-term mortality. Circulation [Internet]. 2012;
125(6):773-81.
red pneumonia. N Engl J Med [Internet]. 1997;336(4):243-50. ✔
30. •• Pletz MW, Welte T. Pneumococcal and influenza vaccination.
✔
22. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town ERS Monogr. 2012;63:266-84.
GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presenta-
tion to hospital: an international derivation and validation study. Thorax
✔
31. • Nichol KL, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T. The
efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza
[Internet]. 2003;58(5):377-82. among elderly persons living in the community. N Engl J Med [In-
✔
23. España PP, Capelastegui A, Gorordo I, Esteban C, Oribe M, Ortega M, ternet]. 1994;331(12):778-84.
et al. Development and validation of a clinical prediction rule for severe
community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med [Internet].
✔
32. • Reyes S, España P, Menéndez R, Sahuquillo J, Cilloniz C, Menén-
dez R. Neumonía adquirida en la comunidad. En: Manual de neu-
2006;174(11):1249-56. mología y cirugía torácica. [Internet] [Consultado 13 Ene 2022].
✔
24. •• Mande Ll LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Camp-
bell GD, Dean NC. Infectious Diseases Society of America/Ameri-
Disponible en: https://separ.wademi.com/neumo/contenido.php?
id_se=21&id_ca=1.

3884 Medicine. 2022;13(66):3876-84