UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN
DE CLASE

Fecha:
23/07/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 Rodríguez Terrones, Malela

 Rodríguez Veneros, Sofía
 Rojas Amaya, Ricky
 Rojas Reto, Angie

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 28 años Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos
relevantes.

Un varón de 28 años que acude al servicio de emergencia por dolor

abdominal de unos 3 días de evolución, localizado en el cuadrante superior
del abdomen, sordo, de carácter continuo.

Recopilación e interpretación de información clínica.

 Historia

Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya

toda la información relevante en forma de nota.

I. ANAMNESIS

Fecha y Hora: No refiere Anamnesis: Directa Confiabilidad: confiable

1. Filiación

 Nombres y Apellidos: No refiere

 Edad: 28 años
 Sexo: Masculino
 Raza: No refiere
 Estado Civil: No refiere
 Religión: No refiere
 Grado de Instrucción: No refiere
 Ocupación: No refiere
 Fecha – lugar de nacimiento: No refiere
 Procedencia: No refiere
 Domicilio: No refiere
 Persona Responsable – relación: No refiere
 Fecha de Ingreso: No refiere

2. Perfil del paciente:

 Datos biográficos: No refiere

 Modo de vida actual: No refiere

3. Motivo de consulta: Dolor abdominal

4. Enfermedad actual:

T.E: 3 días Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Acude al servicio de emergencia por dolor abdominal de unos 3 días de

evolución, localizado en el cuadrante superior del abdomen, sordo, de
carácter continuo.

Se inició tratamiento analgésico sintomático, pero en las horas siguientes el

paciente experimentó empeoramiento del dolor abdominal, hipertermia de
38.8C y signos localizados de irritación peritoneal con signo de Murphy
positivo. Se agrega alteración del estado de conciencia, disminución del
volumen urinario (<0.5 cc/kg/h) y presión arterial de 90/50 mm Hg.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

- Apetito: no refiere
- Sed: no refiere
- Orina: disminución del volumen urinario (<0.5 cc/kg/h)
 - Deposiciones: No refiere

5. Antecedentes Patológicos: no refiere

 Alergia a medicamentos: No menciona

 Hábitos nocivos: No menciona.
 Cirugías y hospitalizaciones: No menciona
 Transfusiones sanguíneas: No menciona.

6. Antecedentes familiares

Fallecimiento de su madre como consecuencia de un proceso crónico renal

que incluso requirió hemodiálisis desde la edad de 55 años.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes

de la admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación
realizada

No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados

obtenidos antes de la admisión de (el) (la) paciente (incluye
procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

PARÁMETRO VALORES VALORES NORMALES

S OBTENIDO
S
Hemoglobin 18 g/dl 13,2 a 16,6g/dL
a
Leucocitos 13 500 4000 a 11000/mm³

neutrofilos 50% 40-60%

creatinina 1,3 mg/dl 0,74 a 1,35 mg/dL

Urea 65 mg/dl 12-54 mg/dl

Glucosa 118mg/dl 70-100mg/dl

Acido Urivo 10.5 mg/dl 3,4 y 7,0 mg/dL

Na 138 135-145 mEq/l

Ka 4,5 mEq/l 3.5 a 5.0 mEq/l

Cl 110 96-106mEq/l
 Ph 7,2 7,35-7,45

PCO2 12 35-45 mm Hg

HCO3 4 22-28mEq/l

Lactato 4 1-1,5 mmol/L

Leucocitos hasta
campo 5 leucocitos por camp
cubierto o
Hmeties 30-40xC

 Ecografía abdominal: vesícula biliar de características normales

desplazada medialmente por varios quistes renales derechos muy
voluminosos; el riñón izquierdo portaba quistes similares.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los
hallazgos del examen del estado mental (si se realizó).

SIGNOS VITALES:

 presión arterial de 140/85 mmHg

● frecuencia cardíaca 100x´
● frecuencia respiratoria 18x,
● temperatura axilar normal

EXAMEN REGIONAL:
 dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho y signos de
Murphy (+) y Courvoisier (+)
● el resto de la exploración física fue negativa.

Se inició tratamiento analgésico sintomático, pero en las horas siguientes el

paciente experimentó:

● empeoramiento del dolor abdominal

● hipertermia de 38.8C y signos localizados de irritación peritoneal con
signo de Murphy positivo.
● Se agrega alteración del estado de conciencia
● disminución del volumen urinario (<0.5 cc/kg/h)
● presión arterial de 90/50 mm Hg.
DATOS BÁSICOS:
PROBLEMAS DE SALUD:

 N Fecha Problemas de salud N Fecha Problemas de salud

° activos ° pasivos

1 23/07/2021 Poliquistosis renal 8 23/07/2021 Madre fallecida por IRC

(hemodialisis)

2 23/07/2021 Acidosis metabólica - 

compensada

3 23/07/2021 SIRS  -

4 23/07/2021 Hiperglicemia  -

5 23/07/2021 Hipotensión arterial  -

6 23/07/2021 Hiperlactacidemia

7 23/07/2021 Hiperuricemia
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Sepsis secundaria a ERPAD: Sustentación

El paciente tiene como antecedentes familiares a su madre quien murió por una
insuficiencia renal crónica y se puede pensar que esta insuficiencia renal
crónica fue provocada por una poliquistosis renal, por tal motivo el paciente
tendría el 50 % de riesgo de poder padecerlo esto se va corroborado ya que
muestra una hipertensión la cual es provocada por la acumulación de quistes
en el tejido renal provocando la activación del SRAA, además de eso se
observa una microhematuria , quistes en la ecografía abdominal lo cual
corrobora esta hipótesis. La oliguria es también explicada también por la
activación del SRAA, es importante tener en cuenta en este paciente que por la
evolución de la enfermedad tiene un 50 % de riesgo de adquirir una
enfermedad renal crónica y esto se puede observar ya que muestra el inicio de
elevación de creatinina y urea; otra manifestación extrarrenal clásica de esta
enfermedad es la acidosis metabólica anión GAP normal problema también
observado en este caso.
En este tipo de paciente se tiene como primera causa de muerte la de origen
cardiovascular y como segunda las infecciones, en este caso se encuentra una
sepsis ya que cumple con los criterios de Q-sofa.
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por
qué. ¿Qué trastornos graves no se deben omitir?

Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva

En la ARPKD a diferencia de la dominante es que aquí se afecta sobre todo el tubo

colector de la nefrona. En la ARPKD, la alteración se encuentra en el gen PKHD1, en
el cromosoma 6 (6p21) que codifica la proteína fibrocistina. Cuando se altera, forma
una dilatación de los túbulos colectores, creando pequeños quistes que incrementan el
tamaño renal.