CURSO DE POSGRADO EN

CLÍNICA MÉDICA
EJERCICIO DE RAZONAMIENTO CLÍNICO
09/03/19 Dr. Miguel H Ramos
Prof. Titular Medicina I
Facultad de Medicina
UNNE
CASO CLÍNICO

 Hombre de 40 años, consulta por dolor intenso de

espalda.
 El dolor era dorso-lumbar, bilateral, intenso y
persistente que aumentaba con los movimientos.
 Refiere además, orina color coca-cola y que el
dolor no aumentaba con la micción.
 El paciente abusaba del alcohol y la noche
anterior tomó grandes cantidades.

Manual de razonamiento clínico

Sugiera probables DIAGNÓSTICOS Jerome P. Kassirer. Pág. 244
Caso clínico

 Antecedentes patológicos: Refiere haber

presentado años atrás:
 Herida por arma blanca en el abdomen
 Hepatitis B
 Absceso en el brazo
 Gonococia
 ¿Sugiere algún nuevo Diagnósticos?
Caso clínico: Examen físico y
estudios complementarios
 Examen físico: paciente ansioso.
 Frecuencia cardíaca: 100 Lpm
 Moderado dolor a la presión para-vertebral y en
el ángulo costo-vertebral. Con ausencia de
signos de afectación ósea o articular
 Resto del examen normal
 Rx de tórax y abdomen: normal
 ECG: normal
 Laboratorio:
LABORATORIO Al ingreso

Leucocitos 10.900 (N:84%) (L:10%)

(M:6%)
Hemoglobina 15.4 g/dl
Hematocrito 45%
Sodio 133 mEq/l
Potasio 4.8
Densidad urinaria 1.012
Proteínas 2+
Sangre 3+/4
Hematíes 5-10 /campo
Cilindros granulosos Numerosos (de color
Leucocitos pardo-rojizo)
2-5/campo
Urea 47 mg/dl
Creatinina 3.7 mg/dl
Uricemia 14 mg/dl
Calcio y Fósforo 8.4 ml/dl
Fósforo 7.5 ml/dl
¿Sugiere algún nuevo Diagnóstico?
¿Pediría otros datos de laboratorio?
 Al ingreso A las A las 2
48hs semanas
Sin Sin diálisis
oliguria
Leucocitos 10.900 (N:84%)
(L:10%) (M:6%)
Hemoglobina 15.4 g/dl
Hematocrito 45%
Sodio 133 mEq/l -
Potasio 4.8 5.4 mEq/l
Densidad urinaria 1.012 A las 24hs
Proteínas 2+ Sin oliguria
Sangre 3+/4
Hematíes 5-10 /campo
Cilindros granulosos Numerosos
Leucocitos 2-5/campo

Urea 47 mg/dl 83 mg/dl 23 mg/dl

Creatinina 3.7 mg/dl 4.8mg/dl 9.2 mg/dl 1.6 mg/dl

Uricemia 14 mg/dl
Calcio - Fósforo 8.4 – 7.5 ml/dl
LDH y CPK 1.900 y 42.000 UI/L
GOT y GPT 1.160 y 369 UI/L
Cualidades para
ser un buen
detective:

1° Capacidad de
observación
2° Capacidad
deductiva
3° Conocimiento

Sir Arthur Conan Doyle

“Sherlock Holmes”

1. Kassirer, Jeromer, Wong, John y Kopelman, Richard. Manual de Razonamiento Clínico.Barcelona : Wolters Kluwer Health España, S.A.
,Lippincott Williams & Wilkins, 2011.
Diagnóstico: Insuficiencia renal
aguda por Rabdomiolisis
Razonamiento clínico

 Reconocimiento de Patrones clínicos:

1. Discrepancia: la prueba de sangre oculta
positiva en la tira reactiva (3+) y pocos hematíes
por campo microscópico (5 a 10) en la orina. “El
error es pensar que la orina contiene sangre”.
¿Qué provoca el color de la orina y la
positividad de la tira reactiva? Los candidatos
son la hemoglobina o la mioglobina.. Al
encontrarse tan pocos GR, por descarte nos
queda pensar en la mioglobina como causa
(mioglobinuria).
Razonamiento clínico

 Reconocimiento de Patrones clínicos:

. Dolor de espalda + IRA + Hematuria
Razonamiento Clínico

 Reconocimiento de patrones clínicos:

 3. La combinación de una cifra alta de Fósforo,
una cifra ligeramente baja de Calcio, un ascenso
rápido del potasio sin oliguria y un valor alto de
ácido úrico es compatible con el vertido a la
sangre de potasio, metabolismos purínicos y
fósforo procedente de algún compartimento.
 4. Aumento rápido de la creatinina lo que sugiere
una rápida llegada de agregados de creatinina
intramuscular a la sangre.
GRACIAS