HOSPITAL DE

ESPECIALIDADES
“CARLOS ANDRADE
MARÍN”
INTERNADO ROTATIVO DE MEDICINA

ROTACIÓN
CLÍNICAS

PRESENTACION CASO CLINICO 8

 NOMBRES: JEANNETTE ISABEL LOZADA
CASTRO

QUITO 2021
1. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombre: NN
 Edad: 36 años
 Sexo: Femenino
 Etnia: Mestiza
 Estado civil: Casada
 Religión: Cristiana
 Lugar de nacimiento: STO DGO
 Residencia habitual: RUMIÑAHUO
 Residencia ocasional: Quito
 Instrucción: Bachillerato completo
 Ocupación: Jefa de Guardia
 Grupo sanguíneo: Arh+
 Lateralidad: Diestra
Fuente de información: Directa del paciente

2. ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

- Clínicos
 Hipotiroidismo dg hace 1 año, en tto con LT4 50mg VO QD
- Quirúrgicos
 NO REFIERE
- Traumáticos
 NO REFIERE
 - Transfusiones:
 No refiere.
- Inmunizaciones
 No recuerda
- Alergias
 NIEGA
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

 Padre: DM2
 Madre con HTA
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS / HÁBITOS

 Alimentos: 3 veces al día/ normal contenido calórico y grasas.

 Alcohol: No refiere
 Tabaco: No refiere
 Otros medicamentos: LT4 50MG
 Drogas: No refiere
 Sueño: 7 horas
 Micción: 5 veces día / 3 veces noche→ 50 ml c/vez
 Defecatorio: 2 veces/24h
 Contacto con pacientes COVID 19: No refiere
 Ejercicio: No realiza
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRAS
 Menarca: 11 años
 Menopausia: NO
 Ciclos: regulares cada 28 días, 5 días de sangrado en moderada cantidad
 FUM: hace 25 años.
 Parejas sexuales: 5
 Anticonceptivos: No
 G:1 P:0 C: 1 A:0 (sin complicaciones)
 Pap-test: hace un año negativa.

3. CONDICIONES SOCIOECONÓMICAS
Paciente vive con su hijo en casa propia de construcción mixta, cuenta con todos los
servicios básicos, depende de su trabajo de guardia, tiene 2 perros que pasan fuera de la
casa y3 gatos que viven dentro de la casa.

4. MOTIVO DE CONSULTA
 Dolor abdominal y diarrea.
5. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente femenina refiere que hace aproximadamente 3 días como fecha real cuadro clínico
caracterizado por dolor a nivel epigástrico, eva de 8/10, sin irradiación que no cede al los
cambios de posición, además deposiciones diarreicas en 5 ocasiones de consistencia
liquidas en moderada cantidad tras la ingesta de alimentos copiosos, el mismo que es
acompañado de nauseas que llegan al vomito por 3 ocasiones este es de contenido
alimentario de moderada cantidad, además refiere alza térmica no cuantificada y haberse
automedicado paracetamol a dosis de 1gm por una ocasión cediendo su dolor y la fiebre,
sin embargo, el cuadro del dolor abdominal se exacerba horas más tarde por lo cual acude
a esta casa de salud.

6. REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

 Sistema respiratorio: Sin patología aparente.

 Sistema digestivo: lo descrito en la enfermedad actual.
 Sistema urinario: Sin patología aparente.
 Aparato circulatorio: Sin patología aparente
 Sistema músculo esquelético: Sin patología aparente.
 Sistema endócrino: refiere poliuria, polidipsia, polifagia,
 Sistema Hemo linfático: Sin patología aparente
 Sistema neurológico: Sin patología aparente.

7. EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES:

 Peso: 92kg / IMC: 35.9 Obesidad

 Talla: 1.60
 T°: 37.9 ºC
 FC: 95 lpm
  FR: 26
 TA: 124/75 mmHg
 Sat: 93% AA
EXÁMEN FÍSICO GENERAL

Paciente se encuentra consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15,

álgica, afebril, hidratada.

EXÁMEN FISICO REGIONAL

 Piel y faneras: Piel con elasticidad y turgencia conservada / sin palidez, ni cianosis.
 Cabeza: Normo-cefálica, con implantación de cabello de acuerdo con la edad y sexo.
 Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz y acomodación; presencia de
catarata en ojo derecho, escleras anictéricas, conjuntivas rosadas.
 Oídos: Implantación normal, conducto auditivo externo permeable.
 Boca: Mucosas orales semi húmedas, piezas dentarias completas en estado regular.
 Orofaringe: Sin presencia de eritema, ausencia de amígdalas / fosas nasales no
congestivas
 Cuello: Simétrico, móvil sin presencia de adenopatías, tiroides 0A. no presencia de
ingurgitación yugular
 Tórax: Normal de acuerdo con el biotipo, simétrico, expansibilidad conservada, sin
tiraje respiratoria, presencia de cicatriz quirúrgica en hemitórax superior derecho.
 Pulmones: murmullo vesicular conservado, sin presencia de ruidos sobreañadidos/ no
dificultad respiratoria
 Corazón: ruidos cardiacos rítmicos normofonéticos, no soplos.
 Abdomen: coloración de acuerdo al resto de cuerpo, abdomen duro, doloroso a la
palpación superficial y profunda a nivel de epigastrio, ruidos hidroaéreos presentes.
Signos negativos de Blumberg y Murphy.
 Miembros superiores: simétricos, tono y fuerza conservada, no presencia de edema,
llenado capilar menor a 2 segundos.
 Miembros inferiores: simétricos, tono y fuerza conservada, no presencia de edemas.
 Órganos de los sentidos: disminución de la agudeza visual.

8. CONTEXTO
Paciente de sexo femenino de 36 años con obesidad y antecedentes clínicos de importancia
anteriormente descritos, con sintomatología sugestiva para gastroenteritis aguda además de
clínica de hiperglucemia que, tras la realización de exámenes presenta glicemias de
527mg/dl siendo catalogada la misma como debut diabético en descontrol crónico, motivo
por el cual se le decide el ingreso a esta paciente para insulinización y antibioticoterapia
empírica.

9. LISTA INICIAL DE PROBLEMAS

1. Gastritis
2. Diarrea
3. Dolor abdominal
4. Poliuria
5. Polidipsia
6. Polifagia
Problemas activos

 Diarrea
 Dolor abdominal
 Poliuria
 Polidipsia
 Polifagia
 Gastritis
Problemas pasivos

 Hiporitoidismo
10. HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS
 Gastroenteritis bacteriana aguda
 Debut diabético
11. ANÁLISIS POR PROBLEMAS
 Problema gastrointestinal y metabólico.
Paciente con antecedente de diarrea de aproximadamente 3 días de evolución refiere
haberse atendido en casa de salud HECAM en donde es diagnosticada de gastroenteritis
aguda, en la cual se inicia antibiótico terapia de forma empírica con la administración de
ampicilina más sulbactam en dosis de 1.5GR cada 6 horas, sin embargo, tras la realización
de analíticos, se evidencia glicemia elevada en valores de 527mg/dl, además de clínica
sugestiva de diabetes (poliuria, polidipsia, polifagia y aumento progresivo de peso), por lo
cual se cataloga como debut diabético (en descontrol crónico).

12. PLAN TERAPEÚTICO

 Medidas generales.
 Dieta para diabético recomendada por nutrición fraccionada en cinco tomas.
 Hidratación mediante dish.
 Medicamentos:
o Omeprazol 40mg IV una vez al día.
o Enoxaparina 40mg SC una vez al día.
o Tinidazol 1gr VO c/12h por dos días.
o Enzimas digestivas 1 capsula 15 minutos antes de cada comida.
o Ampicilina más sulbactam 1.5gr IV c/6h.
o Insulina NPH 14 UI SC am y 6 UI SC pm.
o Insulina cristalina SC por esquema de insulina rápida si hay hiperglicemias
 180 - 230 MG/DL: 2 UI SC
 231 - 280 MG/DL: 4 UI SC
 281 - 330 MG/DL: 6 UI SC

13. EXÀMENES COMPLEMENTARIOS

Laboratorio
28/04/2021

 Emo: color: amarillo p, aspecto ligeramente turbio, pH: 6, cetonas: 0, glucosa en

orina: 1000, densidad urinaria: 1018
 Perfil hepático: bilirrubina directa: 0.22, bilirrubina indirecta: 0.45, AST (SGOT):
17.6, ALT (SGPT): 18.2, fosfatasa alcalina: 93, GGT: 28, amilasa: 45, lipasa: 37.
 Biometría hemática: leucocitos: 4.71, HGB: 15.1, HCTO: 43.9, plaquetas:
173.000, neutrófilos: 61.0%, linfocitos: 28.2%.
 Hemoglobina glucosidada: 15.28, glucosa: 168, urea: 10.1, creatinina: 0.6,
triglicéridos: 184, colesterol: 250, AST (SGOT): 18.8, ALT (SGPT): 17.4, HDL:
38, LDL: 175,
  Coproparasitario: color café, aspecto heterogéneo, flora bacteriana normal,
consistencia blanda, grasas +, levaduras +, quiste de entoameba coli ++,
blastocistos hominis +, endolimax nana +. pmn negativo.

29/04/2021

 Gasometría: pH: 7.40, po2: 61.8, pco2: 31.3, hco3: 19, be: -4.6.
 Acido láctico: 1.4
 Biometría hemática: leucocitos: 8.23, HGB: 15.1, HCTO: 43.2, plaquetas:
193.000, neutrófilos: 89.7%, linfocitos: 6.2%.
 Glucosa: 312, sodio: 130, potasio: 4.6, cloro: 95, creatinina: 0.8
 Emo: color: amarillo, aspecto: transparente: pH: 5, cetonas: 150, leucocitos en
orina: 500, glucosa en orina: 1000, piocitos: 7.80, hematíes: 14.60, bacterias: +,
densidad urinaria: 1028.

Imagenoló gia
1/05/2021

Ecografía de abdomen: hígado homogéneo, con incremento difuso de su ecogenicidad en

relación con infiltración grasa, no presenta lesiones focales ni dilatación de la vía biliar
intrahepática. vesícula biliar con adecuada repleción, alitiásica, de pared delgada segmento
visible de colédoco mide 4mm. páncreas y retroperitoneo superior parcialmente visibles,
sin alteraciones. bazo homogéneo. riñones conservan relación cortico medular,
vascularizad presente, no presenta signos de ectasia. hígado con infiltración grasa.

TAC tórax: corazón de tamaño conservado. atelectasia laminar basal derecha. no se

observa derrames pleurales ni adenopatías.