UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 28/05/21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

ROJAS AMAYA RICKY YOSTING

Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 78 Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

ANAMNESIS
FILIACIÓN
 Sexo: Femenino
 Edad: 88 años

ANTECEDENTES
 HTA (+) hace 30 años
 DM2 (+) hace 6 años

MEDICACIÓN ACTUAL
 Tratamiento irregular con losartan 50mg vía oral cada 12horas y
hidroclorotiazida 12.5 mg vía oral cada 24 horas.
MOTIVO DE CONSULTA
 Cefalea, disnea a medianos esfuerzos y edema.

ENFERMEDAD ACTUAL
 T.E: 6 meses Forma de comienzo: Insidioso Curso: Progresivo
 Refiere cefalea difusa, tipo pulsátil, a predominio matutino, 3v/semana,
acompañado de zumbido de oídos, palpitaciones taquicárdicas. Así mismo
refiere cansancio, agitación c/esfuerzo físico moderado y edema de MMIIs que
incrementa en el transcurso del día. Niega mareos, sincope, ortopnea ni DPN.
Orina: esporádicamente evidencia formación de espuma.
Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la
admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas

 ECG Hipertrofia ventricular izquierda

 RADIOGRAFIA DE TORAX

 ECOCARDIOGRAMA
  MAPA

ESTUDIO DE LABORATORIO
  Glucosa: 132 mg/dL
 Urea: 60 mg/dL
 Creatinina: 1.2 mg/dL
 Ac. Úrico: 7 mg/dL
 Leucocitos: 5.6 x 10ˆ9/L
 Hb-Hto: 10.7 (g/dl - %)
 Plaquetas: 180 x 10ˆ9/L
 Colesterol total: 260
 Col HDL: 28
 Col LDL: 180
 Triglicéridos: 250
 Hb glicosilada: 8.5 %
 TGO: 42 U/L
 TGP: 70 U/L
 TSH: 8.9 ulU/Ml
 T4l: 1.2 mg/dL
 Microalbuminuria: 260 mg/24h

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
Signos Vitales
- PA brazo izquierdo: 140/70
- PA brazo derecho: 140/80
Hacer un 54
- FC: diagnóstico,
lpm toma de decisiones y razonamiento
Uso -delSO2:
modelo
96%de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
Somatometría
- Peso: 84Kg
- Talla: 1.63
- P. Abd: 106 cm

AREG, AMEN, AREH.

Tórax: Simétrico, no dolor a la digitopresión en unión condrocostal.
Ap. Resp: BPMV en ACP. No rales.
Ap. CV: RCRR, soplos (-), S2 (+), S3 (-). IY (-).
TCSC: Edema de MMIIs: +/+++.
Neurológico: Despierto, LOTEP. ECG: 15.

DATOS BASICOS PROBLEMAS DE HIPOTESIS DIAGNOSTICA

 SALUD
1. Mujer 78 años P1: Síndrome H1: INSUFICIENCIA CARDIACA
Hipertensivo DIASTÓLICA CON FRACCION DE
(3,6,37,38) EYECCIÓN CONSERVADA POR LA
HIPERTROFÍA CARDIACA
2. Edema de MII  P2: Obesidad grado 1
(9,10,17)
3. HTA (12 años) P3: Tabaquismo (7)
4. Orina espumosa P4: Dislipidemia
(9,10,17,21)
5. DM (15 años) P5: Enfermedad
Renal Crónica II
(4,12,31)
6. PA: 140/80  P6: Diabetes mellitus
no controlada
7. Tabaquismo
8. FC: 54 lpm 
9. IMC:31.61
10. Dislipidemia
11. P. Abd: 106 cm 
12. ERC II
13. Urea: 60 
14. Padre: HTA
15. Hto: 10.7% 
16. Madre: HTA y DM
17. Col total: 260 
18. Hermano: HTA
19. HDL: 28 
20. Antecedente: Crisis hipertensiva
21. LDL: 180
22. Enalapril 10 mg 1 tab vo c/12h
23. Losartán 50 mg 1 tab vo c/12h.
24. Metformina 850 mg 1 tab
25. Clopidogrel 75 mg 1 tab vo c/24h.
26. Atorvastatina 10 mg 1 tab vo
c/24h.
26. Naproxeno 500 mg
27. TGL: 250 
28. Palpitaciones
29. TSH: 8.9
30. Cansancio
31. Microalbuminuria
32. Disnea esfuerzo
33. EKG: Bloqueo AV  HVI  
34. MAPA: HTA mal controlada
35. Ecocardiograma: Hipertrofia
excéntrica.
36. Palpitaciones taquicardicas
37. Cefalea
38. Tinitus

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

INSUFICIENCIA CARDIACA DIASTÓLICA CON FRACCION DE EYECCIÓN CONSERVADA POR LA
HIPERTROFÍA CARDIACA SECUNDARIA A LA HIPERTENSIÓN CARDIACA

En el EKG del paciente se puede evidenciar en las caras lateral alta y baja las ondas T
son negativas, cuando hay cambios de hipertensión el complejo QRS, se puede observar
en V1 que la onda Q ya no se ve, onda R se ve, la onda S se va perdiendo y da como
forma a un ángulo de 90, y en aVL pasa lo mismo, estos son los cambios que se da
antes de llegar a una hipertrofia ventricular izquierda y como se puede evidenciar el
paciente cumple con los dos criterios de HVI que es onda T negativa con rectificación
del segmentos ST y también sokolow positivo. En el ecocardiograma evidencia que ya
hay un daño en el órgano blanco, debido que hay un patrón de hipertrofia excéntrica del
VI (dilatada) y una hipertrofia modera del SVI(engrosada). Por lo tanto, esto nos dice que
el paciente no tiene solo una hipertensión si no que tiene una enfermedad cardiaca
hipertensiva. Dentro de los problemas de salud del paciente tiene un síndrome
hipertensivo ya Presión arterial tomada en consulta: 140/80 mm Hg (brazo derecho) y
140/70 mm Hg (brazo izquierdo), antecedente de HTA y se le agrega edema en MMII,
que incrementa en el transcurso del día, Obesidad grado 1(IMC 31.6), tabaquismo,
Dispilidemia y síndrome metabólico. Por lo tanto, estamos ante una enfermedad cardiaca
hipertensiva ya que electrocardiograma se puede evidenciar un HVI y en el
ecocardiograma se evidencia un patrón de hipertrofia excéntrica del VI y una hipertrofia
modera del SVI.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA II
El paciente presenta causas frecuentes de enfermedad renal crónica, la HTA es la
primera causa frecuente, y la DM es la segunda causa frecuente, más aún cuando
ambas enfermedades crónicas no están siendo bien controladas. La hipertensión daña
los vasos sanguíneos más pequeños de los riñones impidiendo que el filtrado del riñón
funcione correctamente. Si la diabetes no se controla de forma adecuada, el azúcar se
acumula en la sangre, reduciendo la capacidad de filtrado de los riñones

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
PRUEBAS DE LABORATORIO
1. Pro BNP
2. Glucosa en ayunas
3. Perfil hepático
4. Perfil lipídico
5. Perfil renal

PRUEBAS DE IMAGENES
6. MAPA
7. EKG
8. Ecocardiograma
9. Ecografía Hepática
10. Telerradiografía de corazón y grandes vasos

TRATAMIENTO:
- Se le debe recomendar solo cambio del estilo de vida, ya que la fracción de
eyección esta conservada
- Dentro del Tratamiento se debe evitar el uso combinado de un IECA y ARA-ll
ya que esto podría ocasionar más daño renal como se evidencia en el
paciente. El tratamiento adecuado sería el uso de los IECA o ARA-ll.

Cambio de estilo de vida

 Alimentación saludable (Incluir aceites de oliva, vegetales, frutos secos,

legumbres, frutas y verduras, proteínas. Disminuir el consumo de
azúcares refinados, alimentos ricos en grasa y procesados.
 Beber agua aproximadamente 3,7 litros
 Realizar ejercicio aeróbico (correr, nadar, o montar en bici) de
intensidad moderada que duren 45 min 3 veces a la semana.
 Abstención del hábito tabáquico y el consumo moderado de bebidas
alcohólicas, azúcares simples y sal.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

 JAMESON, FAUCI, KASPER, et.al., HARRISON PRINCIPIOS DE
MEDICINA INTERNA 20 ava edición, México, editorial Mac Graw Hill
2018
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS: