UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 22/10/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

-Rodríguez Loloy, Angie

- Rojas Amaya, Ricky
- Rojas Avila, Xiomara

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 86 Masculino Femenino X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente mujer de 86 años, de raza mestiza, viuda, católica, nacida y residente en

Trujillo
Antecedentes Patológicos: Diabetes mellitus tipo 2 hace 8 años tratada con insulina.
HTA: Diagnosticada hace 38 años tto. Irbesartán 150 mg PO - QD. + Cardioaspirina(AAS)

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
ANAMNESIS
Fecha y Hora: No refiere Anamnesis Mixta. Confiabilidad: No refiere
1. Filiación
Nombres y Apellidos: No refiere
Edad: 86 años.
Sexo: Femenino.
Raza: Mestiza
Estado Civil: Viuda
Religión: Católica
Grado de Instrucción: No refiere
Ocupación: No refiere
Fecha – lugar de nacimiento: Trujillo
Procedencia: Trujillo
Domicilio: No refiere
Persona Responsable – relación: Hija
Fecha de Ingreso: No refiere

2. Perfil del paciente: No refiere

Datos biográficos: No refiere
Modo de vida actual: Alimentario. 3 v /día. Micciones, 4 v/día. Deposiciones. 2 v/día.
Tabaco y Alcohol (-). Alergias (+) Penicilina.

3. Motivo de consulta: Disnea a moderados esfuerzos

4. Enfermedad actual
T.E: 1 semana. Forma de Comienzo: Brusco. Curso: Progresivo

Hija de la Paciente refiere que su madre presenta desde hace una semana disnea a moderados esfuerzos, que
se incrementa con los días.
Funciones biológicas: No refiere

5. Antecedentes y diagnósticos previos

Diabetes mellitus tipo 2 hace 8 añ os tratada con insulina.
HTA. diagnosticada hace 38 añ os tto. Ibersartá n 150 mg PO – QD + cardioaspirina

Herramientas de screening y evaluación realizadas a la paciente antes de la

admisión.

Ninguno.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

Hemoglobina: 10 mg/ dl Creatinina: 2,5 mg/dl Urea: 75 mg/dl

 EXAMEN FÍSICO

PA: 190/100
FC: 85 lpm
SIGNOS VITALES
FR: 26 rpm (Taquipnea)
Sat pO2: 91 %(FiO2 0,21)(Disminuida:92-95)
PESO 57 Kg
Edemas ++/+++ en miembros inferiores
TCSC
Piel pálida ++/+++, semi hidratada
CABEZA Normocéfala, cabello de implantación normal
CUELLO No adenomegalias, móvil
TÓRAX Simétrico expandible
CORAZÓN Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, hipofonéticos
PULMONES Buen pasaje de murmullo vesicular

Datos básicos, problemas de salud e hipótesis diagnostica:

DATOS BASICOS PROBLEMAS DE SALUD HIPOTESIS DIAGNOSTICA

 Mujer de 86 años
 Disnea a moderados esfuerzos
 Diabetes mellitus tipo 2
 Hipertension arterial
 Alergia a la penicilina Crisis
 PA: 190/100 Hipertensiva(Urgencia
 FC: 85 lpm Hipertensiva
 FR: 26 rpm
 SatpO2: 91 %
 FiO2 0,21 Enfermedad Renal Crónica
 Peso: 57 Kg
Síndrome edematoso
 Edema en miembros inferiores
++/+++
 Piel pálida ++/+++ semi Insuficiencia cardiaca
hidratada
 Ruidos cardíacos rítmicos
regulares, hipofonéticos Diabetes Mellitus 2
 Buen pasaje de murmullo
vesicular
 Hb 10 mg/ dl
 Cr 2,5 mg/dl
 Urea: 75 mg/dl
 ● Crisis Hipertensiva(Urgencia Hipertensiva)
- PA: 190/100
● Enfermedad Renal Crónica
-TFG: 16.8 ml/min/1.73 m2
-Anemia
-Edema Miembros Inferiores
● Insuficiencia cardiaca
● Insuficiencia respiratoria
-Sat 91% a FIO2 0.21
● Diabetes Mellitus 2

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Crisis Hipertensiva desencadenada por Insuficiencia Cardíaca descompensada.
debido a que la paciente probable por cumplir dos criterios menores de Framingham:
edema en miembros inferiores y disnea a moderados esfuerzos. Además que la
paciente tiene diagnóstico de hipertensión arterial hace varios años que pudo haber
evolucionado a una insuficiencia cardiaca congestiva desencadenando así una Urgencia
hipertensiva debido a los valores tan altos de PA: 190/100 más la evidencia de un daño
de órgano diana siendo en esta ocasión evidente la disnea por afectación cardíaca.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se deben omitir?
Enfermedad Renal Crónica debido a que al analizar los niveles de la Tasa de Filtración
Glomerular: 16.8 mL/min/m2(MDR/CKD EPI) la relación urea/creatinina es menor a la
relación 40:1, además asociado a sus antecedentes de Diabetes Mellitus 2 e
Hipertensión arterial los cuales son de las principales causas que originan enfermedad
renal crónica.
Sd. Anémico: por el nivel de hemoglobina asociado a taquipnea, disnea.
Acidosis metabólica: alteración electrolítica que se hace más común conforme
disminuye la TFG<30 ml/min y que podría ser la causa de la taquipnea y la disnea.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

-IMA Pasado
-Dislipidemia
-Hipoglicemia
-Infección
-Hiperpotasemia

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?

Si. La dislipidemia, la hipoglucemia y el IMA al no tener los exámenes auxiliares

pertinentes para su diagnóstico.
Así también podría existir una infección debido a la predisposición de los pacientes con
ERC sumado a que los pacientes ancianos no hacen fiebre en caso de existir una.
Además la osteodistrofia Renal debido a los cambios como la hipocalcemia, la
hiperfosfatemia, el hiperparatiroidismo (>300 pg/ml) característicos de ERC en estadio
4.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

● ECG de 12 derivaciones
● Radiografía de Tórax
● Ecocardiografía (fracción de eyección y evaluar si hay compromiso de corazón)
● Ecografía renal
● AGA y Electrolitos
● Hemograma completo
● Clearence de creatinina
● HbA1c
● Glicemia

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

● OXIGENOTERAPIA: Sat O2 <95%

● URGENCIA HIPERTENSIVA
-Nitroglicerina: 5-200 g/min en infusión i.v.,
aumento de 5 g/min cada 5 min
-Furosemida: Infusión i.v 2.5 mg/min (Dosis
para paciente con ERC grave)
● DM2: Reajuste de dosis de Insulina(La dosis
de insulina se debe reducir un 25% cuando
el FG se encuentra entre 10 y 50 mL/min)
● ANEMIA: Eritropoyetina humana
recombinante + hierro + Suplemento de
ácido fólico
● Suspender tratamiento con ARA 2 y
sustituirlo por un Bloqueador canales de Ca:
Amlodipino 5mg c/24h
● Continuar con AAS profiláctico a bajas dosis (100mg)
● Dieta adecuada: Baja en Potasio,sodio y fósforo o administrar quelantes del
fósforo: Bicarbonato de calcio 3-25 g/día en 1-4 dosis.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Tomando en cuenta sus comorbilidades (DM, HTA), antecedentes y alergias que

presenta el paciente (penicilina), además de los medicamentos que ya consume para
evitar una reacción adversa o interacciones inadecuadas.

Razonamiento terapéutico
 ● OXIGENOTERAPIA: Para aumentar la saturación de oxígeno y garantizar la
correcta oxigenación tisular
● CRISIS HIPERTENSIVA: reducir el nivel de PA que presenta el paciente al ingreso.
Al ser una Urgencia hipertensiva el objetivo es disminuir la PAM en un mínimo
de 20% en 24h. La guía ESC 2018 para el tratamiento de la hipertensión nos
indica una PA objetivo de PAS: 130-139 mmHg por ser paciente con ERC
diabética.
● DM2: el reajuste de dosis es en base al funcionamiento ineficaz del riñón y
para lograr controlar los niveles de glucemia de la paciente
● ANEMIA: en base a la absorción y mejor eficacia.
● AAS: profilaxis de eventos isquémicos
● Dieta o quelantes: para evitar eventos futuros desencadenados por
descompensación de la enfermedad renal crónica.

Ciencias clínicas:

● Crisis Hipertensiva(Urgencia Hipertensiva)

- PA: 190/100
● Enfermedad Renal Crónica
-TFG: 16.8 ml/min/1.73 m2
-Anemia
-Edema Miembros Inferiores
● Insuficiencia cardiaca
● Insuficiencia respiratoria
-Sat 91% a FIO2 0.21
● Diabetes Mellitus 2

Ciencias Básicas:
Referencias Bibliográficas:

1. Rozman C. Farreras R. “Medicina Interna”. volumen IV. 18va edición. Madrid:

ELSEVIER; 2016
2. Harrison: Principios de Medicina Interna, 20ª Edición. McGraw-Hill
Interamericana de España 2019.
3. Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la European
Society of Hypertension (ESH) sobre el diagnóstico y tratamiento de la
hipertensión arterial. Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y tratamiento de
la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol. 2019;72(2): 160.e1-e78.
4. L. Goldman, A. Schafer. “Tratado de Medicina Interna”. 25va edición.
Barcelona: ELSEVIER; 2016
5. P. Bhat, A. Dretler, M. Gdowski, R. Ramgopal, D. Williams. “Manual de
Washington de terapéutica médica”. 35va edición. Barcelona: Wolters Kluwer;
2016