I) ACTIVIDADES INICIALES DEL

EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA):

DESARROLLO Y DISCUSIÓN DEL CASO
VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE
CLASE

Fecha: 13/07/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

CASO CLÍNICO
Información del paciente
Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 30 años Masculino Femenino

X

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.
Paciente masculino, de 30 años de edad, sin antecedentes de comorbilidades previas.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
ANAMNESIS
Fecha y Hora: No refiere Anamnesis Directa. Confiabilidad: Confiable
1. Filiación
Nombres y Apellidos: No refiere
Edad: 30 años.
Sexo: Masculino
Raza: No refiere
Estado Civil: No refiere
Religión: No refiere
Grado de Instrucción: No refiere
Ocupación: No refiere
Fecha – lugar de nacimiento: No refiere
Procedencia: No refiere
Domicilio: No refiere
Persona Responsable – relación: No refiere
Fecha de Ingreso: No refiere

2. Perfil del paciente: No refiere

Datos biográficos: No refiere
Modo de vida actual: No refiere

3. Motivo de consulta: Pérdida de peso, diarrea con moco y sangre

4. Enfermedad actual
T.E: 4 meses. Forma de Comienzo: Brusco. Curso: Progresivo
Presenta hace cuatro meses deposiciones líquidas, 6- 7 v /d, con moco y sangre,
asociándose dolor abdominal leve, en hipogastrio, tenesmo, pujo y fiebre (T: 38 °C),
anorexia y pérdida de peso, aprox. 3 kilos, por lo cual acude a servicio gastroenterología

Funciones biológicas: Deposiciones líquidas, 6- 7 v /d, con moco y sangre; pérdida de

peso, aprox. 3 kilos.

5. Antecedentes y diagnósticos previos

Patológicos: Paciente refiere que tiene todas las vacunas aplicadas en su niñez.
No transfusiones sanguíneas No alergia a medicamentos.
Esporádicamente consume Paracetamol para dolor de cabeza.

Familiares: Madre operada de vesícula

EXAMEN FÍSICO
Examen General
 PA: 110/70mmHg.
 FC: 94’.
 FR. 16’
 T: 38,2 °C
SOMATOMETRIA
 PESO: 60 kg (IMC: 23.15)
 Talla: 1.61 cm
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo hallazgos
positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del examen del
estado mental (si se realizó).

EXAMEN REGIONAL
Piel: no presenta lesión
Mucosas: palpebrales pálidas (+/+++)
Examen regional: cabeza, cuello, tronco, abdomen y extremidades sin alteraciones.
Aparato Respiratorio: Expansibilidad torácica normal. Murmullo vesicular presente, no
estertores.
Aparato cardiovascular: Ruidos cardíacos de buen tono, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, dolor leve la palpación superficial en hemiabdomen inferior.
TCS: no edemas
Nervioso: ECG: 15ptos no signos de focalización neurológica
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión del paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Valores Normales Valores obtenidos Resultado
Hb >12 g/dL 10 gr/dl DISMINUIDO
Hm (leucocitos) 4 a 10.0 × 109/L 6,160 x 10 9 /L Normal
VSG 0 a 29 mm/h 67mm/h AUMENTADO
Glicemia 70 – 100 mg/dl 87 mg /dl NORMAL
Creatinina 0.6 – 1.1 mg/dl 0,7mg/dl NORMAL

EXAMEN DE HECES
HEMATÍES 30 – 40 x campo Elevado

LEUCOCITOS menos de 5 x campo 20 – 30 x campo Elevado

ESTUDIO DE IMÁGENES

Colonoscopia: mucosa de recto y sigmoides con eritema, edematizada, con pérdida del patrón
vascular, friable y con sangrado al pasaje del colonoscopio, y con granularidad de la mucosa.
Resto de mucosa sin alteraciones

AP: inflamación de mucosa recto y sigmoides, con distorsión de criptas, depleción de células
caliciformes: Colitis ulcerativa

Colonoscopia: mucosa sigmoides y recto

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de
problemas en esta etapa?

DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPOTESIS

SUBJETIVOS SALUD DIAGNOSTICA
1. Varón de 30 años P1: DIARREA CRÓNICA H1: COLITIS ULCERATIVA
2. Deposiciones liquidas 6-7 SANGUINOLENTA S3 (CLASIFICACION DE
v/d con moco y sangre (2,17,18,19) MONTREAL)
3. Dolor abdominal leve en
P2: SINDROME RECTAL (4,5) H2: ENFERMEDAD DE
hipogastrio
4. Tenesmo P3: SINDROME FEBRIL (6,7) CROHN
5. Pujo P4: SINDROME
6. Fiebre (Tº 38º C) CONSUNTIVO (7,8)
7. Anorexia P5: ANEMIA LEVE (16)
8. Pérdida de peso (aprox 3 P6: HIPEREMIA Y
kg) GRANULACION EN RESCO
9. PA: 110/70mmHg.
Y SIGMOIDES (20,21)
10. FC: 94’
11. FR. 16’
12. Peso: 60KG
13. Talla: 161cm
14. Mucosas palpebrales
pálidas
15. Dolor leve la palpación
superficial en
hemiabdomen inferior.
16. Hb: 10 g/dL
17. VSG: 67 mm/h
Ex. heces:
18. hematíes 30-40 x
campo,
19. leucocitos: 20-30 x
campo.
20. Colonoscopia: mucosa de
recto y sigmoides con
eritema, edematizada, con
pérdida del patrón
vascular, friable y con
sangrado al pasaje del
colonoscopio, y con
granularidad de la mucosa
21. AP: inflamación de
mucosa recto y sigmoides,
con distorsión de criptas,
depleción de células
 caliciformes

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
COLITIS ULCERATIVA S3 (CLASIFICACION DE MONTREAL) Sustentación:
La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica y recidivante del colon, y los
pacientes afectados pueden presentar inflamación desde el ciego hasta el recto. Las
principales manifestaciones clínicas son la diarrea con sangre, la urgencia defecatoria y el
dolor abdominal. En general, la intensidad de los síntomas y signos se correlaciona con la
gravedad de la enfermedad.
En el caso la paciente presenta cuatro meses deposiciones líquidas, 6- 7 v /d, con moco y
sangre, asociándose dolor abdominal leve, en hipogastrio, tenesmo, pujo y fiebre (T: 38 °C),
anorexia y pérdida de peso, aprox. 3 kilos.
En los casos más graves se detecta fiebre, taquicardia e incluso hipotensión. Los datos de
laboratorio son un reflejo de la intensidad de la inflamación y de la pérdida sanguínea. Puede
detectarse anemia ferropénica por pérdidas crónicas. En los casos moderados y graves suele
haber leucocitosis con neutrofilia y una elevación de la proteína C reactiva y de la VSG. (Hb:
10g/L, VSG: 67mm/h).
Los pacientes con colitis ulcerosa tienen un mayor riesgo de displasia y adenocarcinoma de
colon, requieren vigilancia endoscópica regular de por vida.
 Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

ENFERMEDAD DE CROHN
Se caracteriza por una inflamación transmural y segmentaria que puede afectar a
cualquier porción del tracto gastrointestinal. La mayoría de pacientes pueden ser
clasificados en tres grupos anatómicos según los hallazgos radiológicos y endoscópicos:
afección limitada al intestino delgado (30%-40%), afección de intestino delgado y colon
(40%- 55%) y afección cólica (15%-25%)

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?
● No realizar una anamnesis completa del paciente, no valorar el factor genético ni
haber tomado una biopsia.
● No tomar temperatura corporal en el examen físico
● No registrar en la HC los datos del hemograma
● No haber preguntado:
 El estilo de vida de la paciente
 Sus hábitos alimenticios
● No describir adecuadamente el dolor en el examen físico.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuáles?
TUBERCULOSIS INTESTINAL: esta entidad se considera la “gran simuladora”, la
Enfermedad de Crohn y la tuberculosis intestinal pueden tener manifestaciones similares. En
la tuberculosis intestinal el dolor abdominal se encuentra predominantemente en fosa iliaca
derecha y es el síntoma más frecuente en el 85% de los casos. Otros síntomas que pueden
estar presentes y que se encuentran en la paciente son: pérdida de peso y diarrea.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica de

acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

 Hemograma completo
 Exámenes de heces
 Albúmina sérica
 Proteína C reactiva
 p-ANCA (la positividad se asocia a Colitis Ulcerativa)
 Radiografía simple de abdomen (aporta datos indica datos indicativos sobre la extensión
de la enfermedad, ya que los segmentos de colon con enfermedad activa en genera lno
contiene restos fecales)
 Colonoscopia completa e incluir ileoscopía (ya que el conocimiento de la locaización y
extensión de las lesiones es impreseindible para guiar las opciones terapéuticas
 Biopsia
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir cualquier
aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas proporcionadas por los
pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo de seguro. Describa el
manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

 Los pacientes con enfermedad grave deben ser hospitalizados

 El tratamiento inicial consiste en la administración de prednisona en dosis de 1 mg/kg
por vía i.v
 Si no se obtiene una respuesta en un período de 3-5 días, debe iniciarse tratamiento de
tercera línea con ciclosporina i.v. (2-4 mg/kg al día)
 Alternativamente se puede considerar también la colectomía.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Se evaluó al paciente según la clasificación de Moltreal para ver la severidad del

paciente y con ayuda del libro farreras y la Guia de Directrices de consenso de la
Sociedad Británica de Gastroenterología sobre el tratamiento de la enfermedad
inflamatoria intestinal en adultos hemos dado tto al paciente

¿Qué estrategias de detección y prevención implementó para este paciente, si hay

alguna? ¿Por qué?
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Farreras & Rozman. Medicina interna. Tomo 4. 19ª ed. Barcelona: Elsevier
2. Hospitalregionaldemalaga.es. [citado el 17 de junio de 2021]. Disponible en:
http://www.hospitalregionaldemalaga.es/LinkClick.aspx?fileticket=mAYvAQOCH1I
%3D&tabid=1116
3. Hugo Monrroy B., Patricio Ibáñez L. Clasificación de la gravedad de la enfermedad
inflamatoria intestinal. Gastroenterol. latinoam 2013; Vol 24, Nº 2: 85-90. [Internet].
2013; Disponible en: https://gastrolat.org/DOI/PDF/10.0716/gastrolat2013n200006.pdf
4. Merino-Gallego, E., Gallardo-Sánchez, F., & Gallego-Rojo, F. J. (2018). Tuberculosis
intestinal: importancia y dificultad del diagnóstico diferencial con enfermedad de
Crohn. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 110(10), 650-657