UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL

CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
ANAMNESIS
Fecha: 02 / 06 / 2022

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Gil Chávez, Piero Alexander
- Vásquez Pablo, Reyna Giovanna

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 70 Masculino: X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Varón de 70 años quien ingresa a shock trauma HVLE, la hija refiere que su padre hace 1
semana presenta dificultad para conciliar el sueño, estreñimiento asociado a dolor
abdominal, 1 hora antes del ingreso refiere hematemesis abundante. hace 1 año le
realizaron veda encontrándose varices esofágicas de 5mm, refiriendo que le indicaron
propranolol 40 mg dos veces al día,

Hace 6 meses, tras muerte de esposa por complicaciones relacionadas al COVID 19, ha
reiniciado hábito alcohólico

Hace 3 meses, la fija refiere que paciente suspendió medicación por efectos adversos de
propranolol, refiriendo además que no ha tenido acceso a servicios de salud por la
pandemia del COVID 19.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
 Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la información
relevante en forma de nota.

ANAMNESIS:

Fecha y Hora: No refiere. Anamnesis: Directa Confiabilidad: Confiable

FILIACIÓN:

● Sexo: Masculino

● Edad: 70

● Raza: No refiere

● Estado Civil: No refiere

● Religión: No refiere

● Grado de Instrucción: No refiere

● Ocupación: No refiere

● Fecha y Lugar de nacimiento: No refiere

● Procedencia: No refiere

● Domicilio: No refiere

● Persona Responsable: No refiere

PERFIL DEL PACIENTE:

Datos biográficos: No refiere

Modo de vida actual: No refiere

Motivo de consulta:

Enfermedad actual:

T.E: Forma de Comienzo: insidioso Curso: progresivo

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

● Apetito: no refiere
 ● Sed: no refiere

● Sueño: no refiere

● Deposiciones: no refiere

● Peso: no refiere

● Orina: no refiere

AntecedentesEs

Herramientas de screening y evaluación realizadas al paciente antes de la admisión.

Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de la admisión

de (el) (la paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

● Hemograma 8000: leucocitosis sin desviación izquierda,

● HB 6.5gr/dl
● Plaquetas 90000
● BT 4 mg/dl BD:3mg/dl
● Albúmina:2,2 gr /dl
● AST:70 u/l
● ALT:130 u/l
● INR: 2,4
● TP:60 s
● TPT:80s.
● Glucosa:130 mg/dl
● Urea:75 mg/dl
● Creatinina:2,4mg/dl.

Examen físico enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Examen Físico:
Signos vitales
- PA:70/50 mmhg
- FC:130/min
- FR:32/min
Examen General:
- AMEG, MEH, MEN, adelgazado
- Piel: palidez marcada, pulsos débiles, llenado capilar mayor a 3s ictericia (+/+++)
- Abd: distendido (+/+++), signo de cabeza de medusa a nivel umbilical, bazo palpable, no
signos peritoneales.
- Pulmones: Amplexación disminuida en bases.
- SN: Glasgow 10, hipoactivo

Datos básicos:

1. Varón 70 años
2. Dolor abdominal asociado a estreñimiento
3. Hematemesis abundante hace 1 hora
4. Hace 1 año varices esofágicas de 5 mm
5. Uso de propanolol 40 mg c/12h por 1 año
6. Hace 6 meses retomo hábito alcohólico
7. Suspensión de propanolol hace 3 meses
8. Paciente está delgado
9. Hipotenso, taquicárdico, taquipneico.
10. Pulso débil más llenado capilar >3s
11. Ligera ictericia
12. Abdomen distendido
13. Signo de cabeza de medusa (umbilical)
14. Bazo palpable
15. ECG: 10
16. Anemia por Hb: 6.5 gr/dL
17. Hipoalbuminemia
18. Hiperbilirrubinemia
19. Hiperglucemia (no especifica DM)
20. Alteración en la coagulación INR 2.4 y los tiempos de coagulación

PROBLEMAS DE SALUD

Shock hemorrágico (HDA)

Distensión abdominal
 Disfunción hepática

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

● Hemorragia digestiva alta secundaria a varices esofágicas:

Nuestro paciente presenta un antecedente de várices esofágicas de 5 mm, esto se debe a la cirrosis
que posee, que es una complicación, bastante relevante ya que cuando tenemos un paciente con
hemorragia digestiva alta con hipertensión portal secundaria a cirrosis, la primera causa de está,
hemorragia es por la rotura de várices, en este caso seguro la presión portal debe estar en valores
por encima de los 12 mmHg, la mortalidad en estos casos llega hasta el 25 - 50%, 70% tiende a
resangrar (siendo hasta la mitad en las primeras 6 semanas), los estigmas hepáticos de hipertensión
portal están presentes, estos estigmas son tanto la ictericia, signos de cabeza de medusa a nivel
umbilical, esplenomegalia (bazo palpable), el abdomen estaba ligeramente distendida, estos
estigmas hepáticos son propios de la hipertensión portal, que si bien no son específicos, son
realmente indicativos, la presencia de ascitis es la más sensible pero no se menciona.
Otro aspecto que se debe evaluar en todo paciente con hemorragia digestiva alta es la valoración de
la estabilidad hemodinámica, para esto debemos apoyarnos en la presión arterial del paciente, en su
frecuencia arterial, en su frecuencia respiratoria, que son valores muy indicativos:

En este caso podemos identificar el grado de la HDA, que estaría ubicado en un grado III, ya que por
un lado tenemos una PAS menor a 100 mmHg, además de un valor de frecuencia cardiaca mayor a
120 y menor a 140, ósea en el grado III, además de que tenemos una frecuencia respiratoria en 32
rpm, también coincide ya que vemos que en este grado III estos pacientes se muestran confusos, en
este caso tenemos al paciente hipoactivo con un Glasgow de 10.
 Esto es importante para poder dirigir el tratamiento, ya que por un lado el grado III indica que ya
requiere transfusión sanguínea, esto se apoya en la hemoglobina baja que presenta, ya que el
umbral es de 7 gr/dl y nuestro paciente tiene menos que eso; el aumento de las bilirrubinas es
debido a la alteración secundaria a la cirrosis, la urea y creatinina alta se puede deber al efecto
agudo del shock hipovolémico.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe (n) omitir?

● Síndrome de Mallory Weiss: Es un diagnóstico diferencial ya que se nos refiere que el

paciente es alcohólico y eso provoca el vómito en los que lo consumen, por lo que es algo a
sospechar.
● Úlcera péptica complicada: Al ser la principal causa de hemorragias digestivas altas no es
algo que se deba dejar de lado, ya que en realidad puede tener este trastorno adyacente a
sus várices esofágicas, algo que se debería descartar cuando el paciente esté estable, en este
momento debemos centrar los esfuerzos en reanimar al paciente y evitar que sangre más

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

● No considerar somatometría
● No cuestionar si el paciente también tuvo infección por Covid 19
● No cuestionar si tiene o no diagnóstico de cirrosis
● Tiempo de hábito alcohólico, tanto como la frecuencia como la cantidad

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?

No consideramos que exista alguna condición enmascarada

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de acuerdo al
diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● Hematimetría completa
● Grupo sanguíneo ABO Rh y pruebas cruzadas de compatibilidad
● AGA y electrolitos
● Perfil hepático
● Perfil Renal
● Perfil de coagulación
● Glucosa
● Ecografía abdominal

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier aspecto
farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los pacientes,
referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto
y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO

Medidas iniciales: ABCDE del shock

-Mantener vía aérea permeable y adecuada ventilación: Oxigenación
-NPO
-2 vías de acceso periférico de gran calibre
-Reposición de líquidos Cloruro de Sodio al 0.9%: 2ml/Kg/h → 2L → 50% en 8h y el otro 50% en
16h
-Sonda Foley con objetivo: 0.5ml/kg/h
-Protocolo de Transfusión según laboratorio ratio 1:1:1
-Antibioticoterapia profiláctica: Norfloxacina 400mg/12h/7días
-Terlipresina 2mg/4h
Manejo HT portal:
-Terapia endoscópica: Ligadura de varices con bandas (LVE) como primera opción antes que la
escleroterapia (EVE). Puede usarse taponamiento mecánico temporal con sonda Sengstaken
Blakemore
-Si se fracasa: Derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT)
¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Hemos tenido en cuenta la clínica presentada; así como los factores de riesgo de la paciente
y antecedentes quirúrgicos.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso clínico, el
abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes complementarios.
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología,
bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clínicas
del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clínicas, laboratoriales e
imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad (Las ciencias
de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que centran su atención en la
conducta humana en la medida en que influye y es influida por las actitudes, el comportamiento y la
necesidad de otras personas. Las disciplinas son: antropología, pedagogía, ciencias políticas,
psiquiatría, psicología, criminología y sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA

No aplica

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud a

través de prevención de enfermedades y promoción de la salud

¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

No aplica

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de atención en
una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad? (Para los alumnos que han
llevado el curso de gerencia y administración de servicios de salud)

No aplica
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o cuaternaria)
implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN

PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

● Diagnóstico precoz y ● Manejo temprano de

● evitar el consumo de
tratamiento oportuno las complicaciones
alcohol.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa conceptual sobre
aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-promocionales (prevención primaria,
secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada
en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

No aplica

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del paciente? Considere los
requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No aplica

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

Resultado

¿Cuál fue el resultado de este caso?

● Hemorragia digestiva alta secundaria a varices esofágicas

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver):

1. Sabiston. Tratado de cirugía - 20th Edition [Internet]. [citado 02 de junio de 2022].
Disponible en: https://www.elsevier.com/books/sabiston-tratado-de-cirugia/townsend/978-
84-9113-132-8
2. https://www.aegastro.es/documents/pdf/60_Cirrosis_hepatica.pdf Cirrosis hepática Vanesa
Bernal*, Jaume Bosch** * Unidad de Gastroenterología y Hepatología. Hospital de San
Jorge, Huesca **Unidad de Hepatología. Instituto de Enfermedades Digestivas y Metabólicas
IDIBAPS. CIBERehd Hospital Clinic. Barcelona. Universidad de Barcelona.
3. https://www.aecirujanos.es/files/documentacion/documentos/hepaticaaec.pdf GUÍAS
CLÍNICAS DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE CIRUJANOS SECCIÓN DE CIRUGÍA
HEPATOBILIOPANCREÁTICA Ricardo Robles Campos Pascual Parrilla Paricio 19 CIRUGÍA
HEPÁTICA
4. Hermes Velásquez Chamochumbi, Hemorragia digestiva por várices esófago – gástricas. Acta
méd. peruana v.23 n.3 Lima sep./dic. 2006. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1728-59172006000300006#:~:text=El%20sangrado
%20gastrointestinal%20superior%20masivo,casi%20segura%20en%20cirrosis%20hep
%C3%A1tica.